(一)治療
1.手術(shù) 20世紀(jì)70年代前主要采用前、后盆腔或全盆腔臟器清掃術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)來治療陰道RMS，1975開始使用全子宮和全陰道切除術(shù)結(jié)合放療和化療，不僅保留了膀胱和直腸功能，而且生存期較除臟術(shù)延長。在美國橫紋肌肉瘤研究組(IRS)系列的研究中，考慮到陰道RMS治愈后的正常發(fā)育問題，尤其是內(nèi)分泌和女性性征的發(fā)育問題，所以手術(shù)范圍以對術(shù)前化療的反應(yīng)和保留陰道和卵巢功能而定。對于化療有完全反應(yīng)者，不行局部的手術(shù)和放療。因此陰道橫紋肌肉瘤的陰道/子宮手術(shù)切除率由IRS I的100%明顯下降到IRS IV的13%，但疾病緩解生存率卻明顯提高(Arndt 2001)。Martelli等(1999)也認(rèn)為除了持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的陰道RMS，完全的陰道和子宮切除是沒有必要的。診斷性的淋巴結(jié)切除亦無必要，除非有臨床或放射學(xué)上的證據(jù)認(rèn)為淋巴結(jié)受累。Ruymann等(2000)卻提出，原來認(rèn)為是Ⅰ期的患者當(dāng)再切除標(biāo)本進(jìn)行分析時，50%有巨大殘留病灶，充分肯定了手術(shù)在準(zhǔn)確臨床病理分期和改善生存期中的重要性。對家族中有神經(jīng)纖維瘤病等遺傳傾向疾病的橫紋肌肉瘤患者，容易發(fā)生第2種腫瘤的可能，所以應(yīng)盡量擴(kuò)大手術(shù)，減少放療和化療藥物烷化劑的使用，以免增加繼發(fā)惡性腫瘤的可能。腺泡型的RMS無論病情早晚，均應(yīng)行全子宮、全陰道、部分外陰切除和盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)。全陰道切除后應(yīng)考慮皮瓣移植重建陰道。Ⅳ期的患者，可在化療和放療后，保留肺功能的前提下切除肺部的持續(xù)轉(zhuǎn)移灶。
二探手術(shù)：Arndt等(2001)發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行二探手術(shù)的女性生殖道橫紋肌肉瘤的患者中有70%發(fā)現(xiàn)有腫瘤，其中約49%患者第1次手術(shù)切緣為陰性，認(rèn)為二探手術(shù)是重要而且必要的，可確定原發(fā)部位的臨床和病理學(xué)反應(yīng)，來指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案，如果可能，切除殘留的局部腫塊。正在進(jìn)行的IRS V的研究中，采用誘導(dǎo)化療后即化療12周時用二探手術(shù)作為一種可選擇的代替放療的局部控制策略。對Ⅳ期患者，Carli等(1999)認(rèn)為在兩個周期的化療后即開始化療后18周左右進(jìn)行二探手術(shù)為佳。Breitfeld等(2001)卻提出可在放療完成后6個月時進(jìn)行。Martelli等(1999)經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，化療后臨床或X線提示完全緩解的患者行二探手術(shù)與未行者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率均無差別，建議化療后完全緩解無殘留病灶的不予二探手術(shù)。
