(一)治療
1.孕前咨詢
(1)長期無發(fā)作者應(yīng)將藥物減量至停用，病情仍穩(wěn)定者妊娠最理想。停藥階段要加強(qiáng)防護(hù)。
(2)仍有發(fā)作者，應(yīng)與神經(jīng)科醫(yī)師協(xié)同調(diào)整藥量控制發(fā)作后再妊娠。用藥原則如下：
①盡可能用單一藥物。
②大發(fā)作者首選苯巴比妥作為長期用藥;小發(fā)作者可選用卡馬西平或撲米酮，無效時再考慮換用苯妥英(苯妥英鈉)或乙琥胺等。
③禁用三甲雙酮或丙戊酸鈉等明顯致畸藥。
④長期使用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)應(yīng)補(bǔ)充維生素D及葉酸。前者每天 400U，后者每天1mg。
⑤定期監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整藥量以維持其有效水平;有些學(xué)者的經(jīng)驗是僅在標(biāo)準(zhǔn)藥量仍不能控制病情以及不能很好配合治療的患者中才進(jìn)行監(jiān)測(坎寧安等，2002)。常用藥物劑量及有效血藥濃度。
2.孕期管理 除常規(guī)的孕期保健外，要注意以下問題：
(1)補(bǔ)充維生素D及葉酸。
(2)監(jiān)測胎兒發(fā)育：妊娠18～24周行B超篩查胎兒畸形，有條件者可行超聲心動檢查以排除先天心臟畸形;采用妊娠圖或隔期B超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育;妊娠30～32周后，需否常規(guī)定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)尚有不同意見，但若有宮內(nèi)缺氧高危因素者則應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
(3)抗癲癇藥物應(yīng)用的注意事項：
①說服并監(jiān)督患者按規(guī)定服藥;
②不得任意變動原來的有效方案;
③酌情監(jiān)測血藥濃度，能測定游離藥物的濃度更好，以維持最低有效劑量，預(yù)防發(fā)作;
④早孕反應(yīng)嚴(yán)重者采用緩釋膠囊于每晚投藥，有助于維持血藥濃度。
(4)長期服用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)者可致胎、嬰兒體內(nèi)維生素K依賴性的凝血因子缺乏。應(yīng)于妊娠34周始給予維生素K110mg，1次/d，以防止新生兒出血。有些學(xué)者不采用此法，原因是維生素K是否可以通過胎盤尚不清楚，另外嬰兒出生后注射維生素K也同樣可以達(dá)到預(yù)防出血的目的(坎寧安等，2002)。
(5)癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理：
①保持呼吸道通暢，防止吸入與外傷。
②原使用抗癲癇藥物者應(yīng)取血測血藥濃度。
③藥物：
A.首選地西泮(安定)10mg緩慢靜推，隔15～20min可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過30mg;
B.連續(xù)發(fā)作時，還可加用苯妥英(苯妥英鈉)200～300mg加5%葡萄糖注射液20～40ml，緩慢靜脈推注，用量依血藥濃度而定，每分鐘注射不超過50mg，必要時30min后可再注射100mg。有心律不齊、低血壓或肺功能損害者要慎用。發(fā)作不止時還可用異戊巴比妥鈉300～500mg溶于注射用水10ml內(nèi)，緩慢靜注，一旦出現(xiàn)呼吸抑制則應(yīng)停止。上述處理仍不能控制時可采用副醛或全身麻醉。
妊娠期首次發(fā)作者，經(jīng)體格檢查、神經(jīng)系檢查、血生化檢測、腦電圖檢查、頭顱MRI或CT掃描等，檢查均無異常發(fā)現(xiàn)時，可以觀察，不必用抗癲癇藥物，因大都不再發(fā)作;當(dāng)發(fā)作2次或以上者則應(yīng)使用抗癲癇藥物，選單一藥物，由小劑量開始，逐漸增量直至控制發(fā)作，監(jiān)測血藥濃度有助于調(diào)整藥量，避免毒性作用。
