(一)治療
WHO推薦的綜合治療方案包括：
①教育患者積極配合，參與哮喘的治療;
②應(yīng)用肺功能等指標(biāo)，客觀的評(píng)估病情嚴(yán)重程度;
③控制環(huán)境，避免接觸各種哮喘誘因;
④為慢性哮喘患者制定長(zhǎng)期治療方案;
⑤制定哮喘急性發(fā)作期治療方案;
⑥定期隨訪。
1.教育患者 支氣管哮喘是一種慢性病，病程中絕大部分時(shí)間是患者在家中自我治療的。病人或家屬對(duì)哮喘病的認(rèn)識(shí)及處理方法對(duì)本病的療效及預(yù)后至關(guān)重要。哮喘病人的教育內(nèi)容包括：何謂哮喘;哮喘的常見(jiàn)誘因以及預(yù)防;哮喘嚴(yán)重度的判斷;哮喘病的自我治療方法;平喘藥的正確使用方法;心理治療。通過(guò)教育使醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對(duì)本病有較正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，自覺(jué)與醫(yī)生配合、堅(jiān)持記錄病員日記，家庭監(jiān)測(cè)肺功能，定期來(lái)院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防、治療方法。
2.檢測(cè)肺功能，評(píng)估病情嚴(yán)重度
3.控制環(huán)境促發(fā)因素 主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原、職業(yè)致敏物及其他非特異性刺激因素。對(duì)于過(guò)敏原明確的哮喘患者，通過(guò)“避”、“忌”、“替”、“移”等環(huán)境控制措施可獲得良好控制，不藥而治。
4.慢性哮喘的藥物處理 哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，在緩解期仍存在氣道高反應(yīng)性。需要長(zhǎng)期治療，治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達(dá)到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正?；顒?dòng)，PEFR的晝夜變異率低于20%。藥物治療不但要個(gè)體化，而且應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療。做到系統(tǒng)合理用藥，最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2-受體激動(dòng)藥。近年來(lái)，隨著對(duì)支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制的深入研究，認(rèn)識(shí)到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應(yīng)性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念。認(rèn)為單獨(dú)使用支氣管舒張藥物進(jìn)行治療是不夠全面的。對(duì)于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑(如β2-受體激動(dòng)藥)甚至有害，因?yàn)?beta;2-受體激動(dòng)藥無(wú)抗炎作用，單純對(duì)癥治療會(huì)掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應(yīng)性加重，因而必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物。從而確立了吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的主導(dǎo)地位和作用。常用的逆轉(zhuǎn)和預(yù)防氣道阻塞的藥物有吸入途徑的糖皮質(zhì)激素、色甘酸和奈多羅米(Nedocromil Sodium)等抗炎藥物，以及β2-受體激動(dòng)藥、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點(diǎn)是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無(wú)或極少不良反應(yīng)。在吸入療法中現(xiàn)有定量型氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液等給藥方法。霧化吸入多用于急性嚴(yán)重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配用儲(chǔ)霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。干粉劑配用有關(guān)吸入器后，則效果顯著，方法簡(jiǎn)便，易于掌握。