2.化療 以往化療只被用來消除術(shù)后殘留病灶。為了保留器官功能同時改善預(yù)后，現(xiàn)采用術(shù)前多種藥物化療，以減少徹底性切除的手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療。IRS報道20%的女性生殖道橫紋肌肉瘤僅用化療治愈(Arndt，2001)，國際兒童腫瘤協(xié)會SIOP的研究中33%無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的女性生殖道橫紋肌肉瘤僅用化療治愈，未行局部治療。
(1)化療方案：
①美國橫紋肌肉瘤研究組(IRS)：I～Ⅲ期患者在腫塊活檢后42天內(nèi)或在手術(shù)后21天內(nèi)開始化療。Ⅳ期患者一經(jīng)診斷即給以化療。
Ⅰ期：VA(長春新堿和放線菌素D)方案化療1年——放線菌素D(更生霉素)0.015mg/(kg·d)，靜脈注射，連續(xù)5天，每隔9周重復(fù)1次。長春新堿2mg/m2，靜脈注射，在放線菌素D(更生霉素)給予前的5周，每周1次。
Ⅱ期、Ⅲ期：VAC(長春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺)化療2年——長春新堿1.5mg/m2，靜脈注射，療程第1天，每周1次;放線菌素D(更生霉素)0.015mg/(kg·d)，靜脈注射，療程第1～5天，每4周重復(fù)1次;環(huán)磷酰胺2.2g/m2，靜脈注射，療程第1天，每4周重復(fù)1次，同時美司鈉(巰乙磺酸鈉)解毒。腺泡型/未分化型可加多柔比星(阿霉素)(30mg/(m2·d)，靜脈注射，×2)或/和順鉑(90mg/m2，靜脈注射)。
Ⅳ期：IE(異環(huán)磷酰胺加依托泊苷)化療12周后再用VAC方案——異環(huán)磷酰胺1.8gm2/d和依托泊苷(鬼臼乙叉甙)100mg/(m2·d)，靜脈注射，療程第1～5天，每3周重復(fù)1次，共4次，同時美司鈉(巰乙磺酸鈉)解毒。而后予VAC方案。
②國際兒童腫瘤協(xié)會SIOP：
Ⅰ期pTl：用VA方案化療——長春新堿1.5mg/m2，靜脈注射，療程第1天;放線菌素D(更生霉素)1.5mg/m2，靜脈注射，療程第1天，共2個療程。
Ⅰ期pT3、Ⅱ期：IVA方案——長春新堿、放線菌素D(更生霉素)和異環(huán)磷酰胺[V 1.5mg/(m2·d1)，A 1.5mg/(m2·d1)，Ⅰ3g/(m2·d1～3)]。如果該化療方案效果欠佳，則予VCE——長春新堿、卡鉑和替尼泊苷(鬼臼噻吩，VM26)(V 1.5mg/(m2·dl)，C 600mg/(m2·d3)，VM26 150mg/(m2·d4)。共4～6個療程。
Ⅲ期、Ⅳ期：CEIVAE方案即IVA，CEV(卡鉑500mg/(m2·d1)、表柔比星150mg/(m2·d1)和長春新堿1.5mg/(m2·d1)，IVE[長春新堿、異環(huán)磷酰胺和依托泊苷(鬼臼乙叉甙) 200mg/(m2·d1-3)]交替使用。共4個療程。
另外，還有德國軟組織肉瘤協(xié)作研究組(CWS)、意大利軟組織肉瘤協(xié)作研究組等，因為各研究組采用不同的橫紋肌肉瘤分類以及化療方案的不同，所以不能互相比較結(jié)果。Raney等曾報道用VACEI長春新堿、放線菌素D(更生霉素)、多柔比星(阿霉素)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)和異環(huán)磷酰胺治療局部中度危險的橫紋肌肉瘤，3年生存率為91%。
③對剛診斷為IV期和腺泡型/未分化的患者，用拓?fù)涮乜掀溆行蔬_(dá)58%(Ruymam，2000)，所以正在進(jìn)行的IRS V的研究中采用VTC(長春新堿、托泊替康和環(huán)磷酰胺)，或VCPT長春新堿和依利諾蒂根(CPT-11)來治療IV期和腺泡型/未分化患者。
