急性呼吸窘迫綜合征別名:ARDS
臨川表現(xiàn)
除與有關(guān)相應(yīng)的的發(fā)病征象外,當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時內(nèi),患者可無呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快,氣促逐漸加重,肺部體征無異常發(fā)現(xiàn),或可聽到吸氣時細(xì)小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野,或僅有肺紋理增多模糊,提示血管周圍液體聚集。動脈血氣分析示PaO2和PaCO2偏低。隨著病情進展,患者呼吸窘迫,感胸部緊束,吸氣費力、紫紺,常伴有煩躁、焦慮不安,兩肺廣泛間質(zhì)浸潤,可伴奇靜脈擴張,胸膜反應(yīng)或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過度通氣,PaCO2降低,出現(xiàn)呼吸性堿中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續(xù)惡化,呼吸窘迫和紫紺繼續(xù)加重,胸片示肺部浸潤陰曩大片融合,乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足,二氧化碳潴留,產(chǎn)生混和性酸中毒。心臟停搏。部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。
起病多急驟,典型臨床經(jīng)過可分4期。
1.損傷期 在損傷后4~6h以原發(fā)病表現(xiàn)為主,呼吸可增快,但無典型呼吸窘迫。X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。
2.相對穩(wěn)定期 在損傷后6~48h,經(jīng)積極救治,循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過度通氣、PaCO2降低,肺體征不明顯、X線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤影,提示肺血管周圍液體積聚增多和間質(zhì)性水腫。
3.呼吸衰竭期 在損傷后24~48h呼吸困難、窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺,常規(guī)氧療無效,也不能用其他原發(fā)心肺疾病來解釋。呼吸頻率加快可達(dá)35~50次/min,胸部聽診可聞及濕啰音。X線胸片兩肺有散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變,可見支氣管充氣征。血氣分析PaCO2和PaCO2均降低,常呈代酸呼堿。
4.終末期 極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線胸片示融合成大片狀浸潤陰影,支氣管充氣征明顯。血氣分析嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留,常有混合性酸堿失衡,最終可發(fā)生循環(huán)功能衰竭。
診斷
至今由于缺乏特異的檢測指標(biāo),給早期診斷帶來困難。凡有可能引起ARDS的各種基礎(chǔ)疾病或誘因,一旦出現(xiàn)呼吸改變或血氣異常,均應(yīng)警惕有本征發(fā)生的可能。建立診斷綜合臨床、實驗室及輔助檢查,必要的動態(tài)隨訪觀察,并排除類似表現(xiàn)的其他疾病。為疾病統(tǒng)計和科研需要,必須依據(jù)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歷年來曾有各家提出的各種診斷標(biāo)準(zhǔn),差別甚大。歐美學(xué)者在1992年分別在美國和歐洲的學(xué)術(shù)會議上商討、1992年同提出、并在1994年各種雜志發(fā)表的關(guān)于ALI和ARDS定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),最近在我國被廣泛介紹和推薦。
ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)
除規(guī)定PaO/FiO≤26.7kPa(200mmHg)外,其余指標(biāo)與ALI相同。
1995年全國危重急救學(xué)學(xué)術(shù)會議(廬山)仿照上述標(biāo)準(zhǔn)提出我國ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:
1、有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因。
2、先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項中的三項:
⑴呼吸頻率20~25次/分。
⑵(FiO20.21)PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg),>7.8kPa(60mmHg)
⑶PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)
⑷PA-aO2(FiO20.21)3.32~6.65kPa(25~50mmHg)
⑸胸片正常。
3、早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項中3項。
⑴呼吸頻率>28次/分。
⑵(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)
⑶PaCO2<4.65kPa(35mmHg)
⑷PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)
⑸(FiO21.0)PA-aO2>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)
⑹胸片示肺泡無實變或?qū)嵶?le;1/2肺野。
4、晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項中3項:
⑴呼吸窘迫,頻率>28次/分。
⑵(FiO20.21)PaO2≤6.60kPa(≤50mmHg)
⑶PaCO2>5.98kPa(>45mmHg)
⑷PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)
⑸(FiO21.0)PA-aO2>26.6kPa(>200mmHg)
⑹胸片示肺泡實變≥1/2肺野。
本病須與大片肺不張、自發(fā)性氣胸、上呼吸氣道阻塞、急性肺拴塞和心源性肺水腫相鑒別,通過詢問病史、體檢和胸部x線檢查等可作出鑒別。
1.心源性肺水腫(左心衰竭) 急性呼吸窘迫綜合征是具有肺泡毛細(xì)血管膜損傷、血管通透性增加所致的非心源性肺水腫,因而必須與由于靜水壓增加等因素所引起的心源性肺水腫鑒別。心源性肺水腫常見于高血壓性心臟病,冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病等引起的左側(cè)心力衰竭以及二尖瓣狹窄所致的左心房衰竭。它們都有心臟病史和相應(yīng)的臨床表現(xiàn),如結(jié)合胸部X線和心電圖檢查,診斷一般不難。心導(dǎo)管肺毛細(xì)血管楔壓(Paw)在左心衰竭時上升(Paw>2.4kPa),對診斷更有意義。
2.急性肺栓塞 多見于手術(shù)后或長期臥床者,血栓來自下肢深部靜脈或盆腔靜脈。本病起病突然,有呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、PaO2下降等表現(xiàn),與ARDS不易鑒別。血乳酸脫氫酶上升,心電圖異常(典型者SQT改變),放射性核素肺通氣、灌注掃描等改變對診斷肺栓塞有較大意義。肺動脈造影對肺栓塞診斷意義更大。
3.嚴(yán)重肺炎 肺部嚴(yán)重感染包括細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、粟粒性肺結(jié)核等可引起ARDS。然而也有一些重度肺炎患者(特別如軍團菌肺炎)具有呼吸困難、低氧血癥等類似ARDS臨床表現(xiàn),但并未發(fā)生ARDS。它們大多肺實質(zhì)有大片浸潤性炎癥陰影,感染癥狀(發(fā)熱、白細(xì)胞增高、核左移)明顯,應(yīng)用敏感抗菌藥物可獲治愈。
4.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 部分特發(fā)性肺纖維化患者呈亞急性發(fā)展,有Ⅱ型呼吸衰竭表現(xiàn),尤其在合并肺部感染加重時,可能與ARDS相混淆。本病胸部聽診有Velcro啰音,胸部X線檢查呈網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影或伴有蜂窩狀改變,病程發(fā)展較ARDS相對緩慢,肺功能為限制性通氣障礙等可作鑒別。
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