(1)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。在治療哮喘中的確切作用機(jī)制還不完全清楚，其主要的作用可能有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏，抑制炎癥細(xì)胞的定向移動(dòng)，活化并提高呼吸道平滑肌β-受體的反應(yīng)性，阻止細(xì)胞因子生成，抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成，增加PGE受體的數(shù)量，抑制支氣管腺體中酸性黏多糖的合成，減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。長(zhǎng)期激素治療的指導(dǎo)思想是既控制患者的癥狀，也防止不可逆氣道阻塞，即氣道重塑的發(fā)生。長(zhǎng)期治療的目標(biāo)是爭(zhēng)取盡可能的達(dá)到控制哮喘。由于認(rèn)為哮喘仍是一種“不可治愈”的疾病，所以治療的目標(biāo)只能是達(dá)到“控制哮喘”。GmA提出的“控制哮喘”的標(biāo)準(zhǔn)為：哮喘癥狀得到控制;防止哮喘發(fā)作;無(wú)急診就診;最低限度地需要使用β-受體激動(dòng)藥;對(duì)身體活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)無(wú)影響;維持盡可能接近正常的肺功能;最小程度(或無(wú))的藥物不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥。
靜脈注射給藥：用于哮喘急性發(fā)作，應(yīng)用足量支氣管舒張劑后療效仍不滿意者;中，重度哮喘發(fā)作;定期口服激素，哮喘癥狀仍惡化者。應(yīng)大劑量，短療程給藥。常用藥物有：氫化可的松，甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)。氫化可的松作用迅速，可每4～6小時(shí)靜脈注射100～200mg，或以200～400mg靜點(diǎn)維持，每天用量400～1500mg，連用3～5天。癥狀好轉(zhuǎn)后要逐漸減量，至口服維持量或吸入給藥。
口服給藥：用于中度哮喘急性發(fā)作;重度哮喘發(fā)作經(jīng)靜脈注射激素控制癥狀需鞏固治療者;激素依賴性哮喘長(zhǎng)期維持治療;慢性哮喘單用吸入激素仍不能控制癥狀者。以半衰期短的潑尼松和潑尼松龍最常用。口服潑尼松30～40mg/d，分3次服。逐漸減量，以維持量控制癥狀最好<10mg/d，可每天或隔天清晨頓服給藥。
吸入給藥：用于中，重度慢性哮喘;哮喘癥狀控制后減量維持用藥;并發(fā)糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等疾病的激素依賴性哮喘;預(yù)防季節(jié)性或呼吸道病毒感染后哮喘發(fā)作。目前常用的吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)有倍氯米松(丙酸倍氯松)，每噴50μg，分2～4次吸入，400～800μg/d,，布地奈得(BUD)，400～800μg/d，分2次吸入。氟替卡松(Fluticasone propionate，F(xiàn)P)，吸入1500μg，2次/d。莫米松(糠酸莫米松，MF)，每天吸入1次，400μg即可，療效可靠，是目前惟一可以每天使用1次的糖皮質(zhì)激素(ICS)。多數(shù)患者吸入<800μg/d的倍氯米松(BDP)或相當(dāng)劑量的激素就可以較好的控制哮喘癥狀，但部分中度和重度哮喘患者需要吸入大劑量激素才能有效地控制癥狀。GINA推薦中度持續(xù)以上嚴(yán)重程度的哮喘患者吸入激素的劑量可達(dá)800～2000μg/d。大劑量(>800μg/d) 糖皮質(zhì)激素(ICS)雖可能會(huì)引起全身性的不良反應(yīng)，但這種影響仍低于口服激素，且治療帶來(lái)的益處仍大于不利的影響。糖皮質(zhì)激素(ICS)局部性的不良反應(yīng)主要有口腔真菌感染和聲音嘶啞等。通過(guò)用藥后漱口、改善患者的操作等措施可以明顯減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。
(2)β2受體激動(dòng)藥：近年來(lái)認(rèn)識(shí)到哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患，對(duì)于中，重哮喘單獨(dú)使用β2激動(dòng)劑可能有害，因?yàn)?beta;2激動(dòng)藥大多無(wú)抗炎作用，單純對(duì)癥治療會(huì)掩蓋炎癥發(fā)展，使β2受體敏感性增加，加重氣道高反應(yīng)性(BHR)。故應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。β2受體激動(dòng)藥通過(guò)興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。常用的β2受體激動(dòng)藥有沙丁胺醇(salbutamol)，口服每次2～6mg，3次/d;新劑型長(zhǎng)效沙丁胺醇(喘樂(lè)寧)片，8mg，2次/d，口服;速克喘(氣霧劑)，急性發(fā)作1次吸入200～400μg，每隔4～6h 1次。特布他林(terbutaline)，片劑：開(kāi)始1～2周內(nèi)每次1.25mg，3次/d，以后2.5mg，3次/d;氣霧劑：每噴0.5mg，3～4次/d。丙卡特羅(procaterol)，每次50μg口服，2次/d。近年來(lái)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥的問(wèn)世，不引起B(yǎng)HR的加重，同時(shí)可抑制組胺的釋放，有一定的抗炎作用。吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥的不良反應(yīng)明顯低與口服劑型，是優(yōu)先使用的劑型。常用的有沙美特羅(salmeterol)，100μg/次，2次/d吸入。福莫特羅(formoterol)，12μg/次，2次/d吸入。中等劑量的ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥是解決因單純使用糖皮質(zhì)激素(ICS)治療而失敗者的較好的治療方案。近年國(guó)外同類的研究結(jié)果較多，均提示次大劑量的糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥是治療中、重度哮喘較好的方案之一。聯(lián)合方案與單用糖皮質(zhì)激素(ICS)比較，可減少糖皮質(zhì)激素(ICS)的用量約50%，可避免由于使用大劑量糖皮質(zhì)激素(ICS)所可能帶來(lái)的不良反應(yīng)。由于糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合β2受體激動(dòng)藥治療中、重度(持續(xù))哮喘顯示出良好的療效，近年國(guó)外制藥公司還推出了FP-沙美特羅和BUD-富莫特羅等糖皮質(zhì)激素(ICS)和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥的復(fù)方制劑，使患者使用更為方便。