(2)二線化療和補(bǔ)救化療：對于多種化療后復(fù)發(fā)的患者，由于對化療藥物的耐受性下降同時多藥耐藥所以沒有理想的化療藥物。復(fù)發(fā)后再次用藥需根據(jù)最初治療來幫助選擇用藥，一般選最初治療時有效的藥物結(jié)合未用過的藥物。例如VAC化療后復(fù)發(fā)用VadrC (adr為多柔比星)，VadrC化療后復(fù)發(fā)的可用異環(huán)磷酰胺、卡鉑和依托泊苷(鬼臼乙叉甙)，但對復(fù)發(fā)者均可用依利諾蒂根，因為即使托泊替康(拓?fù)涮乜?耐藥的患者，依利諾蒂根仍有效。
(3)化療后成熟的橫紋肌母細(xì)胞：化療常常會誘導(dǎo)橫紋肌肉瘤細(xì)胞出現(xiàn)肌源性分化，使殘留的橫紋肌母細(xì)胞多形性明顯，胞漿更加豐富。Le-uschner等曾報道兩例患者在化療后復(fù)發(fā)時有分化好的橫紋肌母細(xì)胞出現(xiàn)，但均在2年內(nèi)死亡，推斷成熟的橫紋肌母細(xì)胞可能是腫瘤耐藥的標(biāo)志，提示復(fù)發(fā)或殘留病灶潛在的進(jìn)展。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這些成熟、殘余的橫紋肌母細(xì)胞并不意味著持續(xù)活性癌細(xì)胞或代表生物學(xué)惡性行為。Andrassy等曾予以繼續(xù)化療，當(dāng)再活檢時則未見癌細(xì)胞或橫紋肌母細(xì)胞，認(rèn)為對這些患者繼續(xù)化療已足夠，無需手術(shù)切除。Ortega等曾對6例化療后出現(xiàn)成熟的橫紋肌母細(xì)胞的患者分別隨訪37～233月，均無瘤生存，并發(fā)現(xiàn)這種散在分布的分化好的橫紋肌母細(xì)胞在治療結(jié)束后可持續(xù)2年，隨著時間其數(shù)目逐漸減少，認(rèn)為無需進(jìn)一步處理。
3.放療 雖然未用放療后，女性生殖道橫紋肌肉瘤的局部復(fù)發(fā)率高，但最終的治愈率仍高，故可推遲使用放療。放療同時聯(lián)合VAC化療2年與VAC 2年相比，并不能提高Ⅰ期患者的生存率和局部腫塊控制率，對Ⅰ期患者放療并無必要。對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者，如果誘導(dǎo)化療加再次手術(shù)后無殘留疾病，則這些部位亦無需放療。Arndt等認(rèn)為對腺泡型或未分化型即使Ⅰ期也應(yīng)在化療后予以放療，陰道的橫紋肌肉瘤可在化療28周后根據(jù)二次手術(shù)切緣的具體情況給予放療。IRS Ⅳ經(jīng)過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在化療第9周開始聯(lián)合傳統(tǒng)的放療(50.4Gy，180cGy/d)或加速高分割放療(59.4Gy，110cGy×2次/d)治療Ⅲ期患者無差異，因此正在進(jìn)行的IRS V的研究中仍采用傳統(tǒng)的放療。腺泡型RMSI/Ⅱ期患者或Ⅲ期在化療后12周手術(shù)時切緣陰性的患者推薦用36Gy，腺泡型Ⅱ期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的或其他型在術(shù)后有小的殘留病灶予41.4Gy，如有大的殘留病灶的Ⅲ期則給以50.4Gy劑量的放療。
對轉(zhuǎn)移性的橫紋肌肉瘤，在骨髓耐受的情況下，可對陰道和轉(zhuǎn)移灶同時行傳統(tǒng)的放療。從化療18.5周開始聯(lián)合放療，放療的范圍應(yīng)為原發(fā)病灶加2cm邊界，如果局部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則包括這些淋巴結(jié)。陰道給以50.4Gy劑量的放療，而肺部應(yīng)局限在14.4Gy，骨髓的病灶不能放療。對女性生殖道橫紋肌肉瘤，盡量在卵巢轉(zhuǎn)位后采用短距離照射。如果卵巢的劑量為1～4Gy，不影響生殖功能，但如果大于5Gy，則必須轉(zhuǎn)位。
