(一)治療
1.病因治療 主要是針對(duì)心肌的炎癥、缺血和退行性變等基本疾病加以治療。如積極防治心肌缺血、高血壓者控制血壓、降血脂、改善心肌代謝等。
2.藥物治療
(1)緩慢心律失常的治療：心動(dòng)過(guò)緩是病竇的主要矛盾。對(duì)有明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯和竇性靜止的患者可采用以下藥物來(lái)提高心率。
①阿托品和異丙腎上腺素：二者均可使心率增加，尤其是后者有很強(qiáng)的刺激竇房結(jié)產(chǎn)生搏動(dòng)的能力。緊急情況下可給予阿托品1～2mg靜注，病情穩(wěn)定后改口服0.3～0.6mg，3～4次/d。若無(wú)效可給予異丙腎上腺素0.5～1mg加入500ml液體中靜滴，速度1～2μg/min。必要時(shí)改為舌下含服5～10mg，平均1次/4～6h。但此類藥物副作用多，長(zhǎng)期應(yīng)用不易耐受。在老年人異丙腎上腺素極易誘發(fā)快速心律失常，應(yīng)特別慎重。
②煙酰胺：為輔酶Ⅰ和Ⅱ的組成成分，參與糖和蛋白質(zhì)代謝。其治療病竇綜合征的機(jī)制尚不完全清楚，可能是。一種慢通道阻滯劑。動(dòng)物試驗(yàn)表明它能明顯加速動(dòng)作電位的4相自動(dòng)除極，增加4相除極速度，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，對(duì)竇房結(jié)周圍纖維產(chǎn)生顯著的正變速效應(yīng)。故能提高竇性心率，改善竇房結(jié)功能，加速房室傳導(dǎo)。此外，還具有正性肌力作用和一定的抗心律失常作用。可能與它促進(jìn)心肌能量代謝，加速病灶修復(fù)及改善心肌供血有關(guān)。目前報(bào)道其總有效率約60%。一般采用小劑量開(kāi)始，300～400mg靜滴，1次/d，逐步增加到600～800mg/d。7～15天為一療程，一般應(yīng)用2～3療程。部分學(xué)者主張一開(kāi)始即采用大劑量以縮短療程。但若每日用量>1000mg，連用3周無(wú)效者，即使加大劑量或延長(zhǎng)治療時(shí)間效果也不會(huì)顯著。
③氨茶堿：Watt認(rèn)為病竇是一種與腺苷的調(diào)節(jié)和代謝有關(guān)的疾病，其生物化學(xué)機(jī)制可能與腺苷受體數(shù)量變化、受體敏感性增高或腺苷異常緩慢分解有關(guān)。實(shí)驗(yàn)也證實(shí)在缺氧、缺血時(shí)，心臟釋放腺苷數(shù)量明顯增加，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止或房室阻滯。氨茶堿能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷腺苷與受體結(jié)合，逆轉(zhuǎn)腺苷對(duì)心臟的異常電生理效應(yīng)，加快起搏細(xì)胞的舒張期自動(dòng)去極化速度，并能促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，抑制鉀離子外流，使心率加快。同時(shí)它還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血缺氧而達(dá)到治療目的。其有效率可達(dá)70%?？捎?.25g加入250ml液體中靜滴，1次/d，同時(shí)睡前加服0.2g。連用30天后改為0.1g，3次/d口服，睡前加服緩釋片0.2，1周后酌情減量維持。應(yīng)注意的是靜滴氨茶堿有致快速心律失常的作用。如發(fā)生時(shí)可暫時(shí)停藥或減量。
④硝苯地平(硝苯吡啶)：其增快心率作用是通過(guò)減少周圍血管阻力，反射性引起交感神經(jīng)興奮所致，對(duì)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，能縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和傳導(dǎo)時(shí)間。同時(shí)還可能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加竇房結(jié)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的供血量?？稍囉?0～15mg，3次/d;或硝酸異山梨酯(消心痛)5～10mg，3次/d;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)或雙肼苯達(dá)嗪25mg，3次/d。這些藥物可單用或2～3種聯(lián)合應(yīng)用，可增加患者心率10～15次，但可引起頭暈、頭痛。
⑤吲哚洛爾：具有內(nèi)源性擬交感作用，對(duì)冠心病、高血壓病人可輕度增高治療前的緩慢心率和減慢治療前的快速心率，并改善夜間心動(dòng)過(guò)速。適用于房顫伴過(guò)緩或過(guò)速心室率者，可防止按需型起搏器(VVI)的變時(shí)功能不全和起搏器綜合征?？山o予5mg，3次/d口服，2周后減量至5mg，1次/d，1周后可停藥。
(2)快速心律失常的治療：對(duì)于快慢綜合征其藥物治療非常棘手，因?yàn)楫?dāng)心動(dòng)過(guò)速時(shí)能使其終止的藥物常使轉(zhuǎn)復(fù)后的心率更為緩慢。當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，提高心率的藥物又易引起心動(dòng)過(guò)速。必要時(shí)僅能選用小劑量的洋地黃，它能防止或減少房性快速心律失常的發(fā)作，即使發(fā)作也可減慢心率，同時(shí)小劑量洋地黃并不影響竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)系統(tǒng)。
