(一)治療
手術(shù)切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術(shù)的輔助或作為無法手術(shù)的晚期病人的姑息性療法。惡性黑色素瘤的早期診斷和及時(shí)合理治療仍是一項(xiàng)重要的研究課題。及早局部切除仍是爭取治愈的最好方法，化療僅適于晚期患者，免疫療法仍處于試用階段。
1.手術(shù)治療 對(duì)原位腫瘤，徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度<1cm者建議切除0.5～1cm邊緣正常皮膚;皮損<2.0mm切除1.0cm;皮損深度>2cm者應(yīng)切除3cm范圍。關(guān)于切除范圍，目前仍存爭議，對(duì)患者應(yīng)根據(jù)具體個(gè)體及部位來定，尤其是進(jìn)行快速切片組織學(xué)檢查以確定周邊有無殘留細(xì)胞，進(jìn)一步?jīng)Q定切除范圍。結(jié)節(jié)性惡黑切除達(dá)筋膜，肢端型惡黑。有時(shí)還需截肢。大面積切除，常需植皮。另外，腫瘤轉(zhuǎn)移灶如肺、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部癥狀。
手術(shù)治療包括原發(fā)灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)處理及創(chuàng)面修復(fù)三方面問題。原發(fā)灶的切除范圍是將原發(fā)腫瘤及其周圍5cm范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除;對(duì)甲下或遠(yuǎn)端指、趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關(guān)節(jié)離斷，對(duì)近端指或趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關(guān)節(jié)離斷。
對(duì)臨床上已有一組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時(shí)或之后2～3周行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結(jié)清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大于不施行者(0.0%)。發(fā)生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃外，尚應(yīng)切除腮腺淺葉。對(duì)頸部和頭皮后部的黑瘤，應(yīng)將病灶連同頸后淋巴結(jié)一并切除，同時(shí)施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
對(duì)上肢的黑瘤，應(yīng)行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結(jié)清掃術(shù)。下肢黑瘤，應(yīng)施行包括股淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)、髂深淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)在內(nèi)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。
對(duì)發(fā)生于軀干部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)整塊切除，以防在原發(fā)灶至區(qū)域淋巴結(jié)之間發(fā)生“途中轉(zhuǎn)移”。
對(duì)已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為此時(shí)施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認(rèn)為，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療，這樣可起到減少瘤體負(fù)荷，強(qiáng)化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用。
臨床上無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體征，是否應(yīng)施行選擇性淋巴結(jié)清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預(yù)防性淋巴結(jié)清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統(tǒng)一。有贊成者也有反對(duì)者，但更多的作者認(rèn)為應(yīng)綜合考慮多種因素來確定。根據(jù)這些作者提供的資料，可將此標(biāo)準(zhǔn)歸納為：在病變厚度為0.75MM以內(nèi)者，不需做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù);厚度在0.76～1.50MM之間者，應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、腫瘤部位、各項(xiàng)有預(yù)后參考意義的病理指標(biāo)及淋巴清掃手術(shù)可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù);對(duì)厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術(shù)禁忌情況、原發(fā)灶在軀體中線、可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位難于確定者外，應(yīng)常規(guī)做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)。由于對(duì)原發(fā)灶的切除范圍趨向保守，小的黑瘤切除后，可通過分離創(chuàng)緣，直接縫合修復(fù)創(chuàng)面。黑瘤較大，創(chuàng)面不能直接縫合修復(fù)者，多主張用皮片移植封閉創(chuàng)面，這樣有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。在一些特殊部位，如面部、足底負(fù)重區(qū)等處，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修復(fù)。病變組織切除后，局部出現(xiàn)凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復(fù)發(fā)時(shí)不易察覺，因此選擇時(shí)應(yīng)慎重。