④加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。
⑤保持水電解質(zhì)平衡。
⑥預(yù)防腦水腫：可用地塞米松首次10mg，以后5mg，每4～6小時1次，肌內(nèi)或靜脈注射。
3.分娩的處理 該類患者應(yīng)在有血液科的醫(yī)療單位分娩，分娩時有兒科醫(yī)師協(xié)同處理。
(1)分娩方式：除有產(chǎn)科指征外應(yīng)陰道分娩。
(2)產(chǎn)程中用藥：
①孕期未用維生素K者，臨產(chǎn)后應(yīng)給維生素K1 10mg肌內(nèi)注射;
②抗癲癇藥物宜經(jīng)靜脈或肌肉給予，產(chǎn)程長者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。
(3)新生兒娩出后，留臍血測凝血酶原時間與活動度，并及時給予維生素K1 5mg，肌內(nèi)注射。
(4)詳細(xì)檢查新生兒有無畸形。
4.產(chǎn)后處理 不可立即將藥物減量，應(yīng)定時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整藥量。關(guān)于母乳喂養(yǎng)的問題，一致認(rèn)為接受藥物治療的癲癇產(chǎn)婦可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，原因是藥物在乳汁中的含量遠(yuǎn)低于母血中的濃度。避孕可以采用工具或節(jié)育器，由于抗癲癇藥物誘導(dǎo)肝P450酶的活性而加速了雌激素的代謝，使用低劑量口服避孕藥容易發(fā)生突破性出血及避孕失敗，如欲使用應(yīng)選擇含炔雌醇50μg的口服避孕藥物。
5.新生兒的特殊問題
(1)新生兒凝血障礙：發(fā)生于生后24h內(nèi)(有些發(fā)生于胎兒)，出血部位也不尋常，可見于胸腔或腹膜后，嚴(yán)重者致命;不同于一般的新生兒出血病，發(fā)生于出生后2～5天。因此產(chǎn)后24h內(nèi)要嚴(yán)密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)出血情況，定時檢查凝血酶原時間有助于診斷。凝血酶原時間延長者還可重復(fù)注射維生素K1，發(fā)生出血時可以輸入新鮮冷凍血漿及凝血因子。
(2)藥物撤退綜合征：妊娠晚期使用巴比妥類藥物，劑量達(dá)60～120mg/d或使用撲米酮者，嬰兒對藥物常發(fā)生依賴。有20%左右的嬰兒于生后1周內(nèi)表現(xiàn)興奮、不安靜、啼哭、震顫或入睡困難等，然并不抽搐，通過加強(qiáng)護(hù)理可以渡過此階段，多需要1周左右。
(3)長期隨訪：了解身體、精神及智力等的發(fā)育情況。
(二)預(yù)后
1.妊娠對癲癇的影響 對此已爭論了百余年，多數(shù)報道25%～45%的患者在孕期中發(fā)作頻度增加，5%～14%減少，其余無變化。孕前平均每月發(fā)作1次以上者，半數(shù)以上在孕期更難控制;平時發(fā)作稀少者，孕期發(fā)作頻度增加的機(jī)會不足25%。早年報道缺少發(fā)作控制程度與血藥濃度間的關(guān)系，因此未能揭示孕期發(fā)作頻度變化的原因，也沒找到有效的預(yù)測參數(shù)。
近年來，對抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)足月時血藥濃度較早孕期平均降低40%，有些病例的血藥濃度低于有效水平，可能為發(fā)作頻度增加的原因。血藥濃度下降的因素包括：
①孕婦顧慮藥物對胎兒產(chǎn)生不良影響，而自動停服或減量;
②早孕反應(yīng)嚴(yán)重影響藥物的正常服用與吸收;
③生理性血容量增加及胎兒胎盤循環(huán)的建立，藥物分布廣泛而被稀釋;
④妊娠期胃腸道功能改變、肝代謝及腎排泄功能旺盛，干擾藥物吸收及加速藥物的清除;
