癥狀
潛伏期2～28天，一般是10天左右。
1.早期 即鉤體血癥期，一般是起病后3天內(nèi)。有下列主要癥狀、體征。
(1)發(fā)熱：多數(shù)患者起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)，少數(shù)患者于發(fā)熱前一兩天可能有軟弱、乏力。發(fā)熱多為稽留型，部分患者為弛張熱，體溫39℃上下，熱程7天左右，亦可達10天，脈搏常增速。
(2)頭痛、身痛：頭痛有時很突出，直至恢復(fù)期仍訴頭昏、頭痛。全身肌肉酸痛明顯，有些患者頸部、膝、大腿，以至胸、腹、腰背肌都痛。
(3)全身乏力：特別是腿軟明顯，有時行動困難或不能站立和下床活動。
(4)眼結(jié)膜充血：在發(fā)病早期出現(xiàn)，以后迅速加重，重者全結(jié)膜除角膜周邊外，均明顯充血。整個結(jié)膜呈紅色或粉紅色，小血管交織成細網(wǎng)狀，有時有結(jié)膜下出血;但無分泌物、疼痛或畏光感，充血在熱退后仍持續(xù)存在。
(5)腓腸肌痛、壓痛：在發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛。重者小腿痛劇烈，猶如刀割，不能走路，輕壓即痛，甚至拒按。
(6)淋巴結(jié)腫大：一般自發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，以腹股溝淋巴結(jié)多見，其次是腋窩淋巴群，一般為黃豆或蠶豆大，個別如鴿蛋大。表面多隆起，質(zhì)軟，有壓痛，但無紅腫，亦不化膿。
此外，本病早期還可能出現(xiàn)其他的癥狀和體征，如咽痛、咳嗽、咽部充血、扁桃體腫大、咽腭黏膜有小出血點，消化道出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。個別病人也可出現(xiàn)溶血性貧血、中毒性精神癥狀或中毒性心肌炎癥狀。
以上所述早期鉤體血癥的癥狀和體征，是下述各主要臨床類型所共有的早期表現(xiàn)。
2.中期 癥狀明顯，主要為各器官損傷的表現(xiàn)，一般是起病后3～10天。按常見臨床類型分別敘述如下。
(1)鉤體血癥型：原稱“感冒傷寒型”。本型的臨床表現(xiàn)，是早期鉤體血癥的癥狀和體征的繼續(xù)，并無明顯器官損傷癥狀出現(xiàn)，為鉤體病的輕型。自然過程一般是5～10天 ，平均約7天。鉤體輕型病例體溫常在38.5℃以下，體征亦不明顯，基本上無出血傾向(個別可有鼻出血)，如一般“感冒”的癥狀群。部分較重病人，有較明顯出血傾向，可有皮膚瘀點、瘀斑，結(jié)膜出血，偶有腔道出血。亦有部分嚴重患者，原稱胃腸休克型患者，有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重，腹瀉每日一般10次以內(nèi)，以稀便或水樣便為主，少數(shù)黏液增多，但無膿血，不惡臭，量不多，少數(shù)解柏油樣或黑便。此時可伴有低血壓或嚴重休克表現(xiàn)，而鉤體病的典型體征反而不甚明顯。
(2)肺出血型：本型除初期的鉤體血癥癥狀群外，可出現(xiàn)多少不等的血痰或咯血。胸部X線片常顯示不同程度、不同范圍的出血點、小片或大片融合陰影。根據(jù)胸部X線片出血病變的深度和廣度，特別是有無急性呼吸、循環(huán)功能紊亂的表現(xiàn)，臨床上可分為肺普通出血型與肺彌漫性出血型。少數(shù)肺出血型有血痰、咯血與較明顯肺部X線片出血病變，但無明顯急性呼吸、循環(huán)功能紊亂者，實際上是一種中間過渡型，但臨床上一般宜作為肺彌漫性出血型前期對待。
①普通肺出血型：臨床表現(xiàn)與本病鉤體血癥型類似，僅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部體征不顯，胸部X線片僅有輕度(點狀或紋影增加)病變，不再發(fā)展，但如治療不當特別在發(fā)生雅-赫反應(yÄ«ng)后，可迅速轉(zhuÇŽn)變?yōu)榉螐浡猿鲅汀?br /> ②肺彌漫性出血型：原稱“肺大出血型”。肺出血缺氧、窒息是本型的特點。病人因肺彌漫性出血而伴發(fā)進行性呼吸、心循環(huán)衰竭等缺氧、窒息的表現(xiàn)，雖咯血很少或不咯血，預(yù)后卻十分嚴重。由于鉤體病肺部損害可以是一種進行性、廣泛的肺臟內(nèi)部的溢血，不一定都表現(xiàn)為大量咯血，故“肺彌漫性出血型”的名稱較“肺大出血型”應(yÄ«ng)更為恰當。