2.選擇性淋巴結(jié)切除(ELND) 腫瘤引流區(qū)的淋巴結(jié)清除可切斷腫瘤轉(zhuǎn)移途徑，但另一方面由于腫瘤轉(zhuǎn)移可有多種途徑，且淋巴結(jié)的過多切除還可降低局部免疫力，引起局部的許多并發(fā)癥。如診斷時(shí)已可觸及引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，則已有70%～85%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。皮損深度<1mm時(shí)很少轉(zhuǎn)移無須進(jìn)行ELND，皮損>4mm時(shí)生存率極低，ELND意義不大。而皮損深度在1～4mm時(shí)是否實(shí)施ELND方案仍存爭議。目前在切除腫瘤時(shí)注射一種特殊染料或放射性示蹤物質(zhì)來確定最近引流淋巴結(jié)中有無黑色素細(xì)胞，如無則不需進(jìn)一步手術(shù)，如有則應(yīng)切除余下的淋巴結(jié)。
3.化療 適于已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，可使癥狀得到緩解，但遠(yuǎn)期效果不令人滿意。①最有效的單一化療藥物是達(dá)卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可達(dá)20%緩解率，其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥，也有較肯定的效果，可有21%的有效率，尤其對(duì)中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者。②聯(lián)合化療常采用順鉑、達(dá)卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、長春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等聯(lián)合化療，化療原則是進(jìn)行長期間歇療法。
4.免疫療法 激活殺傷細(xì)胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特異性基因免疫治療均在進(jìn)一步的研究觀察中，具有一定的應(yīng)用前景。據(jù)報(bào)道，大劑量的干擾素α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%)，并延長1年的生存期。干擾素α-2b皮下小劑量長期注射可降低皮損深度>1.5cm惡黑的轉(zhuǎn)移并延長生存期。干擾素與化療藥的聯(lián)合應(yīng)用可延長緩解期，干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)聯(lián)合化療法應(yīng)用可使總有效率達(dá)57%。但免疫療法的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。
除干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)外。如針對(duì)GD2和GD3單克隆抗體通過識(shí)別黑色素相關(guān)抗原來誘導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)來起到治療作用。黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關(guān)抗原引發(fā)特異性免疫反應(yīng)，輔助BCG可提高其總有效率。通過基因轉(zhuǎn)染來增強(qiáng)抗原表達(dá)也是目前治療的研究方向。此外，用樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生的疫苗可激發(fā)宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中，不久的將來可用于臨床。
5.放射療法 對(duì)Ⅳ期患者減輕內(nèi)臟轉(zhuǎn)移引起的壓迫癥狀有相當(dāng)價(jià)值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移灶用放射療法結(jié)合皮質(zhì)類固醇激素效果也較好。骨骼轉(zhuǎn)移引起的疼痛經(jīng)放療后有明顯緩解效果。
6.物理療法 應(yīng)用于不適合手術(shù)或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對(duì)放射線不敏感，僅偶爾用于骨、腦等轉(zhuǎn)移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。
7.熱療 本法聯(lián)合局部轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)切除術(shù)，指在單個(gè)肢體輸入含氧量高的外源性血液，并在局部高熱環(huán)境下(40～41℃)注入高濃度化療藥苯丙氨酸氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥)。此法用于肢端惡性黑色素瘤的治療，但效果尚不完全肯定。
總之，目前惡黑治療仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比較徹底的手術(shù)切除，力爭達(dá)到治愈，Ⅲ～Ⅳ期轉(zhuǎn)移患者使用綜合療法，以期達(dá)到緩解、延長存活時(shí)間和減輕患者痛苦的目的。治療必須個(gè)體化，考慮到患者的年齡、醫(yī)療條件、患者本人與其家人的期望。
(二)預(yù)后
Ⅰ期患者的預(yù)后主要與皮損浸潤深度有關(guān)系：
原位皮損生存率100%。
皮損深度<0.76mm的5年死亡率2%～4%。
皮損深度在0.76～1.49mm間5年生存率約為86%～90%。
皮損深度在1.50～3.99mm間5年生存率約為66%～70%。
皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%～55%。
原位腫瘤的平均生存率為80%，如局部淋巴結(jié)受累則生存率為30%～35%，遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移者僅有10%生存率。在轉(zhuǎn)移過程中可出現(xiàn)原發(fā)皮損的自行消退。
大部分惡性黑素瘤在診斷時(shí)是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。預(yù)后與分期是反相關(guān)，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年。