(一)治療
癲癇的治療可分為控制發(fā)作、病因治療、外科治療、一般衛(wèi)生及預(yù)防五個(gè)方面。其中最重要的是控制發(fā)作，目前以藥物治療為主。
目前尚無(wú)糾正癲癇基本病理異常的療法和藥物，因此不能短期治愈。只能通過(guò)各種途徑控制發(fā)作。
1.藥物治療原則 任何疾病的藥物治療均應(yīng)遵循一定的原則，才能提高療效。在癲癇的治療中尤為重要。目前有效的抗癲癇藥物可使約80%的癲癇患者癲癇發(fā)作得到控制。臨床應(yīng)用抗癲癇藥物應(yīng)掌握以下原則：
(1)根據(jù)發(fā)作類(lèi)型用藥：抗癲癇藥均為對(duì)某一發(fā)作類(lèi)型療效最佳，對(duì)其他類(lèi)型的發(fā)作療效差或無(wú)效，甚至有相反的作用。如乙琥胺對(duì)失神發(fā)作療效最佳，對(duì)其他類(lèi)型發(fā)作無(wú)效。苯妥英(苯妥英鈉)對(duì)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作有效，有報(bào)道可以誘發(fā)失神發(fā)作。臨床上可根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型選用抗癲癇藥物。
(2)用藥時(shí)機(jī)的選擇：明確癲癇診斷是用藥的前提。如1年內(nèi)有2次或2次以上的癲癇發(fā)作應(yīng)予用藥。第一次發(fā)作后的再發(fā)率為27%～82%，較高的復(fù)發(fā)率見(jiàn)于進(jìn)行性或器質(zhì)性腦病，腦電圖有明確的陣發(fā)性棘慢波或頻發(fā)的局灶性棘波的患者，亦見(jiàn)于部分性發(fā)作，有神經(jīng)科體征，精神發(fā)育遲緩或精神障礙者。如首次發(fā)作時(shí)無(wú)上述情況，其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較小，可推遲用藥，進(jìn)行臨床觀察?；颊呷绱嬖诿鞔_的促發(fā)因素，如藥物、酒精、疲勞、緊張、光敏等，應(yīng)先去除這些因素，經(jīng)過(guò)觀察，依據(jù)情況再行用藥治療。
(3)長(zhǎng)期用藥：一旦找到可以完全控制發(fā)作的藥物和劑量，就應(yīng)不間斷地應(yīng)用。一般應(yīng)于發(fā)作完全控制后如無(wú)不良反應(yīng)再繼續(xù)服用3～5年，方可考慮停藥。還應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)作類(lèi)型及發(fā)作頻率的不同作不同的處理。如有腦炎史、產(chǎn)傷史的癥狀性癲癇用藥時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，復(fù)雜部分性發(fā)作停藥應(yīng)慎重。發(fā)作頻繁而腦電圖異常者亦應(yīng)長(zhǎng)期用藥。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，從開(kāi)始減量到停用，應(yīng)不少于半年。
(4)規(guī)則用藥：在長(zhǎng)期用藥的同時(shí)應(yīng)規(guī)則按時(shí)服用，這樣才能保持穩(wěn)態(tài)有效血濃度以達(dá)到抗癲癇的目的。
(5)單一藥物治療：由于兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯(lián)合使用易致慢性中毒，中毒后易使發(fā)作加頻，所以目前多主張用一種藥物，如排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等因素而確認(rèn)單藥治療失敗后，方可加用第2種藥物。如失神發(fā)作或肌陣攣發(fā)作無(wú)法用單藥控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸鈉，或其一加用苯二氮卓類(lèi)可有效。但化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥和撲米酮(撲癇酮)，氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合使用。兩種以上藥物聯(lián)合使用更屬禁忌。Mattson(1990)的多中心研究結(jié)果顯示，單藥治療無(wú)效的患者用兩種藥物治療有40%有效。單藥治療宜從小量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至達(dá)到有效的控制發(fā)作而不產(chǎn)生不良反應(yīng)的劑量，亦即達(dá)到穩(wěn)態(tài)有效血濃度。在血濃度監(jiān)測(cè)下維持此劑量，不可任意減量或增加劑量。多種藥物聯(lián)合治療因有藥物間相互作用，不但不能提高療效減少中毒反應(yīng)，有時(shí)反而降低療效。這已為血濃度的研究證實(shí)。對(duì)混合型癲癇，可以根據(jù)發(fā)作類(lèi)型聯(lián)合用藥，但以不超過(guò)3種藥物為宜。如一種藥物觀察2～3個(gè)月確實(shí)無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，可逐漸換用另一種藥物。切忌突然停用。
