(1)心源性哮喘
心源性哮喘常見于左心衰竭,發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。多見于老年人。原因有:高血壓、冠狀動脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等,發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見。癥狀為胸悶,呼吸急促而困難,有咳嗽及哮鳴音,嚴重者有紫紺,面色灰暗 ,冷汗 ,精神緊張而恐懼,與哮喘急性發(fā)作相似。
心源性哮喘除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,并有典型的肺底濕口羅音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經常擴大。
肺部有肺水腫征象,血管陰影模糊。由于肺水腫,葉間隔變闊,葉間隔線可下移至基底肺葉,對鑒別有幫助。在急診中,心源性哮喘與哮喘急性發(fā)作一時鑒別有困難,可先用氨茶堿靜脈注射而不用腎上腺素或嗎啡,兩者的主要鑒別見下表:
(2)喘息型支氣管炎
喘息型支氣管炎也有喘息和哮鳴音,與支氣管哮喘甚難鑒別,在發(fā)病機制上也可能與感染性哮喘相同。鑒別要點在于仔細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。支氣管哮喘的首發(fā)癥狀為哮喘,可伴有輕微咳嗽,即使屬于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或陣發(fā)性的特點,對平喘藥物的反應較敏感,在哮喘即將終止之前往往可有陣咳,并咳出粘稠痰;雖然有的在發(fā)作之前即有咳嗽,但在發(fā)作之際咳嗽減輕或消失,痰液極難咯出。
喘息性支氣管炎則有所不同,首發(fā)癥狀為咳嗽、咯痰,且咳嗽頻繁痰量多,可持續(xù)多年,尤以冬季為重, 且較哮喘更為突出,往往遷延不愈,而其喘息為繼發(fā)癥狀,持續(xù)較久,一般平喘藥療效較差,與哮喘的喘息發(fā)作具有陣發(fā)性或可逆性的特點不同。有關氣道阻力、氣道反應性等肺功能檢查指標,喘息型支氣管炎在治療前后比較,其改善程度不如支氣管哮喘明顯。
血與痰中嗜酸粒細胞不增加,如果病人有吸煙嗜好,則喘息型支氣管炎的可能性較大;支氣管哮喘患者即使有吸煙嗜好,在哮喘發(fā)作期間多能主動停止抽煙,可供鑒別參考。
(3)嗜酸細胞性肺炎
這是一組肺嗜酸細胞浸潤的疾病,包括單純性嗜酸細胞性肺炎、遷延性嗜酸細胞肺炎、哮喘性嗜酸細胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病,它們都可能有哮喘癥狀,特別是哮喘性嗜酸細胞性肺炎尤為明顯。該病可見于任何年齡,大多數與下呼吸道細菌感染有關?；颊邔η蔬^敏狀態(tài),故又名過敏性支氣管肺曲菌病。
本病患者血中IgE也常增高,血中嗜酸細胞增多,多數病人對曲菌過敏原皮試呈Ⅰ型或Ⅲ型過敏反應,血清內多有沉淀素抗體存在。但肺部反復出現異常陰影,有陣發(fā)性咳嗽,可咯出棕黃色小痰栓或支氣管管型。痰栓中有曲菌和嗜酸細胞。臨床上慢性哮喘病人,若病情頑固,并反復發(fā)生肺炎,即使痰中未分離出細菌,也有本病的可能,必須警惕。支氣管碘油造影常可發(fā)現中心支氣管擴張,痰栓中除有嗜酸細胞外,尚可發(fā)現曲菌。
支氣管哮喘與幾種常見的嗜酸細胞性肺炎的臨床表現可有皮疹、哮喘、發(fā)熱、休克、嗜酸粒細胞增多或其他各種各樣的表現,也可能為嗜酸粒細胞增多兼有哮喘,或為呂弗琉綜合征。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔蟲感染后可引起嗜酸粒細胞暴發(fā)性肺炎,常有乏力及哮喘等表現。因此嗜酸粒細胞增多、哮喘、肺部浸潤、咳嗽、乏力、脈管炎,甚至肝脾腫大等,都可由一種病因而引起一種或幾種巧合的過敏反應。而上述三類肺嗜酸粒細胞肺炎則是由各種不同病因所引起的過敏反應。
(4)氣管、主支氣管肺癌
