(一)治療
1.支持治療 支持治療在本病的治療上占有重要地位，不容忽視。
長期臥床患者容易發(fā)生骨骼脫鈣、高鈣血癥、腎功不全，鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)慕?jīng)常性活動有助于改善上述狀況。若骨痛限制活動時，可予止痛劑或局部放射達到止痛效果。胸肋骨或胸腰椎有病變者，應(yīng)配用輕便矯正性支架加以保護。既可減輕疼痛，又可防止病理性骨折。對已有嚴重胸和(或)腰椎壓縮性骨折并有可能損及脊髓而截癱患者，需限制活動。胸椎、腰椎有溶骨性病變患者應(yīng)睡鋪有軟墊的木板硬床，防止脊柱彎曲過度引起骨折而損傷脊髓。
貧血應(yīng)得到改善或糾正。輸紅細胞使血紅蛋白濃度維持在80g/L以上，以改善患者一般情況，使之能夠耐受化療。紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)皮下或靜脈注射有助于改善貧血。血小板減少引起出血時，可輸濃縮血小板懸液。當(dāng)高黏滯綜合征嚴重時，可采用血漿交換法，迅速去除異常大量免疫球蛋白，降低血漿黏滯度，緩解癥狀。高鈣血癥用靜脈注射降鈣素(calcitonin)5～10U/(kg·d)、靜脈滴注帕米膦酸二鈉(博寧、阿可達)60～90mg/d，口服潑尼松(60mg/d)可有效降低血鈣。高尿酸血癥者口服別嘌醇(allopurinol)300～600mg/d可有效降低血尿酸水平。脫水是由尿鈣增多引起多尿、腎小管功能不全引起多尿以及高鈣血癥引起嘔吐等因素所造成，治療上一方面給予補液，使尿量達到1500～2000ml/d，另一方面及時處理高鈣血癥。對腎功能不全患者，按腎功能不全治療原則處理。
①血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細胞;②高鈣血癥：等滲鹽水水化，強的松：20mg，口服，3～4次/d;③高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d;④高粘滯血癥 ：血漿交換治療;⑤腎功能衰竭：血液透析;⑥感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。
本病患者易并發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防感冒，保持口腔衛(wèi)生。一旦發(fā)生感染，應(yīng)針對病原菌選用有效抗生素，力求早期控制感染。肌內(nèi)注射人血丙種球蛋白難以達到有效預(yù)防感染作用。靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白在本病預(yù)防和治療感染的作用尚在研究之中。
2.化療 化療是本病的主要治療手段。新化療藥物的應(yīng)用和用藥方法的改進是近年來本病療效提高的關(guān)鍵因素。
作為單藥治療，苯丙氨酸氮芥(米爾法蘭，左旋苯丙氨酸氮芥)、環(huán)磷酰胺、 氮甲(甲酰溶肉瘤素，N-甲)、丙卡巴肼(甲基芐肼)、卡莫司汀(雙氯乙亞硝脲、卡氮芥，BCNU)、洛莫司汀(氯乙環(huán)己基亞硝脲、羅氮芥、CCNU)、長春新堿、多柔比星(阿霉素)、依托泊苷(足葉乙甙、VPl6)等均有療效。
(1)方案：應(yīng)用最久、療效較好的是應(yīng)用聯(lián)合化療。
①MP方案：苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭) 8mg/m2 ，口服，第l～4天(或4mg/m2，口服，第1～7天);潑尼松 60～80mg，口服，第1～7天，4周為1療程。MP的有效率約為50%，中數(shù)生存期24～30個月，80%患者在5年內(nèi)死亡。
②M2方案：卡莫司汀(卡氮芥)00.5mg/kg，靜注，第1天;環(huán)磷酰胺10mg/kg，靜注，第1天;苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)0.25mg/kg，口服，第l～4天;潑尼松1mg/kg，口服，第1～7天，0.5mg/kg，口服，第8～14天;長春新堿0.03mg/kg，靜注，第21天，5周為1療程。
③VBMCP方案：長春新堿1.2mg/m2，靜注，第1天;卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2，靜注，第1天;苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)8mg/m2 ，口服，第l～4天;環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天;潑尼松40mg/m2，口服，第1～7天，20mg/m2，口服，第8～14天，5周為一療程。