肺彌漫性出血是近年無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。臨床上來勢猛，發(fā)展快，但仍是在漸進性變化的基礎(chǔ)上突然惡化的。本型多出現(xiàn)在近年未注射過鉤體菌苗的青少年、孕婦或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍繼續(xù)參加強體力勞動，就診前未用過有效的抗菌藥物，病后情緒過度緊張等。本型可分為三期：A.先兆期：病人面色蒼白，個別可短期潮紅，心慌、煩躁逐漸加重，呼吸、心率進行性增快，肺部逐漸出現(xiàn)呼吸音增粗，繼以干啰音或局限性濕啰音，有時吐血痰或咯血。X線胸片呈肺紋增多，散在性點片狀陰影或小片融合。B.極期：若患者未得到及時有效的治療，先兆期患者在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)面色極度蒼白或青灰，唇發(fā)紺、心慌、煩躁迅速加重，呼吸、心率顯著增快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺滿布濕啰音，咯血顯著增多或連續(xù)不斷，少數(shù)患者亦可不咯血。X線胸片雙肺呈廣泛點片狀陰影或大片融合。C.垂危期：若患者在近期仍未能及時有效地控制病情，可在1～3h或略長時間內(nèi)病情更為嚴重，表現(xiàn)極度煩躁不安，神志模糊，甚至昏迷。喉有痰鳴，呼吸不規(guī)則或明顯減慢，高度發(fā)紺;繼而口鼻涌出不凝的血性泡沫液體，心跳減慢，最后呼吸心跳停止。以上三個時期的演變，短則數(shù)小時，長則12～24h，有時三期不能截然分開。偶有暴發(fā)起病者，起病24h內(nèi)即迅速出現(xiàn)肺彌漫性出血，再過幾小時，即因搶救無效死亡。在黃疸出血型病例中，亦偶可發(fā)生肺彌漫性出血，多在黃疸出血高潮，一般不如無黃疸型的發(fā)展急劇兇險，原因不明。
(3)黃疸出血型：此型原稱外耳病，近年國內(nèi)漸少見。早期主要為鉤體血癥癥狀群，但在病程4～8天，體溫開始下降時出現(xiàn)進行性黃疸、出血和腎功能損害。一些重病例可因尿毒癥、大出血或因肝性腦病而死亡;一些輕病例，當黃疸出現(xiàn)后，全身中毒癥狀逐漸減輕，于短期內(nèi)進入恢復(fù)期。
①黃疸與肝損害：多數(shù)病例于發(fā)病后4～8天出現(xiàn)黃疸，亦有少數(shù)病例于發(fā)病后2天出現(xiàn)，黃疸逐漸加深，于病程10天左右達高峰。肝臟輕至中度腫大，觸痛伴肝區(qÅ«)叩痛。部分患者有脾臟輕度腫大。黃疸深淺不一，持續(xù)7～10天后逐漸減輕。但膽紅素也可達400～600μmol/L或更高，可伴發(fā)皮膚瘙癢，相對緩脈，頑固性呃逆。一般說來，深度黃疸多數(shù)伴有明顯出血和腎衰竭，預(yù)后較差。肝衰竭國內(nèi)20世紀50年代報告約占本型死亡病例的10%～20%。深度黃疸患者，如無肝功能嚴重改變，同時也無明顯出血或腎臟損害者，預(yù)后較好。
②出血：常見有鼻出血，皮膚、黏膜瘀點、瘀斑、紫癜，咯血、尿血、陰道流血;嘔血，特別是消化道大出血常引起休克而死亡。少數(shù)患者可同時發(fā)生肺彌漫性出血或嚴重的腎上腺出血休克而致死。
③腎臟損害：黃疸出血型患者幾乎均并發(fā)腎功損害，且為本型死亡的重要原因，約占死亡病例的60%～70%。但腎損害輕重不一。輕者僅有少量尿蛋白，顯微鏡下血尿，少量白細胞、管型等，在鉤體血癥癥狀群后期即可出現(xiàn)，病程10天左右即趨于正常。重者發(fā)生腎功能不全，多在黃疸高峰時出現(xiàn)，表現(xiàn)為尿少，尿色深黃，尿中蛋白質(zhì)量多，有管型，顯微鏡或肉眼血尿，或發(fā)生無尿，常持續(xù)4～8天，有時可長達10天以上。血中非蛋白氮、尿素氮、肌酸酐增高，也多在病期10天左右達高峰，以后逐漸下降，有時腎功能不全可早在黃疸出血前即發(fā)生，隨黃疸加深而日趨嚴重，可發(fā)生酸中毒、尿毒癥、甚至昏迷。
(4)腎衰竭型：單純的腎衰竭型鉤體病極為少見。在鉤體病急性期出現(xiàn)少量蛋白尿、紅細胞、白細胞或管型是較普遍的現(xiàn)象。如蛋白尿、血尿與管型都極明顯，且有氮質(zhì)血癥，但無黃疸者，則稱為鉤體病的腎衰竭型?？沙霈F(xiàn)少尿、無尿、尿毒癥、酸中毒、昏迷等臨床表現(xiàn)。
