具有后天獲得性的POAG樣的視乳頭改變、RNFLD及視野損害，未經(jīng)治療的自然眼壓≤2.79kPa（Goldmann壓平眼壓），房角開放，排除了引起視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野缺損的其它疾病后就可確立診斷。因此，LTG診斷的成立，在于排除其它病變，因而鑒別診斷尤其重要?！　?br /> 起病非常隱蔽，常在不知不覺中患病，由于缺乏主覺癥狀，患者常到中、晚期才來就醫(yī)如被發(fā)覺或在常規(guī)體驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)。
1、病史： 早期絕大部分患者沒有任何自覺癥狀，個(gè)別患者可有眼長(zhǎng)、視物易疲勞等不適。主訴視力減退多與屈光、白內(nèi)障和黃斑病變有關(guān)；中晚期患者可有中心視力減退。
2、眼壓
（1）平均眼壓：LTG患者的眼壓均在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常范圍內(nèi)。但許多學(xué)者觀察到，患者的眼壓在正常上限值范圍內(nèi)波動(dòng)，基壓偏高，其平均眼壓似乎高于正常人的平均眼壓；
（2）24小時(shí)眼壓：正常人因受生理因素的影響，24小時(shí)眼壓可有波動(dòng)，但一般≤0.67kPa。一些學(xué)者也注意到，部分病人24小時(shí)眼壓的波動(dòng)圈套 ，其差值大于0.67kPa或1.06kPa。
（3）體位對(duì)眼壓的影響：正常人抑臥位測(cè)得的眼壓比坐位眼壓高，但差值≤0.79kPa，部分LTG患者兩種體位的眼壓差值較大，據(jù)一些作者分別報(bào)導(dǎo)是1.14～1.33kPa；
（4）眼壓的長(zhǎng)期變化：一些學(xué)者在對(duì)LTG病人眼壓的長(zhǎng)期觀察中注意到，個(gè)別病人的眼壓有上升的趨勢(shì)，其結(jié)果是從正常范圍的低值上升至高值，如從1.33kPa上升至2.66kPa或超出正常范圍轉(zhuǎn)變?yōu)殚_角型青光眼。但并不是所有LTG患者的眼壓都具有以上特點(diǎn)，部分患者眼壓較低，且較穩(wěn)定。
3、眼壓描記： LTG患者的房水流暢系數(shù)在正常值下限，部分患者偏低，并伴有壓暢比的異常。但也有部分患者的眼壓描記無特殊改變。一些學(xué)者將有無房水流暢系數(shù)的異常作為區(qū)分真性和假性LTG的依據(jù)或分類的依據(jù)。但眼壓描記在LTG的診斷和預(yù)后判斷中的作用尚有待于進(jìn)一步肯定。
4、激發(fā)試驗(yàn)： 有關(guān)LTG病人的激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果很不一致，有的學(xué)者報(bào)道，大多數(shù)患者的皮質(zhì)類固醇呈中、高度眼奪升高反應(yīng)，但也有報(bào)道與正常人無差異；飲水試驗(yàn)亦有相同情況?？傊鋬r(jià)值尚難肯定。
5、屈光和眼活體結(jié)構(gòu)： LTG患者近視發(fā)病率高于正常人群，其玻璃體腔和眼軸較正常人長(zhǎng)，垂直角膜曲率半徑也較正常人大，并傾向于有圈套的C/D值。
6、視乳頭： LTG病人的視乳頭改變與POAG相似。但最近一些學(xué)者觀察到，LTG的視盤盤沿較POAG者窄，最窄的區(qū)域在下方或顳下方；兩者的視杯特點(diǎn)也不同，LTG的視杯向顳下盤沿傾斜，而POAG的視杯壁為得更陡峭，盤沿的變窄較為一致。條狀篩孔及血管架空現(xiàn)象在開角型青光眼中較為多見。這些特點(diǎn)有助于二者鑒別。
