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卵巢卵黃囊瘤別名:卵巢內(nèi)胚竇瘤

(一)治療
1.手術(shù)治療
(1)原發(fā)性腫瘤的手術(shù)治療:卵巢卵黃囊瘤患者就醫(yī)時,50%~80%已有卵巢外腫瘤轉(zhuǎn)移。而轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)局限在盆、腹腔內(nèi)臟器的表面。淋巴結(jié)亦可有轉(zhuǎn)移。腫瘤又常為單側(cè)性,故手術(shù)范圍應(yīng)包括卵巢原發(fā)腫瘤、大網(wǎng)膜及盆腔內(nèi)種植瘤切除。Gershenson(1983)組41例卵黃囊瘤26例作單側(cè)附件切除者,有17例存活,而15例作雙側(cè)附件切除者僅有4例存活。因此作雙側(cè)附件切除,將對側(cè)正常卵巢、輸卵管也切除并不會對預(yù)后帶來任何好處。相反,目前聯(lián)合化療既然可使患者獲治愈的希望,則在選擇手術(shù)范圍時應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)保留生育功能。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率雖不小,但大多數(shù)為小型轉(zhuǎn)移。既然本病對化療敏感,淋巴結(jié)又是機(jī)體的免疫器官,是否手術(shù)切除范圍一定要包括淋巴結(jié)清掃,尚無統(tǒng)一意見。北京協(xié)和醫(yī)院37例曾接受足量VAC或PVB化療的卵黃囊瘤,不論是初治或復(fù)發(fā)病例,其持續(xù)緩解率與是否作淋巴結(jié)清掃術(shù),二者之間未顯示有正相關(guān)的聯(lián)系。未作淋巴結(jié)清掃的9例中有8例持續(xù)性緩解,故作者提出,若手術(shù)時探查淋巴結(jié)并不增大,可不必作淋巴結(jié)清掃術(shù)。當(dāng)然,該組病例數(shù)較少,僅37例,應(yīng)積累更多病例的總結(jié)分析才能下定論。
應(yīng)用于卵巢上皮癌的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),即盡可能比較徹底地將腫瘤切除,使殘存腫瘤不超過2cm直徑。這種腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是否也適用于卵巢卵黃囊瘤?過去,我們對待內(nèi)胚竇瘤的手術(shù)治療原則與對待卵巢上皮癌是一致的。但近年來,既然已找到很有效而敏感的化療方案,我們認(rèn)為將原發(fā)腫瘤及大塊轉(zhuǎn)移種植灶切除仍是很必要的。但如果手術(shù)將傷及臟器的完整性,例如子宮直腸窩內(nèi)腫瘤,只要能將大塊腫瘤挖除,留下少量殘存癌組織,手術(shù)后進(jìn)行化療仍是有效的,不必作直腸切除或造瘺作人工假肛??傊?,手術(shù)不宜給患者帶來過多創(chuàng)傷。殘存的小量癌組織可依靠化療予以消滅。
(2)復(fù)發(fā)性腫瘤的手術(shù)治療:卵巢卵黃囊瘤原發(fā)腫瘤切除后,如果沒有及時進(jìn)行有效的聯(lián)合化療,或是化療不足量,腫瘤常常很快復(fù)發(fā)。如果復(fù)發(fā)瘤比較局限、體積不大,也許單用聯(lián)合化療即可奏效。如果腹腔內(nèi)的復(fù)發(fā)瘤分布較廣而多,或是體積偏大,仍需要手術(shù)切除,以使聯(lián)合化療取得成功而滿意的效果。
2.化療 很多年以來,人們曾以各種手術(shù)后的輔助治療,包括60Co放射治療、膠體放射性核素腹腔內(nèi)注射及單一烷化劑化療,試圖減少卵黃囊瘤手術(shù)后的復(fù)發(fā)率、提高存活率,但均告失敗。直到20世紀(jì)70年代中葉,開始有了烷化劑與抗代謝藥及抗生素類藥的各種配伍聯(lián)合化療,如ACFUCY[放線菌素D(更生霉素Ac)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶,5-Fu)、環(huán)磷酰胺(CY)]及MAC[氨甲蝶呤(MTX)、放線菌素D(更生霉素A)及環(huán)磷酰胺(CY)]聯(lián)合化療的經(jīng)驗。
已有多篇報道應(yīng)用VAC的效果(Gershenson,1985;Slayton,1985;Schwarte,1984)。其Ⅰ期治療率為82%,而有轉(zhuǎn)移者治療率<50%。
根據(jù)報道,以PVB[順鉑P、硫酸長春堿(長春花堿)V、博來霉素B]聯(lián)合化療方案治療廣泛性轉(zhuǎn)移性睪丸癌很成功,所以,PVB聯(lián)合化療也很快成為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的常用化療方案,其用藥方法及劑量如表2所示。Gershenson(1994)曾總結(jié)15位作者以PVB治療OGCT共200余例的應(yīng)用效果,其治療率在Ⅰ期及Ⅱ期病例為95%或更高。Ⅲ、Ⅳ期及復(fù)發(fā)病例則分別為80%、60%和40%。故PVB的治療效果顯然優(yōu)于VAC。