患者少尿或無尿常發(fā)生于病程的第1周內(nèi)，多發(fā)生于休克后，持續(xù)時間長短不等，長者可達10天或更長，短者僅1～2天。本型患者一般預(yù)后良好，多數(shù)患者通過少尿期、多尿期和恢復(fù)期而康復(fù)，不留后遺損害。少數(shù)重癥患者在少尿、無尿期可并發(fā)肺水腫、高鉀血癥、高磷低鈣血癥等?？梢蚋哜浹Y、尿毒癥、酸中毒、昏迷致死。在多尿期可并發(fā)低鉀血癥，肺及泌尿道感染等。
(5)腦膜腦炎型：一般在鉤體病發(fā)病數(shù)日后，即出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，如嚴重頭痛，煩躁不安、嗜睡神志不清、譫妄、癱瘓等腦炎癥狀。重癥可有昏迷、抽搐、急性腦水腫、腦疝及呼吸衰竭等。腦脊液檢查壓力增高，蛋白質(zhì)增加，白細胞數(shù)一般在0.5×109/L以內(nèi)，以淋巴細胞為主，糖正常或略有減少，氯化物多正常。腦脊液分離出鉤體的陽性率較高。以腦膜炎癥狀群為主者稱腦膜炎型，病情較輕，預(yù)后較好。以腦炎或腦膜腦炎癥狀群為主者，稱腦炎型或腦膜腦炎型，一般病情較重，預(yù)后較差。
在鉤體病發(fā)展過程中，有時不能截然劃分上述各型。各型主要癥狀可相互轉(zhuǎn)化或同時存在，如肺彌漫性出血或腦膜炎癥狀也可在其他型出現(xiàn)。
3.后期 為恢復(fù)期或后發(fā)癥期，一般是起病10天以后。多數(shù)患者熱退后各種癥狀逐漸消失，趨于痊愈。少數(shù)患者退熱后約經(jīng)數(shù)日到3個月或更長些的時間內(nèi)，可再次出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥，較常見者有以下幾種。
(1)后發(fā)熱：急性期發(fā)熱經(jīng)治療或自然下降后，發(fā)熱再次出現(xiàn)，一般多于體溫下降正常1～5天后出現(xiàn)，大多在38℃左右，但不論是否用過青霉素治療，均可在1～3天內(nèi)退熱。約半數(shù)患者外周血可有嗜酸性粒細胞增高，有時可伴有腦膜炎、虹膜睫狀體炎、脛前熱等，也可在青霉素持續(xù)治療中發(fā)生，與青霉素劑量、療程關(guān)系不大。
極個別患者，在起病18天左右，繼后發(fā)熱之后，出現(xiàn)第三次發(fā)熱，3～5天自然退去。后發(fā)熱主要與人體遲發(fā)超敏反應(yīng)有關(guān)，但也可能是短期復(fù)發(fā)。
(2)眼后發(fā)癥：眼后發(fā)癥在我國北方本病流行時常見，南方較少，這多與流行菌群有關(guān)。北方主要是波摩那群流行，但黃疸出血群亦可引起。眼后發(fā)癥多于急性期退熱后1周至1個月左右出現(xiàn)，可表現(xiàn)為鞏膜外層炎、球后視神經(jīng)炎、玻璃體渾濁、葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎為常見。
①虹膜睫狀炎：表現(xiàn)為視力障礙、眼部疼痛、畏光、流淚等。檢查可見睫狀體充血，瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍或消失，房水渾濁，虹膜后粘連，睫狀部壓痛，玻璃體渾濁等。
②脈絡(luò)膜炎：以視力障礙為主，有時可感到眼前有黑點浮動，或視覺中心暗點。檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈充盈，視網(wǎng)膜水腫和有滲出物，視盤充血及邊界模糊，玻璃體渾濁等。
③葡萄膜炎：兼有虹膜睫狀體炎和脈絡(luò)膜炎的表現(xiàn)，大多病情較重，遷延時久，視力常有嚴重障礙，可降到0.1以下。瞳孔不易擴大，玻璃體渾濁亦較重，因而檢查眼底相當困難。
以上各種眼后發(fā)癥，需與其他原因引起的眼病相鑒別。一般預(yù)后較好，個別可有后遺癥。
(3)閉塞性腦動脈炎：鉤體病中，神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥較少見，但近年來似有增多趨勢。鉤體病急性期熱退后半個月至5個月，甚至長達9個月，可發(fā)生腦內(nèi)動脈炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓炎、外周神經(jīng)炎、精神異常等，其中以閉塞性腦動脈炎較突出。本后發(fā)癥以波摩那型為主，患者以兒童較多，但亦有青壯年，有時可無急性期癥狀。臨床表現(xiàn)有突然出現(xiàn)偏癱、失語或發(fā)作性反復(fù)短暫性肢體癱瘓等。腦血管造影證實有頸內(nèi)動脈床突上段和大腦前中動脈近端的狹窄，多數(shù)在基底節(jié)部有一特異的血管網(wǎng)?；颊邫z測鉤體血清凝集或補體結(jié)合試驗均呈陽性。