由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管,使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞,出現咳嗽或喘息 ,甚至伴哮鳴音。但病人通常無哮喘發(fā)作史,咯痰可帶血,喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難,或哮鳴音為局限性,平喘藥物無效。只要考慮到本病,進一步做胸部X線檢查、CT、痰細胞學及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。
(5)肺栓塞
發(fā)病時可有呼吸困難和哮鳴音,若無咯血或胸部 X 線無陽性,發(fā)現時須與支氣管哮喘鑒別。本病胸痛劇烈,紫紺明顯,伴有血壓下降,心電圖異常 ,血乳酸脫氫酶增高和血清膽紅素增多。這些特點為支氣管哮喘起病時所罕見。
(6)慢性支氣管炎
慢性支氣管炎好發(fā)于老年人,但身體衰弱者或經常接觸某些刺激性物質如化學性氣體、吸煙、灰塵飛揚和病毒、細菌感染等因素都能引起慢性支氣管炎。在慢性支氣管炎的基礎上,可發(fā)展為哮喘性支氣管炎,而在支氣管哮喘的基礎上又可并發(fā)慢性支氣管炎。
單純的慢性支氣管炎很容易與哮喘相鑒別:前者經?？人?咳粘液痰,痰液因感染而膿性成分增加,感染時可有低熱,白細胞及中性粒細胞稍增高,聽診有散在性濕性口羅音。慢性支氣管炎兼有阻塞性肺氣腫是臨床上最多見的一類,大都為中年以上或老年患者。除有慢性支氣管炎的癥狀以外,視肺氣腫的嚴重程度而有不同程度的呼吸困難,尤其在寒冬季節(jié),動即喘促,甚至說話亦有氣短胸悶。
平靜呼吸時各呼吸輔助肌運動明顯,有呼吸困難,唇指常見紫紺。夏秋緩解期也不能多勞動。體格檢查,胸部前后徑增寬呈桶形,膈肌降低,呼吸運動受限。其主要的鑒別要點為:平時緩解期內亦稍有咳嗽,走動后易氣喘,家庭及個人過敏史不明顯,血及痰液中嗜酸粒細胞不增高,痰液中無或僅有少量枯什曼螺旋體及雷登晶體。
(7)腎性哮喘
慢性腎炎尿毒癥時,因酸性代謝產物排出障礙導致的中毒，刺激主動脈弓、頸動脈體化學感受器及呼吸中樞,出現深快呼吸,有時類似哮喘發(fā)作。但通常無呼氣延長及哮鳴音。懷疑為本病時,做尿常規(guī)、腎功能檢查有異常,血氣分析顯示代謝性酸中毒,則有助本病診斷。
(8)急性細支氣管炎
小兒急性細支氣管炎,由病毒、鏈球菌、流行性感冒桿菌引起者為多。好發(fā)于冬春之交, 多見于1歲以內的小兒。病程初起猶如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。傳到細支氣管時,則在數小時內癥狀突變,咳嗽、呼吸急促,尤以呼出時為甚,并迅速發(fā)展至哮鳴音及紫紺, 有膿毒性熱型,體溫可高至39℃～40℃之間。應用抗生素如氯霉素等藥后,病程可縮短。肺部攝片有肺氣腫表現及支氣管周圍浸潤陰影。
(9)結節(jié)病
結節(jié)病為一種全身性肉芽腫病,侵犯支氣管而引起咳嗽、哮鳴、胸痛、發(fā)熱、乏力等。多發(fā)于20～40歲之間,常伴有全身淋巴結腫大及肺浸潤,白細胞計數減少,血沉常增高,平喘藥物效不佳。淋巴結活檢或纖維支氣管鏡活檢可以鑒別。

支氣管哮喘應注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產生的心源性哮喘、由于大氣道腫瘤產生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細胞浸潤癥以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。

　　本病需與頸椎病進行鑒別：肌萎縮性側索硬化癥由于頸髓首先受累，可表現為頸部不適、上肢麻木、無力、肌萎縮等。肌束顫是最具實質性的癥狀，是ALS的一個特征性的癥狀，廣泛而持久的肌束顫是早期ALS與頸椎病鑒別診斷的首要臨床癥狀。頸椎病一般無肌束震顫及舌肌萎縮、纖顫，吞咽困難、構音不清等腦神經核受損表現。