(3)茶堿(黃嘌呤)類藥物：茶堿有一定抗炎活性，能較好的控制癥狀且價(jià)格低廉，一直是我國(guó)的主要平喘藥物。茶堿類藥物平喘的機(jī)制可能為抑制磷酸二酯酶，穩(wěn)定肥大細(xì)胞，抑制其釋放介質(zhì)，拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，增加膈肌收縮力?？稍黾?beta;受體激動(dòng)劑的活性。最佳治療血漿茶堿濃度為10～20mg/L，而>25mg/L即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，心、肝、腎功不全或合用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、西咪替丁時(shí)可延長(zhǎng)茶堿半衰期，故提倡檢測(cè)血漿或唾液茶堿濃度，及時(shí)調(diào)整茶堿用量。氨茶堿臨床常用劑量，Guy建議起始劑量0.125g/次，4次/d，如無(wú)毒性反應(yīng)可逐漸增加劑量。0.25g加于10%葡萄糖20～40ml緩慢靜注，如過(guò)快或濃度過(guò)大可造成嚴(yán)重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每天總量不超過(guò)1.2～1.5g。氨茶堿緩釋片，商品名：茶喘平，0.125g/次，2次/d，口服;茶堿(優(yōu)喘平)，400mg/次，1次/d，吞服。茶堿，商品名：舒弗美，每次1～2片，2次/d。長(zhǎng)效茶堿每12小時(shí)服藥1次維持了理想的血藥濃度。二羥丙茶堿，又名喘定，肌注0.25g/次，作用維持3～4h。

　　(4)抗白三烯藥物：抗白三烯藥物90年代中期才開(kāi)始上市的新一類抗哮喘藥物，可分為白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑，前者有扎魯司特、孟魯司特及pranhkast，后者齊留通(zileuton)等?？拱兹┧幬锏膬?yōu)點(diǎn)是有較強(qiáng)的抗炎活性，能較好地控制哮喘癥狀，較為突出的是不良反應(yīng)較少，口服使用、較糖皮質(zhì)激素(ICS)更方便，患者使用的依從性更好?？勺鳛樘瞧べ|(zhì)激素(ICS)的替代治療，用于輕度哮喘的單藥治療。由于抗白三烯藥物的抗炎譜相對(duì)較窄，僅對(duì)白三烯起作用，所以尚不能完全替代激素的抗炎作用，還不能單獨(dú)用于治療中、重度哮喘患者。對(duì)吸入中等和大劑量糖皮質(zhì)激素(ICS)哮喘癥狀仍控制不滿意者，可與糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合使用用于中、重度哮喘的治療。從經(jīng)濟(jì)-療效學(xué)角度看，用抗白三烯藥物治療的治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于糖皮質(zhì)激素(ICS)，目前在我國(guó)抗白三烯藥物尚不能成為輕度哮喘患者主要的單獨(dú)用藥，其主要的治療價(jià)值在于與糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合應(yīng)用治療中，重度哮喘。扎魯司特，商品名：安可來(lái)，每次20mg，2次/d服用。孟魯司特，每次10mg，2次/d。
(5)抗膽堿能類藥物：通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度，減少肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，有利于支氣管平滑肌松弛。常用藥物有異丙托溴銨，吸入1次20～40ug，3～4次/d，維持4～6h。山莨宕堿(654-2)，吸入0.1%～0.5%，每次5～8ml，2～3次/d;或20～40mg加入25%葡萄糖20～60ml緩慢靜注1～2次，用于重癥哮喘。
(6)炎癥介質(zhì)阻釋藥：色甘酸(色甘酸二鈉)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)，降低呼吸道末梢感受的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，降低氣道高反應(yīng)性，亦可穩(wěn)定堿性粒細(xì)胞膜。每次1個(gè)膠囊(含本品20mg)，用特制的吸入器吸入，3～4次/d。酮替芬，每次1mg，2次/d?？深A(yù)防哮喘發(fā)作。酮替芬作用慢，為預(yù)防發(fā)作須提前7～14天服藥，每次1mg，2次/d。
(7)鈣通道阻滯藥：通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制氣道平滑肌的收縮及變態(tài)反應(yīng)性介質(zhì)的釋放。硝苯地平(心痛定)口服，5～10mg，3次/d，也可舌下含服，用于急癥。維拉帕米(異搏定)每次20mg霧化吸入。