(6)調(diào)整用藥劑量原則：一般宜從小劑量開(kāi)始，然后逐漸增量，以既能控制發(fā)作，又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。由于存在個(gè)體差異，用藥需采取個(gè)體化原則。兒童需按體重計(jì)算藥量，嬰幼兒由于機(jī)體對(duì)藥物代謝較快，用藥劑量比年長(zhǎng)兒童相對(duì)較大。苯巴比妥和苯妥英(苯妥英鈉)的半衰期較長(zhǎng)，藥物濃度穩(wěn)定后可改為1次/d。發(fā)作頻繁又難以控制者不應(yīng)強(qiáng)求完全控制發(fā)作而過(guò)分增加藥量以致產(chǎn)生不良反應(yīng)。應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量。用藥后患者發(fā)作明顯減少，程度減輕，對(duì)天常生活及學(xué)習(xí)或工作無(wú)不良影響者較為理想。
(7)換藥原則：換藥宜采取加用新藥及遞減舊藥的原則。至少有3～7天的過(guò)渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來(lái)的舊藥，這樣會(huì)引起癲癇發(fā)作加重或誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。
(8)減藥及停藥原則：目前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再根據(jù)發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作頻率、藥物毒性反應(yīng)的大小，再繼續(xù)服藥3～5年，然后逐漸停藥。撤除抗癲癇藥的原則是：①GTCS的停藥過(guò)程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月。原來(lái)用藥量較大者，停藥所需的時(shí)間也應(yīng)較長(zhǎng);②切忌突然停藥，?？烧兄掳d癇持續(xù)狀態(tài);③明確的器質(zhì)性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)有陽(yáng)性體征、精神障礙、持續(xù)存在的腦電圖陣發(fā)性異常、部分性或混合性發(fā)作均影響停藥時(shí)間;④有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終身服藥;⑤有人主張發(fā)病年齡大于30歲者需謹(jǐn)慎停藥，因其停藥后復(fù)發(fā)率在50%以上，需長(zhǎng)期服藥或終身服藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%的癲癇患者在經(jīng)過(guò)一定的緩解期停藥后并不復(fù)發(fā)。停藥后以部分性發(fā)作復(fù)發(fā)率最高，GTCS和失神小發(fā)作復(fù)發(fā)率最低。
2.常用抗癲癇藥
(1)巴比妥類(lèi)：最常用的是苯巴比妥(phenobarbital，phenobarbitone)，商品名魯米那(luminal)。對(duì)全身性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，對(duì)失神發(fā)作無(wú)效。成人劑量0.09～0.3g/d，分2～3次服用;兒童開(kāi)始時(shí)用2～3mg/(kg d)，分2次服用，必要時(shí)可漸增至5mg/(kg d)。有效血濃度10～30μg/ml。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為困倦，應(yīng)用3～4周后自行消失。劑量過(guò)大出現(xiàn)眼球震顫、吶吃、共濟(jì)失調(diào)，甚至昏迷。約1%出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹。因其明顯影響兒童以及成人的認(rèn)知功能，現(xiàn)已少用。
(2)乙內(nèi)酰脲類(lèi)：最常用的是苯妥英(苯妥英鈉)，商品名大侖丁(Dilantin)。對(duì)全身性發(fā)作和部分性發(fā)作有效，也可用于復(fù)雜部分性發(fā)作、自主神經(jīng)性發(fā)作。對(duì)失神發(fā)作無(wú)效，偶可誘發(fā)失神發(fā)作。成人每天0.2～O.5g，分2～3次服用;兒童3～8mg/(kg d)，分2～3次服用。有效血濃度10～20μg/ml。不良反應(yīng)：齒齦和毛發(fā)增生、惡心、厭食、便秘。過(guò)量時(shí)產(chǎn)生眼球震顫、吶吃、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、昏迷。因其明顯影響認(rèn)知功能，現(xiàn)已少用。
(3)琥珀酰亞胺類(lèi)：最常用的是乙琥胺(ethosuximide)，商品名柴浪丁(zarontin)。對(duì)典型和不典型失神發(fā)作有效，亦可用于肌陣攣發(fā)作，對(duì)其他類(lèi)型發(fā)作無(wú)效。成人0.75～1.5g/d，分2～3次服用;兒童20～50mg/(kg d)。有效血濃度35～50μg/ml。不良反應(yīng)：厭食、困倦、惡心、嘔吐、頭昏、頭痛等。少數(shù)成年人有譫妄、朦朧狀態(tài)或精神分裂癥樣癥狀。偶見(jiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少、甚至嚴(yán)重骨髓抑制。
