1、臨床前期：一眼已有典型發(fā)作史的另一眼；雖從未發(fā)作過(guò)，但房角深度≤1/4CK，房角窄度Ⅲ度（Ⅲ），暗室及俯臥試驗(yàn)陽(yáng)性者，是為臨床前期。
2、發(fā)作期：在急性發(fā)作時(shí)，有典型表現(xiàn)者，其診斷并不困難，但如果表現(xiàn)不夠典型，檢查又不細(xì)致，常把青光眼的急性發(fā)作誤診為虹膜睫狀體炎，或因劇烈頭痛、惡性、嘔吐而忽視了眼部檢查，以致把青光眼誤診為內(nèi)科疾病。
表17-2-1? 急性閉角青光眼與急性虹膜睫狀體炎及急性結(jié)膜炎的鑒別診斷

　　急性發(fā)作期主要根據(jù)下列幾項(xiàng)作診斷：

　?。?）發(fā)作前有精神情緒方面的誘因，伴有突然性劇烈眼脹痛、反射性頭痛、惡性嘔吐等癥狀。

　?。?）視力急劇下降，以至光感。

　?。?）眼壓突然升高，眼球堅(jiān)硬如石，眼壓可達(dá)10.64kPa(80mmHg)以上。

　?。?）眼前部有明顯的充血，嚴(yán)重者合并結(jié)膜及眼瞼水腫。

　?。?）角膜呈蒸氣樣水腫，失去正常透明而光滑的表面，知覺(jué)減退遲鈍。

　?。?）瞳孔多呈垂直卵圓形擴(kuò)大，瞳孔區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)綠色反光。

　　3、間歇期：此期診斷很重要，眼壓雖屬正常，局部無(wú)充血，但青光眼沒(méi)有治愈，仍有再發(fā)可能，其診斷要點(diǎn)：

　?。?）詳細(xì)詢問(wèn)急性發(fā)作史，常有1～2次典型發(fā)作，經(jīng)治療或休息后，眼壓下降，癥狀緩解者。

　?。?）角膜后有粉塵狀色素KP及晶體前囊色素者。角膜輕度水腫。

　?。?）瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。

　　（4）急性發(fā)作后，前房角都會(huì)遺留一些虹膜周邊前粘連及色素殘留，青光眼三聯(lián)征的一部或全部出現(xiàn)。

　?。?）可反復(fù)測(cè)試眼壓，有時(shí)眼壓正常，C值也正常。

　　4、慢性進(jìn)展期

　?。?）由急性發(fā)作期轉(zhuǎn)變而來(lái)，眼壓呈中度持續(xù)性升高，自覺(jué)癥狀較輕。

　?。?）瞳孔較大，房角大部分呈永久性粘連。

　　（3）眼底有青光眼杯出現(xiàn)，神有缺損。

　?。?）青光眼三聯(lián)征出現(xiàn)。

　　5、絕對(duì)期

　?。?）急性發(fā)作后視力完全喪失，眼壓持續(xù)升高，瞳孔在6～7mm以上，呈垂直橢圓形，有時(shí)有輕度睫狀充血，眼組織發(fā)生一系列變性改變。

　?。?）青光眼三聯(lián)征明顯，視神經(jīng)已完全萎縮。

　?。?）角膜發(fā)生大泡性病變，虹膜新生血管形成。　　急性閉角青光眼的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，由于發(fā)病急促，病情嚴(yán)重，房角的封閉比較明顯，癥狀表現(xiàn)形式不一，病變過(guò)程長(zhǎng)短各異，在房角關(guān)閉時(shí)，眼前有明顯充血。其臨床表現(xiàn)分六期。

　　1、臨床前期：臨床前期系由于閉角青光眼大都是雙眼，而發(fā)作又有先后，故一眼已有發(fā)作或有發(fā)作史，另眼雖未發(fā)作，但已具備前房淺、房角窄的解剖條件，遲早會(huì)有發(fā)作的可能，如在一定誘因條件下或激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，眼壓會(huì)突然升高。為此，此眼樂(lè)之為臨床前期，需要嚴(yán)密觀察。在可能條件下，對(duì)臨床前期的眼施行預(yù)防性虹膜周邊切除術(shù)，可收到永久性療效。

　　2、前驅(qū)期：系有些病人在急性發(fā)作之前，多次出現(xiàn)小發(fā)作，表現(xiàn)為一時(shí)性虹視、視蒙或眼脹，但病人常不知是眼病，而認(rèn)為是傷風(fēng)感冒或勞累所致。若經(jīng)細(xì)致檢查就可發(fā)現(xiàn)眼壓有些升高，眼前節(jié)稍有充血。這些征象一般經(jīng)過(guò)睡眠或充分休息就會(huì)完全好轉(zhuǎn)而恢復(fù)常態(tài)。此類眼睛如能施行預(yù)防性虹膜周邊切除術(shù)，就可防止眼壓急性升高，防患于未然。