(8)H1受體拮抗藥：新一代H1受體拮抗藥對(duì)H1受體具有高度選擇性，抗過(guò)敏作用強(qiáng)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用減輕，在治療輕度或季節(jié)性哮喘上有效果。阿司咪唑，1次/d1片空腹口服。西替利嗪，每次口服10～20mg，1次/d。
5.哮喘急性發(fā)作期的治療 哮喘發(fā)作程度，可以是輕微的，也可是危及生命的。對(duì)哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)不足或治療不及時(shí)，可使病情進(jìn)一步惡化，甚至造成死亡。哮喘急性發(fā)作期的治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，盡可能迅速恢復(fù)肺功能，防止進(jìn)一步惡化或再發(fā)，防止并發(fā)癥。
輕度：吸入短效β2受體激動(dòng)藥，如效果不佳可加用β2受體激動(dòng)藥控釋片或小量茶堿控釋片(200mg/d)。夜間發(fā)作哮喘吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)工，每天定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600mg)或加用抗膽堿能藥物。
中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)藥或長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥，氨茶堿0.25加用5%葡萄糖40ml緩慢靜注，仍不緩解，吸入抗膽堿能藥物或口服抗白三烯藥物及加大糖皮質(zhì)激素吸入量(>600ug/d)。
重度至危重度：持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)藥，靜點(diǎn)短效β2受體激動(dòng)藥或氨茶堿，霧化吸入抗膽堿能藥物，口服抗白三烯藥物，靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素氫化可的松100～300mg/d，癥狀緩解后，逐漸減量至口服。同時(shí)氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，如病情持續(xù)惡化，缺氧不緩解，可給予機(jī)械通氣。如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，在切開(kāi)引流氣體下仍可機(jī)械通氣。同時(shí)應(yīng)預(yù)防感染。
6.擇優(yōu)方案
(1)哮喘間歇期或輕度發(fā)作：吸入或口服β2受體激動(dòng)藥，吸入小劑量糖皮質(zhì)激素<200ug/d，在與已知抗原接觸之前吸入β2受體激動(dòng)藥或吸入色甘酸(色甘酸二鈉)。
(2)中度哮喘發(fā)作：口服β2受體激動(dòng)藥控釋片，加用抗白三烯藥物，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素200～600mg/d。
(3)重度哮喘發(fā)作：按規(guī)律吸入β2受體激動(dòng)藥，聯(lián)用茶堿控釋片，抗白三烯藥物，每天吸入糖皮質(zhì)激素>600μg。
(4)夜間哮喘發(fā)作：吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥，長(zhǎng)效茶堿控釋片。
(5)哮喘合并慢支，慢阻肺，多痰者：維拉帕米(異博定)加用氨茶堿口服，異丙托溴胺霧化吸入，每天吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg。
(6)哮喘合并冠心病：慎用阿司匹林、β2受體激動(dòng)藥，口服維拉帕米(異搏定)，糖皮質(zhì)激素霧化吸入。
(7)哮喘合并高血壓吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥，糖皮質(zhì)激素霧化吸入。
7.康復(fù)治療 疾病“三分治，七分養(yǎng)”。哮喘的康復(fù)治療對(duì)于控制療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的作用不可忽視。康復(fù)治療包括與患者健康建立定期聯(lián)系，進(jìn)行心理健康教育，指導(dǎo)病人自我治療。盡量避免接觸變應(yīng)原，職業(yè)致敏物及其他非特異性刺激物。注意空氣新鮮、流通，保持室內(nèi)溫度。有選擇忌口，避免進(jìn)食可誘發(fā)哮喘食物，飲食要清淡，易于消化，不食刺激性食物。注意藥物不良反應(yīng)?？尚忻庖哒{(diào)節(jié)療法，肌注胸腺素，1個(gè)月為1個(gè)療程。西藥防治，藥物有色甘酸(色甘酸二鈉)、酮替芬，吸入糖皮質(zhì)激素等。中藥防治，如桂龍咳喘寧、金水寶、注射用黃芪等。同時(shí)增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，包括冷水浴面、鼻面部按摩、氣功、太極拳等，要量力而行，因人而異。
(二)預(yù)后
哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系重大。哮喘通過(guò)積極而規(guī)范治療，臨床控制率可達(dá)95%。輕癥容易恢復(fù)，病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或伴有其他過(guò)敏性疾病者不易控制。若伴發(fā)慢性支氣管炎易發(fā)展成COPD、肺源性心臟病，預(yù)后不良。及時(shí)而足夠療程的糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)展成不可逆性氣道阻塞有積極意義。