(4)苯二氮卓類(lèi)：硝西泮(硝基安定)：適用于肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作和失神發(fā)作，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作亦有效。成人用量5～25mg/d，嬰兒2.5～7.5mg/d，幼兒5～15mg/d，兒童5～30mg/d，分2～3次服用。有效血濃度0.015～0.05μg/ml。不良反應(yīng)有嗜睡、共濟(jì)失調(diào)。偶有皮疹。
氯硝西泮(氯硝基安定)(clonazepam)，商品名氯硝西泮。適應(yīng)證及不良反應(yīng)與硝西泮(硝基安定)相同，但鎮(zhèn)靜作用小?？拱d癇作用比硝西泮(硝基安定)大5倍。成人3～12mg/d;兒童0.01～0.05mg/(kg d)。有效血濃度0.015～0.05μg/ml。
(5)亞氨基芪類(lèi)：最常用的是酰胺咪嗪，商品名得理多(tegretal)、痛可定、痛驚寧及卡馬西平，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作效果好，可以減輕行為異常及精神呆滯，對(duì)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、單純部分性發(fā)作也有效。成人0.2～1.2g/d，分2～3次服用;兒童5～20mg/(kg d)。應(yīng)先從小量開(kāi)始。有效血濃度3～8μg/ml。不良反應(yīng)：頭昏、頭痛、困倦、胃部不適、惡心、嘔吐、皮疹、粒細(xì)胞減少等。過(guò)量可致共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、眼球震顫。曾有嚴(yán)重反應(yīng)的報(bào)道，如再生障礙性貧血、黃疸、剝脫性皮炎、狼瘡綜合征等。
(6)丙戊酸類(lèi)：在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與上述抗癲癇藥不同，為不含氮的直鏈結(jié)構(gòu)。
丙戊酸鈉(vaproic Na)，商品名德巴金(Depakine)，抗癲靈。對(duì)各類(lèi)發(fā)作均有效，對(duì)全身性發(fā)作(包括全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、失神性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作)的療效優(yōu)于部分性發(fā)作，對(duì)其他藥物無(wú)效的發(fā)作有較好的療效。成人每天0.4～1.2g，分2～3次服用;兒童5～10mg/(kg d)可達(dá)20～40mg/(kg d)。有效血濃度40～90μg/ml。約20%患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，多為一過(guò)性而且較輕，不必停藥。主要有胃腸道反應(yīng)，食欲不振、惡心、嘔吐，偶有腹瀉、便秘以及體重增加、脫發(fā)等。少見(jiàn)的不良反應(yīng)有血氨增高、興奮不安、攻擊行為、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、震顫、皮疹等。偶可引起急性胰腺炎及不可逆的肝損害，應(yīng)特別重視。
丙頡草酰胺(Vaplrmida)，商品名丙戊酰胺(癲健安)。適應(yīng)證與不良反應(yīng)與丙戊酸鈉相似，但療效比后者稍差。成人0.6～1.2g/d。
(7)新一代抗癲癇藥：
①氨烯己酸(vigabatrin)：商品名Sabril。是合成的GABA類(lèi)似物，為γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶(GABA-T)抑制劑。本藥與神經(jīng)元內(nèi)GABA-T產(chǎn)生不可逆的結(jié)合，阻斷GABA分解使腦內(nèi)GABA濃度增加。不與蛋白結(jié)合。成人2～3g/d。對(duì)難治性部分性發(fā)作附加治療有較高的療效。對(duì)難治性癲癇的有效率為34%，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作為50.5%。對(duì)失神及肌陣攣發(fā)作療效欠佳，甚至可加重發(fā)作。不良反應(yīng)較輕，有困倦、乏力、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、記憶力障礙、行為異常;偶見(jiàn)意識(shí)障礙、血紅蛋白及粒細(xì)胞下降。據(jù)報(bào)道。偶有患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有髓鞘水腫空泡形成，在人少數(shù)病理檢查未發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象。