　　3、急性發(fā)作期

　?。?）癥狀：起病急，房角大部或全部關(guān)閉，眼壓突然升高，自覺(jué)癥狀有劇烈眼痛，甚至有惡心、嘔吐、體溫增高，有明顯的視力障礙；發(fā)作初期視燈光有虹膜，而后視力急劇下降，嚴(yán)重者僅有眼前指數(shù)，甚至僅有光感。視力下降的原因：一是由于角膜水腫，二是由于高眼壓的影響下引起視神經(jīng)普遍性缺血，如高眼壓能及時(shí)控制，視力可以改善而且能恢復(fù)有用的視力。如果眼壓持續(xù)升高而不解除，視乳頭呈現(xiàn)缺血性萎縮，即可導(dǎo)致失明。

　　惡心、嘔吐、心跳緩慢及出汗：這是由于眼一迷走神經(jīng)反射而引起，常誤診為胃腸道疾患影響本病的及時(shí)治療。

　　（2）體征

　?、傺矍安筐鲅浩湓蚴茄蹓撼掷m(xù)升高后發(fā)生靜脈繼發(fā)性瘀血，結(jié)膜和虹膜血管由于瘀血再擴(kuò)張。

　　②角膜水腫：房水在高眼壓影響下，經(jīng)過(guò)受損害的內(nèi)皮細(xì)胞侵入角膜實(shí)質(zhì)層，因而呈現(xiàn)霧狀混濁及內(nèi)皮皺褶。發(fā)作期的多數(shù)患者角膜后有粉塵色素KP。久之，房水侵入到角膜上皮下產(chǎn)生大泡樣角膜變性。

　?、矍胺繙\、房水閃輝：眼前部靜脈充血之后，一些蛋白質(zhì)溢出到房水內(nèi)，導(dǎo)致房水混濁，但不十分顯著，晚期病人房水內(nèi)有游離色素，房水呈閃輝狀態(tài)。易誤診為虹膜睫狀體炎。

　　④瞳孔散大，瞳孔阻滯：眼壓持續(xù)性增高，使瞳孔括約肌麻痹及部分萎縮，由于房角在上、下粘連較重，所以瞳孔多呈中度散大成垂直卵圓形。當(dāng)瞳孔擴(kuò)大到一定程度時(shí)，虹膜更靠近晶體前囊，房水則后房進(jìn)入前房受阻，出現(xiàn)相對(duì)性瞳孔阻滯。當(dāng)房水完全不能流入前房時(shí)，則筄為絕對(duì)性瞳孔阻滯，病情較輕的病人，眼壓降低后瞳孔可恢復(fù)正常，但如有虹膜周邊前粘連，則瞳孔終生保持散大狀態(tài)。

　?、莺缒つ[脹，隱窩消失：虹膜瞳孔部后粘連和周邊部前粘連，虹膜后粘連是由于虹膜充血，蛋白滲出，在與晶體體前囊接觸面比較廣泛，很容易發(fā)生粘連。嚴(yán)重的充笝，后房壓升高，明顯的纖維性滲出，虹膜水腫、角膜內(nèi)皮水腫，促進(jìn)周邊虹膜膨隆或虹膜前粘的形成。導(dǎo)致前方角阻塞。如果周邊虹膜未發(fā)生粘連僅有膨隆，眼壓下降后，閉塞的房角可再開(kāi)放，若已形成粘連，就是眼壓下降，房角也不會(huì)開(kāi)放。由于眼壓的急驟升高，超過(guò)了虹膜小動(dòng)脈的血壓，使血管閉塞，發(fā)生虹膜階段性萎縮（又稱扇形萎縮），甚至壞死。亦有表現(xiàn)為彌漫性萎縮，以瞳孔緣處明顯。

　?、蘧w前囊下青光眼斑的形成：眼壓急劇而持久地增高，造成晶體的營(yíng)養(yǎng)障礙，使其瞳孔領(lǐng)內(nèi)的晶體前囊下出現(xiàn)半透明灰白色或乳白色混濁斑點(diǎn)，此為青光眼斑（glaucomatic subcapsular flecks）。有青光眼斑的占發(fā)作期的1/3病人。發(fā)病早期呈片狀，隨著眼壓下降，片狀混濁可出現(xiàn)部分性吸收再透明。亦可呈點(diǎn)狀、線狀或半環(huán)形，病情輕者呈少數(shù)散在小點(diǎn)。急性發(fā)作癥狀緩解后，不再有此斑點(diǎn)形成，上述角膜后色素KP、虹膜階段萎縮及青光眼斑稱為急性閉角青光眼發(fā)作后三聯(lián)征。由于此三聯(lián)征在發(fā)作后長(zhǎng)年不消失，對(duì)于回顧性診斷有特殊診斷價(jià)值。