LTG的視盤片狀出血的發(fā)生率明顯高于POAG和正常眼，片狀出血常呈火焰狀或線狀，多出現(xiàn)在盤沿切跡處或出現(xiàn)狀出血后2～3個(gè)月發(fā)生盤沿切跡，可反復(fù)出現(xiàn)，通常發(fā)生在右眼的7或11點(diǎn)，左眼的1或5點(diǎn)。許多學(xué)者認(rèn)為視盤出血是乳頭中血管梗塞的結(jié)果；也有的認(rèn)為是由于篩板變形后陷損傷血管所致，而LTG病人的視盤出血發(fā)生率高，可能與篩板結(jié)構(gòu)脆弱有關(guān)。但不管原因如何，發(fā)生視盤出血是疾病進(jìn)展病情惡化的一個(gè)跡象。
7、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（RNFLD）： LTG的RNFLD與DOAG相似，表現(xiàn)為局限型和彌漫型缺損。早期多累及顳下、顳上區(qū)域的神經(jīng)纖維束，表現(xiàn)為裂隙狀、楔形的暗帶，也可表現(xiàn)為彌漫的稀疏變薄，象梳理過的頭發(fā)樣外觀；晚期多為完全萎縮，視網(wǎng)膜呈暗顆粒狀外觀。一些學(xué)者觀察到，LTG的RNFLD比POAG較多地累及顳下方的神經(jīng)纖維束。
8、視野： 一般認(rèn)為，本病的神損害與POAG的相似。但也有一些學(xué)者觀察到其視野缺損比POAG更早、較多地靠近固視點(diǎn)，坡度更陡峭，缺損更深，且發(fā)生在上方的視野缺損比下方多，這與盤沿改變多發(fā)生在顳下方有關(guān)。LTG的視野損害不同于POAG提示兩種損害的機(jī)制可能不同。
9、熒光眼底血管造影： 熒光眼底血管造影顯示大部分LTG患者都有視盤的充盈缺損，并多呈節(jié)段性低熒光，提示視乳頭缺血。一些學(xué)者觀察到，從比較性充盈缺損到絕對(duì)性充盈缺損時(shí)將出現(xiàn)視野損害，有新的視野缺損時(shí)總伴隨著出現(xiàn)新的視盤充盈缺損或原有的充盈缺損擴(kuò)大，而且視盤充盈缺損出現(xiàn)在視野損害前，這似乎表明本開門見山的視功能損害直接與視盤缺血有關(guān)。但Quigly（1986）認(rèn)為視盤充盈缺損不能提供原發(fā)性血供不足的依據(jù)，而可能是組織萎縮后連同血管一起消失的結(jié)果。
10、眼動(dòng)脈壓和灌注壓： Drance（1973）報(bào)告了LTG病人的眼動(dòng)脈壓低下可疑POAG病人：Goldberg(1981)則認(rèn)為眼動(dòng)脈舒張壓低于可疑POAG；但Spaeth(1975)提出LTG的眼動(dòng)脈壓與POAG和正常人沒有不同。
關(guān)于灌注壓，Goldberg(1981)報(bào)道了LTG病人的舒張期灌注壓相似或可能低于可疑POAG，而Kramer(1987)認(rèn)為L(zhǎng)TG患者的灌注壓與正常人沒有不同。同時(shí)，他認(rèn)為灌注壓易受血壓的影響結(jié)論不可靠，而根據(jù)眼脈搏振幅和動(dòng)脈血流測(cè)得的睫狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)阻力更能反映血供情況。他提出LTG患者的睫狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)阻力高于正常人2～3倍，阻力增加而使血流減少。Perkine(1981)對(duì)這方面也作了研究，在他的一份報(bào)告中提到LTG的眼脈搏振幅低于正常眼，而在另一份報(bào)告中又認(rèn)為與正常眼沒有不同，但振幅高低的變化較正常眼的大。
總之，關(guān)于LTG的眼動(dòng)脈壓及灌注壓的觀察結(jié)果不很一致，可能低于正常眼和可疑POAG。