如患者合并有預(yù)激綜合征、反復(fù)發(fā)作房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)正確選用藥物治療，以延長(zhǎng)附加路徑的不應(yīng)期?？煽诜蒸斂ㄒ虬坊蚱蛰谅鍫柣虬⑻媛鍫?氨酰心安)等。但值得注意的是所有抗快速心律失常的藥物在一定程度上均可抑制竇房結(jié)功能，促進(jìn)竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性靜止，并有抑制低位起搏點(diǎn)的危險(xiǎn)性，總的來(lái)說(shuō)效果并不理想。因此對(duì)于此類老年患者最好同時(shí)安裝人工心臟起搏器來(lái)解決這些矛盾。
3.人工心臟起搏器 臨床實(shí)踐已證明，病竇綜合征的藥物治療并非普遍有效，而且老年人常同時(shí)合并有肺腎等重要器官疾病，在用藥過(guò)程中常常存在各種禁忌。因此對(duì)于某些病情嚴(yán)重，表現(xiàn)頑固的病例應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器。
(1)適應(yīng)證：①竇房結(jié)功能衰竭，心率過(guò)慢，頻繁發(fā)作阿-斯綜合征而威脅患者生命者。②竇房結(jié)功能障礙或衰竭，心率慢而有明顯的暈厥癥狀或先兆(如頭暈、乏力、工作生活能力減退)等，藥物治療無(wú)效者。③因心動(dòng)過(guò)緩而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，伴有心絞痛或心力衰竭者。④有癥狀的快-慢綜合征。在心室率慢的基礎(chǔ)上屢發(fā)快速心律失常而藥物治療有困難者;或心率快慢交替，當(dāng)快轉(zhuǎn)為慢時(shí)停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而威脅生命者。⑤同時(shí)合并有其他嚴(yán)重室性心律失?；虬橛孝蚨纫陨戏渴覀鲗?dǎo)阻滯者。
也有學(xué)者將病竇綜合征分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)：有癥狀的病竇綜合征或藥物所致的癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩而藥物又不能停用者。Ⅱ級(jí)：有自發(fā)的或因必需的藥物治療引起的顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和(或)竇房阻滯，但未肯定與臨床癥狀的關(guān)系。Ⅲ級(jí)：無(wú)癥狀的病竇綜合征，包括長(zhǎng)期藥物治療引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩(但心率>40次/min)或者有癥狀但證實(shí)與心動(dòng)過(guò)緩無(wú)關(guān)者。Ⅰ級(jí)屬于公認(rèn)的安置起搏器的指征，Ⅱ級(jí)屬于有爭(zhēng)議或是相對(duì)指征，Ⅲ級(jí)則不需安置起搏器。
(2)起搏部位：用心房起搏或是心室起搏，決定于是否合并有房室結(jié)病變。無(wú)房室傳導(dǎo)障礙者應(yīng)考慮心房起搏，其優(yōu)點(diǎn)在于維持了正常電生理學(xué)的傳導(dǎo)途徑和保存了心房的傳輸功能。而且心房起搏通過(guò)超速抑制可防止房性快速性心律失常的發(fā)生。在有房室傳導(dǎo)組織或有雙側(cè)束支傳導(dǎo)障礙的情況下則選用心室起搏。
(3)起搏器的選擇：
①房室結(jié)功能正常，房室傳導(dǎo)功能良好者可選用AAI型。它是一種P波抑制心房按需型起搏器，能按預(yù)定頻率發(fā)出脈沖，并接受P波控制。當(dāng)自身心率低于起搏頻率時(shí)，起搏器自動(dòng)發(fā)放脈沖起搏心房;相反時(shí)則被抑制停止發(fā)放起搏脈沖。它通過(guò)自然的房室傳導(dǎo)途徑使心室激動(dòng)，保持了良好的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。但如患者有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)該型起搏器失效，不能選用。
②伴有房室結(jié)功能異常，而心功能良好者可選用DDD型。它具有房室順序起搏、雙腔感知，具有抑制或觸發(fā)兩種同步方式，屬于一種全自動(dòng)型起搏器?？筛鶕?jù)自身竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功能狀態(tài)自動(dòng)轉(zhuǎn)換起搏方式，與人體的心臟活動(dòng)很相似，對(duì)心臟功能影響小。
③伴有頻發(fā)房性快速心律失常，而心功能尚好者可選用VVI型。它是一種R波抑制心室按需型起搏器，能接受R波控制。當(dāng)自身心率快于起搏頻率時(shí)，它被抑制而停止發(fā)放脈沖，從而可避免發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律的危險(xiǎn)。目前臨床應(yīng)用最多，且適應(yīng)證也較廣泛。
④對(duì)于病竇綜合征或伴有房室阻滯者亦可選用DVI型。它是一種R波抑制型房室順序起搏器。其特點(diǎn)是心房、心室順序起搏，感知電極位于心室。當(dāng)心臟無(wú)活動(dòng)時(shí)，心房先起搏，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間延遲后心室再起搏，符合血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，具有良好的生理功能。
⑤對(duì)于病竇綜合征合并房室傳導(dǎo)阻滯，及傳導(dǎo)阻滯同時(shí)變時(shí)性反應(yīng)障礙者，宜選用DDDR型。它是一種雙腔頻率應(yīng)答式起搏器?？朔瞬「]綜合征時(shí)由于變時(shí)性反應(yīng)障礙，應(yīng)用一般的DDD起搏不能提高起搏頻率的缺點(diǎn)。它能在心房感知失靈或發(fā)生其他心房電極并發(fā)癥時(shí)，可保證心室頻率應(yīng)答起搏，是目前較好的起搏器。
綜上所述，將病竇綜合征的治療思路與方案歸納為圖1。