④VMCP/VBAP方案：長春新堿1mg/m2，靜注，第1天，苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)6mg/m2 ，口服，第l～4天，環(huán)磷酰胺125mg/m2，口服，第l～4天，潑尼松60mg/m2 ，口服，第l～4天，3周為一療程;長春新堿1mg/m2 ，靜注，第1天;卡莫司汀(卡氮芥)30mg/m2 ，靜注，第1天;多柔比星(阿霉素)30mg/m2，靜注，第1天;潑尼松60mg/m2，口服，第l～4天，3周為1療程。兩個方案交替使用。
(2)目前對難治性病例多采用VAD方案或大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)(HDM)方案治療。
①VAD方案：長春新堿0.4mg/24h持續(xù)靜脈滴入4天，多柔比星(阿霉素)10mg/(m2· 24h)持續(xù)靜脈滴入4天，地塞米松40mg，口服，第1～4天、第9～12天、第17～20天，25天為1療程。此方案對難治性病例的有效率為45%～66%,中數(shù)生存期11～16個月，主要副作用是大劑量地塞米松招致的繼發(fā)性感染。對證實有多藥耐藥基因高表達的難治性病例，可在化療的同時加用MDR逆轉(zhuǎn)劑，即維拉帕米(異博定)40～80mg 口服，3次/d，或環(huán)孢素4mg/kg，靜注，2次/d ，第1～3天，2.5mg/kg 靜注，2次/d，第4～5天。也可1∶3服，環(huán)孢素(CsA) 5mg/(kg·d)。
②大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)方案：苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)50～100mg/m2，靜注，第1天。此方案的有效率約40%，主要副作用是骨髓抑制，需加以注意。
除上述VAD、VAD加MDR逆轉(zhuǎn)劑和HDM方案外，對難治性病例尚可選擇CBV(環(huán)磷酰胺、卡莫司汀(卡氮芥)、依托泊苷(足葉乙甙))方案或EDAP(依托泊苷(足葉乙甙)、地塞米松、多柔比星(阿霉素)、順鉑)方案。兩者的有效率均約40%。有報道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素(clarithromycin)500mg，2次/d對本病有效，甚至對化療耐藥的病例也可能奏效。口服沙利度胺(反應(yīng)停)由200mg/d逐漸增至400～800mg/d，用藥6周以上，有效率約為30%，副作用有嗜睡、便秘、乏力、周圍神經(jīng)病等。
關(guān)于維持治療，在20世紀70年代末期和80年代曾采用MP或聯(lián)合用藥方案間歇治療作為化療取得完全緩解后的長期維持治療，但均未能取得明顯延長緩解期的肯定效果。這是由于殘留瘤細胞多系耐藥細胞，故化療難以奏效。近年來研究免疫治療，例如將患者瘤細胞與其樹突狀細胞(Dendritic cell)在體外融合，制成瘤苗，接種于緩解期患者，期望激活患者免疫效應(yīng)細胞，殺傷殘留的MM細胞。
3.干擾素及其他生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 干擾素是具有抗病毒、影響(抑制或刺激)細胞生長、調(diào)節(jié)免疫等多種功能的細胞因子。干擾素對細胞(包括腫瘤細胞)生長的影響多表現(xiàn)為抑制作用，同時干擾素也有激活自然殺傷細胞、激活細胞毒性T細胞、刺激B細胞合成免疫球蛋白等調(diào)節(jié)免疫作用，因此被用于腫瘤包括本病的治療。應(yīng)用干擾素α(3～5)×106U皮下注射，1周3次，至少6周以上，單藥治療本病初治患者的有效率為10%～20%，多為部分緩解。若與化療合并使用，是否優(yōu)于單用化療尚有爭論，雖然較多報告肯定化療合并干擾素α可提高緩解率和延長緩解期，但部分報告認為加用干擾素α對療效并無影響。至于難治性病例，各家報告均認為干擾素α很難奏效。對于化療取得完全緩解后患者的維持治療，雖然部分研究報告持否定態(tài)度，但是多數(shù)研究肯定應(yīng)用干擾素α[(3～5)×106U皮下注射，1周3次，長期注射]作為維持治療，可以獲得延長緩解期的效果。此一爭論尚待進一步研究澄清。