11、全身情況： LTG病人低血壓發(fā)生率較高，許多作者認(rèn)為低張壓是本病的危險(xiǎn)因素，血液動(dòng)力學(xué)危象及心腦血管疾病的發(fā)生率也明顯高于正常人，此外還有提到LTG患者發(fā)生偏頭痛者較多。在血液流變學(xué)方面，LTG患者的全血粘度偏高；血凝及纖溶系統(tǒng)異常者也較多。
12、進(jìn)行性和非進(jìn)行性LTG，一些學(xué)者觀察到，LTG的部分患者的視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野缺是不進(jìn)展的，而有一部分是進(jìn)展的。因此，根據(jù)這一表現(xiàn)將本病分類進(jìn)行性和非進(jìn)行性兩類。這兩類的發(fā)病原因可能有所不同。Drance（1985）提出，在診斷LTG前發(fā)生過血液動(dòng)力危象的患者中，其大部分的視野和視乳頭損害是不進(jìn)展的，而沒有發(fā)生過血液動(dòng)力危象的患者，大部分的視野是進(jìn)展的，前者可能是由于血液動(dòng)力危象或血管性病變使視乳頭發(fā)和節(jié)段性梗死，如不再發(fā)生梗死，其損害將不會(huì)發(fā)展。對(duì)于進(jìn)行性LTG，Chandler（1979）提出，這類病人的眼壓多在正常上限值和房水流暢系數(shù)在正常下限值，其視乳頭篩板結(jié)構(gòu)異常脆弱，對(duì)眼壓的損害異常敏感，需將這類病人的眼壓降得更低才能阻止視乳頭和視野損害的進(jìn)展。
13、有眼前段病變和無眼前段病變的LTG： 部分學(xué)者對(duì)本病的診斷還提出了其它一些條件和限制，如要求多項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)正常，房水流暢系數(shù)和壓暢比均正常，眼壓波動(dòng)≤0.67kPa等；而另一些學(xué)者則認(rèn)為診斷LTG要有上述各項(xiàng)的異常。Levene（1982）認(rèn)為，附加這些條件來診斷或排除本病是不恰當(dāng)和主觀的，而將其分類，才能真實(shí)客觀地認(rèn)識(shí)LTG。因此，他主張將本病分為：①伴有青光眼性房水動(dòng)力學(xué)異常（指C值、po/c和每日眼壓波動(dòng)異常、激發(fā)試驗(yàn)陽性等）的LTG；②不伴有青光眼性（房水動(dòng)力學(xué)異常）的LTG。他認(rèn)為至少有1/3的LTG病人伴有房水動(dòng)力學(xué)方面的異常。
14、Klaver的分類：Klaver（1985）根據(jù)病史、年齡及視乳頭改變特點(diǎn)，進(jìn)一步將LTG病人分為局部缺血組（focal ischaemic subgroup,FILTG），老年硬化組（senile sclerotic subgroup,SSLTG）和不屬于FILTG也不屬于SSLTG的混合組（miscellaneous subgroup,LTGmisc）。FILTG的視乳頭改變特點(diǎn)是：視盤的盤沿組織局部凹陷，視杯垂直徑線向上或下方擴(kuò)大，伴有相應(yīng)的視乳頭周圍的局部萎縮；SSLTG則視乳頭蒼白，盤沿呈蟲術(shù)狀和傾斜的凹陷，伴有廣泛的脈絡(luò)膜硬化和視乳頭周圍的萎縮。

1、原發(fā)性開角型青光眼（POAG）：由于沒有測(cè)量24小時(shí)眼壓，未發(fā)現(xiàn)眼壓高峰，或近視眼鞏膜硬度偏低者用Schiotz眼壓計(jì)量眼壓偏低，或病人服用β-阻滯劑和強(qiáng)心甙類藥物使用眼壓降低而易誤診為L(zhǎng)TG。因此，需停用一切降眼壓藥物下反復(fù)測(cè)量眼壓，包括24小時(shí)眼壓，對(duì)近視眼使用壓平眼計(jì)測(cè)量，明確眼壓是在正常范圍內(nèi)時(shí)才確立LTG的診斷。