　?。?）眼壓及眼壓描記的變化：急性發(fā)作期間，眼壓突然升高，一般在5.32kPa(40mmHg)以上，個(gè)別可達(dá)到10.64kPa(80mmHg)以上，形成暴發(fā)型。病情較輕者，由于眼壓升高使瞳孔散大，瞳孔阻滯解除，不經(jīng)治療，眼壓也可下降，或經(jīng)休息睡眠以后，眼壓恢復(fù)正常。急性發(fā)作一兩日后，房角未開(kāi)放，瞳孔未恢復(fù)，眼壓亦可正常甚或偏低，這種不見(jiàn)得是因?yàn)楦哐蹓浩茐牧私逘铙w的分泌功能，稱為“睫狀體休克”。此時(shí)決不可停藥，以防眼壓的“反跳”。

　　急性發(fā)作時(shí)，未發(fā)生房角閉塞之前，房角為正常窄角，小梁的功能沒(méi)有損害。因素C值是正常的，一旦房角閉塞，C值可降至零。急性發(fā)作后，房角完全開(kāi)放，C值又可恢復(fù)正常。

　?。?）眼底改變：急性發(fā)作時(shí)，眼底是不是易窺視的。但是在滴苷油后，檢查眼底，可見(jiàn)視乳頭充血水腫，視網(wǎng)膜中央靜脈明顯充盈，乳頭周圍發(fā)生小點(diǎn)狀或火焰狀出血。眼壓下降后視乳頭顏色顯著變淺，但尚未發(fā)生青光眼杯或凹陷擴(kuò)大而表現(xiàn)為缺血性視乳頭病變的征象。

　　4、間歇期（緩解期）：急性閉角青光眼經(jīng)過(guò)藥物治療或及時(shí)處理事自然緩解，眼壓可以下降到正常范圍，局部充血消失，角膜恢復(fù)透明，視力恢復(fù)到急性發(fā)作前水平。前房角如果沒(méi)有廣泛性粘連，C值可以在正常范圍之內(nèi)，前房角可開(kāi)放，一些病例可能存在部分周邊虹膜前粘連。緩解期是暫時(shí)的，如果不及時(shí)施行虹膜周邊切除?？赡茉俣瘸霈F(xiàn)急性發(fā)作，甚至同出現(xiàn)眼壓增高，最后失明、間歇期可長(zhǎng)可短，長(zhǎng)者1～2年，短者1～2月，個(gè)別可每日發(fā)作一次。在這階段，如能作一虹膜周邊切除，可杜絕復(fù)發(fā)的可能。

　　在間歇期，由于眼壓正常，房角開(kāi)放，C值正常，但房角流暢系數(shù)未改善，這種眼壓下降一般是暫時(shí)的，眼壓還要回升，再次發(fā)作，即使虹膜作過(guò)周邊切除也漢有達(dá)到治療目的。

　　5、慢性進(jìn)展期：急性閉角青光眼在急性發(fā)作期未經(jīng)及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，癥狀沒(méi)有完全緩解，而轉(zhuǎn)入慢性進(jìn)展期，其表現(xiàn)為眼壓呈中度升高，角膜部分恢復(fù)透明，瞳孔輕度散大，房角顯示程度不等的前粘連，眼底在早期無(wú)大的變化，晚期則與慢性閉角青光眼的晚期相似。表現(xiàn)出視乳頭有青光眼杯及神野改變，病情逐漸進(jìn)展。

　　6、絕對(duì)期：急性閉角青光眼的絕對(duì)期表現(xiàn)為眼壓高，視力完全喪失，瞳孔常在6～7mm以上，前房角呈廣泛性周邊虹膜前粘連，甚至完全阻塞，虹膜呈節(jié)段性萎縮彌漫性色素脫落。

　　在高眼壓下供應(yīng)虹膜動(dòng)脈可能發(fā)生局部循環(huán)障礙、缺血以至發(fā)生節(jié)段性虹膜基質(zhì)萎縮，或普遍性萎縮。萎縮的虹膜表現(xiàn)附著塵埃狀色素顆?；蛏孛撀?。

急性閉角青光眼與急性虹膜睫狀體炎及急性結(jié)膜炎的鑒別診斷