白介素6(IL-6)是誘導(dǎo)B細胞分化和刺激B細胞-漿細胞生長的重要細胞因子。人骨髓瘤細胞體外培養(yǎng)需要IL-6，骨髓瘤患者骨髓中及血清中IL-6水平也顯著升高，這些都提示IL-6在本病的發(fā)病機制中起著重要作用，因此有研究應(yīng)用抗IL-6單克隆抗體治療本病，初步報告有一定療效，但有待進一步研究證實。
骨痛是本病的主要癥狀之一，帕米膦酸二鈉(博寧、阿可達)通過抑制破骨細胞活性而減輕骨痛和溶骨性病變，用法為60～90mg，靜脈滴注，每月1次，可重復(fù)使用。新近報道應(yīng)用OAF抑制劑(SD-7784，Statins)治療溶骨性病變，已進入臨床試驗。
有研究報告維A酸通過對IL-6受體的負調(diào)控，抑制骨髓瘤細胞生長，而取得一定療效。對血清IL-6水平升高患者口服維A酸治療的研究仍在進行之中。
4.放射治療 放射治療適用于不宜手術(shù)切除的孤立性骨漿細胞瘤和髓外漿細胞瘤的治療，同時也是減輕局部劇烈骨痛的有效治療手段。此外，對于化療無效的復(fù)發(fā)性或耐藥性患者采用半身放療或半身放療加聯(lián)合化療，有效率約為50%。放射劑量一般為上半身625cGy，或下半身850cGy。近年來由于骨髓移植的進展，周身放療多作為移植前預(yù)處理措施之一，而不再單獨使用。
5.手術(shù)治療 當(dāng)胸椎或腰椎發(fā)生溶骨性病變使患者臥床不起并可能因發(fā)生壓縮性骨折而導(dǎo)致截癱時，可以進行病椎切除、人工椎體置換固定術(shù)。成功的手術(shù)將使患者避免發(fā)生截癱，在一定程度上恢復(fù)活動能力，提高生命質(zhì)量。
6.造血干細胞移植 化療雖在本病取得了顯著療效，但未能治愈本病，故自20世紀80年代起試用骨髓移植配合超劑量化療和周身放射根治本病。同基因、異基因、自身骨髓(包括外周血干細胞)移植均已應(yīng)用于本病的臨床治療。
骨髓移植前的預(yù)處理目的在于清除患者體內(nèi)的瘤細胞并抑制患者的免疫能力使骨髓容易植活。對于本病，多采用大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)140～200mg/m2(-2天)和周身放射(TBI)850cGy(-1天)作為預(yù)處理。也有采用卡莫司汀(卡氮芥)120mg/m2(-8天)、依托泊苷(足葉乙甙)250mg/m2(-8天、-6天)、苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)140mg/m2(-2天)和TBI 850cGy(-1天)作為預(yù)處理。近年來的總結(jié)性研究認為，單用苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)200mg/m2作為預(yù)處理效果相對較好。①同基因骨髓移植：美國西雅圖研究中心報告7例本病患者接受了同卵雙生兄弟的同基因骨髓移植，其中2例已分別無病生存8年和15年以上(1994)。瑞典報告6例同基因骨髓移植，其中3例已存活6年以上。表明骨髓移植可能治愈本病。②異基因骨髓移植：歐洲骨髓移植組織報告90例、美國西雅圖組報告50例、意大利報告27例、加拿大報告17例本病患者接受了異基因骨髓移植，結(jié)果相近：4年生存率約30%，10年生存率約20%，但移植相關(guān)病死率高達40%～50%。對異基因骨髓移植后復(fù)發(fā)患者輸注供者去CD8的T淋巴細胞，產(chǎn)生移植物抗腫瘤效應(yīng)(GVL)可能使部分患者重獲緩解。目前一般認為，異基因骨髓移植對本病雖有肯定療效并有望治愈部分患者，但此療法有一定的危險性，特別是移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生率和骨髓移植相關(guān)病死率較高，故應(yīng)注意選擇合適病例進行異基因骨髓移植。多數(shù)學(xué)者主張對年齡55歲以下、有HLA相合血緣相關(guān)供髓者、預(yù)后較差的本病患者應(yīng)爭取盡早進行骨髓移植，而對具有上述條件但預(yù)后較好的患者，則應(yīng)推遲至第1次復(fù)發(fā)時再進行骨髓移植。③自體骨髓移植：由于目前采用的預(yù)處理方案難于保證徹底清除患者體內(nèi)瘤細胞，同時又缺少有效的體外凈化骨髓的方法，因而進行自體骨髓移植后的復(fù)發(fā)率較高，療效有限。雖有研究報告肯定自體骨髓移植可提高緩解率，但對能否延長緩解期則無定論。自體骨髓移植對本病療效的提高有賴于預(yù)處理方案的改進和體外骨髓凈化研究的進展。④自體外周血干細胞移植：本病患者外周血中僅有少量瘤細胞是應(yīng)用此法治療本病的有利之處。通常在化療后骨髓造血功能恢復(fù)早期，配合應(yīng)用G-CSF等細胞因子動員骨髓造血干細胞逸入外周血收集并儲存外周血干細胞，待患者接受大劑量化療和TBI后，再回輸給患者。不同醫(yī)療中心報告的療效有所不同，一般認為，無論在緩解率抑或在無病生存期方面自體外周血干細胞移植可能優(yōu)于單純化療，但最終難免復(fù)發(fā)。對此療法的研究，目前正在積極進行之中。