2、其它青光眼：皮質(zhì)類固醇性青光眼、青睫綜合征、色素播散綜合征、眼外傷及葡萄膜炎繼發(fā)的青光眼均可能有一過性的眼壓升高，爾后又處于靜止?fàn)顟B(tài)而誤診為L(zhǎng)TG?？赏ㄟ^詳細(xì)詢問病史、眼部的細(xì)致檢查加以排除。
3、先天性或后天獲得性視乳頭異常
如生理性視乳頭大凹陷、視乳頭缺損，先天性視乳頭孔洞、視乳頭發(fā)育不良等可能與青光眼性視乳頭凹陷萎縮相混淆。但只要注意到患病年齡，仔細(xì)的檢查視乳頭，看看是否有視野缺損及缺損的特點(diǎn)和是否進(jìn)展等可予以排除。
4、缺血性視神經(jīng)病變
缺血性視神經(jīng)病變一般不產(chǎn)生性視乳頭凹陷萎縮、視壞擴(kuò)大。但也有報(bào)道在部分前段缺血性視神經(jīng)病變，尤其是動(dòng)脈炎性前段缺血性視神經(jīng)病可發(fā)生類似青光眼的視乳頭凹怨萎縮，而易和LTG混淆，但本病有如下特點(diǎn)：①起病較急，呈急性或亞急性過程，有自覺視力突然下降的主訴，可伴有頭痛、眼痛等不適；而LTG病人常缺乏主訴，起病隱蔽，病情發(fā)展緩慢。②缺血性視神經(jīng)病變的視乳頭的蒼白范圍大于凹陷，盤沿呈蒼白色，而青光眼性視乳頭萎縮凹陷僅是視杯擴(kuò)大變深，殘留的盤沿仍呈淡紅色；③缺血性視神經(jīng)病變的視野損害常累及到固視點(diǎn)，并呈水平半盲或象限盲但不以水平中線或垂直中線為界，從水平半盲或象限盲伸出一條弧形缺損與生理盲點(diǎn)相連，視野缺損的程度大于視杯凹陷；④眼底熒光血管造影：缺血性視神經(jīng)病變的視盤熒光，早期表現(xiàn)為小血管擴(kuò)張異常熒光滲漏，使視盤呈邊界模糊的高熒光，到晚期可呈現(xiàn)充盈遲緩及低熒光等。⑤全身情況：常伴有巨細(xì)細(xì)胞性動(dòng)脈炎、膠原性疾病、糖尿病、梅毒性動(dòng)脈炎和高血壓動(dòng)脈硬化等。
5、近視：近視尤其是高度近視的視乳頭有時(shí)呈現(xiàn)淺的凹陷而類似于青光眼的視乳頭凹陷，并由于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變懷萎縮可導(dǎo)致視野缺損而誤診。同時(shí)，高度近視合并青光眼時(shí)也易漏診。鑒別要點(diǎn)是通過三面鏡用裂隙光不仔細(xì)檢查視乳頭凹陷的形態(tài)大小及有無引起視野缺損的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變；同時(shí)熒光眼底血管造影也可能有助于鑒別診斷，近視眼的視乳頭凹陷不會(huì)產(chǎn)生象LTG視乳頭那樣的絕對(duì)性充盈缺損。
6、視網(wǎng)膜病變：Schreiber(1906)曾提出，視網(wǎng)膜血管阻塞等病變導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡之后可引起上行性視神經(jīng)萎縮而產(chǎn)生類似于青光眼性的視乳頭萎縮凹陷。但許多學(xué)者觀察這類視網(wǎng)膜病變偶然可產(chǎn)生類似青光眼性的視野缺損，但不會(huì)有青光眼性視乳頭改變的產(chǎn)生。
7、其它：遺傳性神經(jīng)萎縮、神經(jīng)束膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、非特異性巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、垂體腫瘤、頸動(dòng)脈鈣化斑壓迫神經(jīng)、癔病變偶然可能誤診為本病，酒精中毒也可能產(chǎn)生視乳頭萎縮凹陷均需注意逐一加以排除。