可根據(jù)流行情況、臨床表現(xiàn)和檢驗等作出診斷。
1.流行病學史 在本病的流行地區(qū)、流行季節(jié)、易感人群中在2～21天內(nèi)有接觸疫水史，或者接觸病畜史。
2.臨床表現(xiàn) 各型早期有明顯或比較明顯的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、酸痛、全身軟、眼紅、腿痛、淋巴結(jié)腫大等中毒癥狀，同時發(fā)生血痰或咯血，鉤體病的診斷就比較明確。其他各型、各后發(fā)癥的診斷，也應(yīng)在比較典型的鉤體血癥癥狀、體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合各型的特異癥狀群，作出相應(yīng)的臨床診斷。
3.檢驗方面 白細胞總數(shù)及中性粒細胞正?；蚱?，血沉偏高，尤以黃疸出血型更高。在病程較早即可尿中出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)，紅、白細胞，管型。血、腦脊液或尿培養(yǎng)，或接種幼齡豚鼠、金黃地鼠呈陽性。血清抗體測定如顯凝、酶聯(lián)免疫吸附試驗、間接血凝可呈陽性。
鉤體病的診斷還應(yīng)特別注意重型病例的早期診斷，如黃疸出血型，除黃疸及出血傾向外，應(yīng)注意其同時早期發(fā)生的腎臟損害。而對肺出血型，除血痰、咯血外，應(yīng)注意特征性的進行性發(fā)展的呼吸與循環(huán)功能障礙。

本病臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，因而早期診斷較困難，容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學或血清學檢查結(jié)果，而這些特異性檢查往往又需時日。所以為了作好診斷，必須結(jié)合流行病學特點、早期的臨床特點及化驗等三方面進行綜合分析，并與其他疾病鑒別。
(一)發(fā)熱　應(yīng)與其他急性發(fā)熱性疾病鑒別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點外、流行病學病史、蛋白尿以及氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)，往往對鑒別診斷提供重要的線索。
(二)黃疸　應(yīng)與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，無眼結(jié)合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數(shù)正?；驕p低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學史和血清學試驗可資鑒別。
(三)腎炎　有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發(fā)病過程，有結(jié)合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。
(四)肌痛　應(yīng)與急性風濕熱相鑒別。急性風濕熱的疼痛多分游走性的關(guān)節(jié)疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。
(五)出血或咯血　出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴張、腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區(qū)分。
(六)腦膜腦炎　腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結(jié)膜充血及淋巴結(jié)腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規(guī)、肝功能多正常。