7.CD20單克隆抗體治療多發(fā)性骨髓瘤 利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2 ，1次/周×4周，共用4次為1個周期，間歇6個月進行第2個周期，總共6個周期，給利妥昔單抗(美羅華)的第35天予苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)0.25mg/kg,口服，第1～4天,潑尼松100mg，口服，第1～4天,每4～6周重復(fù)1次。
療效判斷標準：判斷本病療效的重要指標是：血清M蛋白和(或)尿本-周蛋白減少50%以上,漿細胞瘤兩個最大直徑縮小50%以上及骨骼溶骨性損害改善。次要標準，骨髓中漿(瘤)細胞減少<5%，血紅蛋白增加20g/L,血鈣及尿素氮降至正常水平,凡經(jīng)治療后,M蛋白消失，其他上述各項指標均可達到正常水平者為完全緩解達到至少1項，主要指標和至少2項次要指標者為部分緩解。完全緩解率和部分緩解率之和為總有效率。
(二)預(yù)后
與本病預(yù)后有關(guān)的因素有：臨床分期(包括腎功能)、免疫球蛋白分型、漿(瘤)細胞分化程度、血清β2-微球蛋白水平、血清乳酸脫氫酶水平以及漿細胞標記指數(shù)。臨床分期IA的中數(shù)生存期可達5年，而臨床分期ⅢB的中數(shù)生存期則短于2年。免疫球蛋白類型對預(yù)后也有影響。輕鏈型預(yù)后較差，IgA型預(yù)后也遜于IgG型。漿(瘤)細胞分化不良者預(yù)后劣于漿(瘤)細胞分化較好者。β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)系低相對分子質(zhì)量(11800)蛋白，是HLA-A、B、C組織相容性抗原復(fù)合物的輕鏈部分，正常血清β2-M含量<2.7mg/L，幾乎全部由腎臟排出，近端腎小管以胞飲形式攝取，在腎小管細胞溶酶體降解為氨基酸。在本病由于瘤細胞增生、細胞周轉(zhuǎn)加速及腎功能損害而導(dǎo)致血、尿β2-M水平升高。目前公認β2-M是本病的重要預(yù)后因素，血清β2-M明顯升高為高危因素之一。血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高由組織壞死釋放引起，見于多種炎癥、組織或腫瘤壞死，雖不具特異性，但LDH明顯升高是本病的另一高危因素。漿細胞標記指數(shù)(plasma cell labelling index，PCL1)代表漿(瘤)細胞合成DNA狀況，反映骨髓瘤進展狀態(tài)，PCLI<1.0屬低危組，PCLI<3.0表示骨髓瘤處進展狀態(tài)，屬高危組。此外，對于C反應(yīng)蛋白(CRP)和胸苷激酶(thymidine kinase，TK)是否為獨立的具有預(yù)后意義的因素，目前存在不同意見，尚無定論。
本病的病程在不同患者之間有很大差異。按上述預(yù)后因素分析，可將本病患者分為低危組、中危組和高危組。目前尚無公認的、統(tǒng)一的劃分標準，下述劃分標準僅作為參考。低危組在診斷時臨床分期為Ⅰ期，如β2-M<2.7mg/L、PCLI<1%，此組中數(shù)生存期>5年;中危組在診斷時臨床分期為Ⅱ期，β2-M≥2.7mg/L或PCLI≥1%，此組中數(shù)生存期約為3年;高危組在診斷時臨床分期為Ⅲ期，β2-M≥2.7mg/L，同時PCLI≥1%，此組中數(shù)生存期約為1年半。就本病總體而言，在目前的以化療為主要治療的條件下，本病患者的中數(shù)生存期為30～36個月。導(dǎo)致患者死亡的主要原因是感染、腎功能衰竭、骨髓瘤進展所致周身衰竭或多器官衰竭，少數(shù)患者因胃腸道或顱內(nèi)出血而死亡。約有5%患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽。酁榧毙詽{細胞白血病，但也可為急性單核細胞白血病、急性粒-單核細胞白細胞或急性粒細胞白血病。