有關(guān)頑固性睪丸癌治療成功的經(jīng)驗,尚有BEP聯(lián)合化療方案B:博來霉素,P:順鉑,E:依托泊苷(Etoposide VP-16),其效果與PVB類似,而毒性較PVB低(Williams,1987)。
美國婦科癌瘤協(xié)作組(GOG)曾進(jìn)行以BEP治療OGCT的臨床研究,他們對93例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例在腫瘤切凈后僅用BEP 3個療程,其持續(xù)緩解率可達(dá)96%(Williams,1994)。因而,目前BEP方案已成為治療GCT較為普遍且最有效的方案。由于博來霉素(平陽霉素)可能產(chǎn)生肺纖維化的毒副作用,順鉑則有腎毒性,故有人企圖將BEP方案改為EP方案或以卡鉑替代順鉑。其研究提示博來霉素是聯(lián)合化療中的主要藥物,去掉后要影響療效,以卡鉑替代順鉑,雖然初步效果相同,但較長期隨診發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率較高,故目前仍較多沿用BEP方案。
有關(guān)以上用藥的療程數(shù)尚無明確的統(tǒng)一意見,對于Ⅰ期癌或有轉(zhuǎn)移但瘤灶可全部切凈的病例,以3~4個療程為宜。如手術(shù)后殘存癌較大,則可能需要5~6個療程。
含有順鉑的PVB、BEP聯(lián)合方案,只要在用藥過程中特別注意用藥“及時”、“足量”,則效果會很滿意。有少數(shù)病例并未經(jīng)過手術(shù)切除腫瘤,也獲得長期的持續(xù)性緩解,因而使人想到,對于卵黃囊瘤的治療是否完全可以依靠化療的作用,而不必行手術(shù)切除。我們認(rèn)為卵巢卵黃囊瘤的聯(lián)合化療雖然可取得很滿意的效果,但大多數(shù)報道都是在手術(shù)切除腫瘤以后輔以化療。只是有個別病例單用化療而獲得持續(xù)緩解。目前尚無足夠的資料支持以單純化療代替手術(shù)及化療的綜合治療。而且卵黃囊瘤的原發(fā)腫瘤一般體積很大?;熀蟮膲乃澜M織體積也不小,雖然可被機(jī)體逐漸吸收,但這種壞死組織的吸收對患者仍是一個負(fù)擔(dān),且有可能留下腹腔內(nèi)粘連。而且對于卵黃囊瘤的手術(shù)治療并不強(qiáng)調(diào)徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),只要將主要的大塊瘤切除,手術(shù)并不復(fù)雜,創(chuàng)傷性不大。對于健側(cè)卵巢及子宮應(yīng)注意保持其完整性,則手術(shù)治療仍是一個不應(yīng)省略的步驟。單純依靠化療勢必使療程數(shù)有所增加,而帶有順鉑、博來霉素的化療有一定的毒性。過多的化療與一個不太復(fù)雜的手術(shù)比較,可能會給患者造成更大的負(fù)擔(dān)。因此原則上還應(yīng)考慮手術(shù)治療與化療的綜合治療。只是對個別復(fù)發(fā)的腫瘤如果體積不大、累及范圍不廣,可以試行單化療,并同時以血清AFP作為定期監(jiān)測。當(dāng)療效不滿意或療效反應(yīng)較慢時,仍應(yīng)考慮手術(shù)切除。卵巢卵黃囊瘤與子宮絨癌的情況是有區(qū)別的,后者腫瘤長在子宮上,手術(shù)切除子宮將失去生育功能,而卵巢卵黃囊瘤絕大多數(shù)為單側(cè)性,手術(shù)切除單側(cè)附件仍有很大希望保留生育功能。
(二)預(yù)后
卵巢卵黃囊瘤是惡性程度很高的腫瘤。在VAC、PVB聯(lián)合化療應(yīng)用以前,預(yù)后極差。自從VAC和PVB聯(lián)合化療問世以后,存活率明顯改進(jìn)。美國M D Anderson癌瘤研究中心與北京協(xié)和醫(yī)院兩個單位卵黃囊瘤治療后的持續(xù)緩解率,在未采用VAC及PVB聯(lián)合化療以前分別為17.6%及7.1%;而采用VAC及PVB聯(lián)合化療以后,存活率顯著上升,達(dá)75%及78.6%。
北京協(xié)和醫(yī)院收治的70 例卵巢卵黃囊瘤,以Berkson Gage 生命表計算法,統(tǒng)計不同方法治療后的存活曲線及存活時間,可以看出不同的治療方案 其治療后的存活率截然不同,復(fù)發(fā)病例的存活率為45.7%。對初治病例特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)后立刻開始帶有順鉑的PVB、BEP化療,防止其復(fù)發(fā),爭取100%的存活率是很有希望的。

 

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