②拉莫三嗪(lamotrigine)：抑制谷氨酸釋放，穩(wěn)定過(guò)度興奮的神經(jīng)元，起到抗癲癇作用。其治療譜與苯妥英(苯妥英鈉)相似，對(duì)部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。難治性癲癇加用或單用使70%的患者發(fā)作次數(shù)減少。作用時(shí)間較苯妥英(苯妥英鈉)長(zhǎng)，其半衰期為24h，故可每天1次。但丙戊酸可延長(zhǎng)其半衰期。成人用量200～400mg/d，少數(shù)患者50～150mg/d。它不改變同時(shí)應(yīng)用的其他抗癲癇藥的血漿水平，耐受性較好。不良反應(yīng)有：共濟(jì)失調(diào)、抑郁、復(fù)視、困倦、無(wú)力、嘔吐等。8.6%因皮疹及發(fā)作次數(shù)增加而需停藥。
③加巴噴丁(gabapentin)：商品名Neurontin。為合成的GABA類(lèi)似物，但并非通過(guò)GABA起作用。機(jī)制不明。對(duì)難治性全身性發(fā)作，單純部分性發(fā)作作為加用治療有效，對(duì)失神發(fā)作的效果不肯定，成人用量900～1800mg/d。不良反應(yīng)較輕：困倦、乏力、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等。
④奧卡西平(oxcarbazepine)：商品名Trileptal。是酰胺咪嗪的酮基衍生物，耐受性更好，肝酶誘導(dǎo)作用小。其代謝產(chǎn)物10，11-二氫-羥基酰胺咪嗪(MHD)亦有抗癲癇作用。適應(yīng)證與卡馬西平(酰胺咪嗪)相同，不良反應(yīng)很少，尤其是較少出現(xiàn)皮疹，服用酰胺咪嗪出現(xiàn)皮疹者，改用奧卡西平后僅27%出現(xiàn)皮疹。某些患者應(yīng)用酰胺咪嗪療效不佳，改用奧卡西平單藥治療后發(fā)作頻率可減少。
⑤托吡酯(topiramate)：阻止電壓活動(dòng)性鈉通道，增強(qiáng)GABA(A)受體，阻滯谷氨酸受體。對(duì)部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。成人用量200～1000mg/d。
⑥tiagabine：GABA重吸收抑制劑。對(duì)部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。13%因不良反應(yīng)而停藥，包括眩暈、無(wú)力及神經(jīng)過(guò)敏。成人用量10～15mg/d。
⑦鹽酸瑞莫比利(remoxipride hydrochloride)：作用于電壓敏感性鈉通道?？山档蜕窠?jīng)元重復(fù)放電，提高興奮性遞質(zhì)受體驚厥閾。對(duì)難治性部分發(fā)作有效。成人用量800～1200mg/d。不良反應(yīng)：眩暈及胃腸道障礙。
⑧非爾氨酯(非氨酯)：通過(guò)興奮性遞質(zhì)受體及GABA起作用。對(duì)難治性部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征有效。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、眩暈、厭食、困倦、復(fù)視及體重下降。嚴(yán)重不良反應(yīng)為再生障礙性貧血，出現(xiàn)率為1∶4000～1∶6000，死亡率1/2萬(wàn)。
⑨氟桂利嗪(flunarizine)：商品名西比靈(sibelium)、舒腦和奧力保克等。其治療譜與卡馬西平和苯妥英(苯妥英鈉)相似。半衰期平均18h，故每天只需1次。其副作用主要為嗜睡，偶見(jiàn)體重增加。Overweg認(rèn)為在鈣離子通道拮抗藥中，只有氟桂利嗪易通過(guò)血-腦脊液屏障而具有抗癲癇作用。氟桂利嗪可能對(duì)鈣離子流的膜具有穩(wěn)定作用，阻滯興奮性活動(dòng)的擴(kuò)散。
目前癲癇的藥物治療雖有很大進(jìn)展，但仍有10%～15%患者難以控制發(fā)作，可以采用外科治療。
(二)預(yù)后
癲癇的預(yù)后與許多因素有關(guān)，如病因、起病年齡、發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作頻率、EEG表現(xiàn)、治療時(shí)間早晚和對(duì)抗癲癇藥物治療反應(yīng)等。1985年我國(guó)22省市對(duì)農(nóng)村癲癇的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作自然緩解2年以上者占40.4%，自然緩解5年以上占27.1%。而對(duì)癲癇患者經(jīng)過(guò)合理而正規(guī)的藥物治療，發(fā)作完全控制率為50%～85%。預(yù)后受很多因素的影響、其中包括治療不當(dāng)。治療失敗的原因：①發(fā)作類(lèi)型判斷錯(cuò)誤因而用藥不當(dāng);②發(fā)作頻率估計(jì)錯(cuò)誤因而用藥劑量不夠;③不正規(guī)的用藥，不能維持穩(wěn)態(tài)有效血濃度;④癲癇本身為難治性癲癇。目前對(duì)難治性癲癇尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為應(yīng)用一線抗癲癇藥，已達(dá)到穩(wěn)態(tài)有效濃度或已達(dá)最大耐受量仍不能控制發(fā)作，每月發(fā)作1次以上，觀察6個(gè)月～3年，方可確定為難治性癲癇。