⑤合并應(yīng)用葉酸、抗酸藥及抗組胺藥均可干擾藥物的吸收與代謝。另外，發(fā)作的閾值在妊娠期有所下降，睡眠狀況及過度換氣均可影響閾值。
妊娠期血漿蛋白濃度下降，游離藥物相應(yīng)增多，藥物的活性又有相應(yīng)增強(qiáng)的一面。
綜上所述，可見影響藥物作用的因素極為復(fù)雜，需要具體分析，游離藥物濃度的測定對調(diào)整藥量更有指導(dǎo)意義。
2.癲癇對妊娠的影響
(1)疾病對妊娠的影響：
①患癲癇的孕婦(含用藥治療者)有85%～90%的機(jī)會獲得正常嬰兒。妊娠期并發(fā)癥如自然流產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒、早產(chǎn)或妊娠期高血壓疾病等的發(fā)生率與正常人群相似(Olafsson等，1998)，但也有不少報道表明癲癇孕婦的早產(chǎn)及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為正常人群的2～3倍。
②胎兒缺氧性損傷見于癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)等長時間抽搐者。對其確切的了解還有待于設(shè)計周密的前瞻性研究。
③胎兒畸形：與正常人群相比，明顯畸形的風(fēng)險增加了2.7倍，而平均出生體重及圍生兒死亡率并無差異(Olafsson等，1998)。癲癇患者的基因缺陷，在特定的環(huán)境因素作用下，在誘發(fā)癲癇的同時可能產(chǎn)生致畸作用，所謂胎兒苯妥英綜合征的某些典型表現(xiàn)，部分是來自患病母親的遺傳。
④子代癲癇：發(fā)生的機(jī)會既往報道約為1/30，取決于疾病的病因，特發(fā)性者的危險大于繼發(fā)性者，有報道父母一方患有特發(fā)性癲癇，子代發(fā)病的危險為2%～3%，雙方均為患者則幾率更高;也有不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為父系患者對子代的影響少。
(2)抗癲癇藥物對妊娠的影響：
①孕期合并癥：
A.維生素D及葉酸缺乏，苯巴比妥及苯妥英(苯妥英鈉)能以誘導(dǎo)肝微粒體酶的活性，促使25-羥維生素D3轉(zhuǎn)化為無活性的24，25雙羥維生素D3，同時消耗輔酶葉酸，另外苯妥英(苯妥英鈉)還可干擾葉酸吸收。維生素D缺乏導(dǎo)致低鈣血癥、手足抽搐;葉酸缺乏與胎兒畸形有關(guān)，還可引起巨幼紅細(xì)胞貧血，然對此亦有不同意見。補(bǔ)充葉酸可進(jìn)一步降低血藥濃度，但多數(shù)學(xué)者仍主張補(bǔ)充;
B.卡馬西平可致胎兒生長受限的發(fā)生率增加;
C.三甲雙酮增加自然流產(chǎn)率。
②致畸作用：胎兒畸形受藥物、遺傳及孕期合并癥等多種因素的影響。對抗癲癇藥物的致畸作用一直存在不同的看法，但多數(shù)報道表明妊娠期用藥者胎兒畸形的發(fā)生率為正常人群的2～3倍，最常見的畸形為唇裂、腭裂、先天性心臟病或小頭畸形等。
A.藥物種類與致畸作用：三甲雙酮可以引起多發(fā)性畸形，且精神發(fā)育遲緩的發(fā)生率增高;丙戊酸鈉可增加顱面畸形、骨骼異常及神經(jīng)管畸形的發(fā)生率，因此在準(zhǔn)備受孕前及妊娠期禁用。苯巴比妥、苯妥英(苯妥英鈉)及卡馬西平的致畸作用相對較輕，亦可引起小頭畸形、顱面畸形、肢體遠(yuǎn)端發(fā)育不良及輕、中度精神發(fā)育遲緩等。
B.藥物致畸的可能機(jī)制：苯巴比妥、苯妥英(苯妥英鈉)及卡馬西平產(chǎn)生類似的畸形，推測與其環(huán)氧化代謝過程有關(guān)，環(huán)氧化物中介可能是致畸的原因。
③圍生兒死亡率：為正常人群的2倍。主要原因一是嚴(yán)重胎兒畸形的發(fā)生率高;二是新生兒出血的發(fā)生率高。
④遠(yuǎn)期影響：有資料表明低于中毒水平的抗癲癇藥物及短時間的發(fā)作不增加嬰兒低智商的危險;亦有研究表明，孕期暴露于藥物的嬰兒精神發(fā)育不良者占1.4%，稍高于對照組，但5.5歲時的智商卻明顯落后。