4.免疫和基因治療 為防止骨髓的抑制作用，在高劑量化療后24～48h 皮下注射粒細(xì)胞克隆刺激因子，直到中性粒細(xì)胞絕對數(shù)超過1000 個/μl，但粒細(xì)胞克隆刺激因子可能會增加烷化劑造成的干細(xì)胞損害。Breitfeld 等(2001)建議通過轉(zhuǎn)移編碼DNA 修復(fù)酶的基因來增加 干細(xì)胞修復(fù)烷化劑損傷的能力。免疫調(diào)節(jié)劑阿地白介素(IL-2)加 高劑量化療可改善復(fù)發(fā)患者的生存期。
沉默基因MAGE、BAGE、GAGE均編碼腫瘤相關(guān)抗原，被HLA-1分子呈遞并被CD8+T淋巴細(xì)胞所識別而成為免疫細(xì)胞攻擊的靶子。Dal-erba等(2001)通過RT-PCR方法發(fā)現(xiàn)58%的橫紋肌肉瘤至少表達(dá)一種基因，而35%的患者同時表達(dá)3種或3種以上基因，認(rèn)為對部分疾病進(jìn)展或?qū)鹘y(tǒng)治療無效的橫紋肌肉瘤患者，可采用針對MAGE、BAGE、GAGE抗原的特異而且有效的免疫治療，同時用INFs來增加或恢復(fù)HLA-1的表達(dá)。由于煙堿樣乙酰膽堿受體是橫紋肌肉瘤特異的且在細(xì)胞膜外，所以胚胎型煙堿樣乙酰膽堿受體亦可作為橫紋肌肉瘤免疫治療的靶。
另外，學(xué)者們提出使用靶基因治療來增加含t(2;13)(q35;q14)的腫塊的免疫反應(yīng)。Mackall等(2000)發(fā)現(xiàn)腺泡型橫紋肌肉瘤中特異的染色體易位t(2;13)而形成的融合蛋白PAX3-FKHR是一種潛在的新的腫瘤抗原。針對跨易位斷裂區(qū)的多肽而產(chǎn)生的特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞能識別和殺傷具有融合蛋白PAX3-FKHR的腫瘤細(xì)胞，通過優(yōu)化篩選PAX3上游的具有啟動子功能的基因prs-9，Massuda等(1997)以此作為啟動子，下游連接自殺基因白喉毒素A鏈基因，這種嵌合基因(pA3-6PED)可特異性治療t(2;13)陽性的腫瘤細(xì)胞，但臨床試驗均正在進(jìn)一步研究中。
(二)預(yù)后
陰道橫紋肌肉瘤預(yù)后好，10年生存率為90%。組織學(xué)類型并不是陰道RMS的一個預(yù)后因素，與預(yù)后密切相關(guān)的因素有：
1.診斷時的年齡 1～9歲患者較<1歲和>9歲的患者預(yù)后好。
2.腫瘤大小 <5cm的腫瘤預(yù)后好。
3.腫瘤生長方式 外生型、息肉樣的陰道RMS的10年生存率達(dá)92%，而內(nèi)生型、彌散型的為68%，兩者差異顯著(Leuschner，2001)。
4.淋巴結(jié)情況 淋巴結(jié)無受累者預(yù)后佳。
5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 就診時有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后明顯差于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
6.DNA倍性 超二倍體的胚胎型橫紋肌肉瘤較二倍體的預(yù)后佳。
7.染色體易位 腺泡型中含t(2;13)的預(yù)后相對t(1;13)者更差。
8.治療方式 IRSⅢ和Ⅳ研究中的陰道RMS患者其5年生存率和疾病緩解生存率均明顯高于IRS I和Ⅱ研究。
9.化療后完全緩解的時間 IV期患者，在3個周期的化療前即18周前獲得完全緩解者，其3年總生存率明顯高于3個周期的化療后獲得完全緩解者(Carli，1999)。