(一)治療
1.一般治療 對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時期一般在3個月左右。在觀察期間應特別注意下列問題的處理：
(1)感覺喪失的保護：對頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇、食指感覺存在障礙，對手的精細功能也有一定的影響。頸8胸1根性損傷，雖拇、食指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺也消失，易受進一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復較困難，因此必須保護失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓練用健手試探接觸物體溫度的習慣，經(jīng)常涂用油脂性護膚霜。
(2)疼痛的治療：雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見，取出神經(jīng)中彈后，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)是緩解這類疼痛的主要方法，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉及手術(shù)切除，以及針灸、各類止痛藥物的應用僅短暫緩解疼痛。
(3)腫脹的防治：臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運動功能后，同時失去對肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常進行肌肉被動活動，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮(理療或手術(shù)方法)，是防治肢體腫脹的主要方法。
(4)信心的樹立：大多數(shù)臂叢損傷后，對一個正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的。因此，應該給這類患者以高度的同情心，鼓勵他們戰(zhàn)勝病痛的決心;以高度的責任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心;以高度的進取心去解決臂叢損傷后手功能恢復的世界難題，使他們重返勞動崗位，真正成為社會大家庭中幸福的成員。
(5)肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮的防治：神經(jīng)損傷后肌肉失去神經(jīng)營養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮，隨著時間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發(fā)生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經(jīng)再生進入終板也無法支配纖維化的肌肉，失去運動功能，故在神經(jīng)損傷后如何防治肌萎縮治療中的一個重要環(huán)節(jié)。目前應用被動活動、電刺激、理療措施雖有一定延緩作用，但無法阻止肌萎縮進程。由于動力肌的麻痹相應關(guān)節(jié)失去平衡，處于非功能位，長期必然發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮給神經(jīng)再生后功能恢復造成障礙，為此，應注意肢體關(guān)節(jié)的功能訓練，在損傷未恢復前關(guān)節(jié)功能位的維持十分重要。
(6)神經(jīng)營養(yǎng)藥物應用的長期性：神經(jīng)損傷后發(fā)生一系列的變性及再生過程，其中關(guān)鍵的變化是神經(jīng)元細胞在神經(jīng)軸突再生過程中合成蛋白、磷脂及能量供應的增加，為此需要供應大量的B族維生素(維生素Bl、B6、B12等)及擴張神經(jīng)內(nèi)微血管的藥物(地巴唑)。中藥的活血理氣方劑也有較好的作用。由于神經(jīng)再生是個緩慢過程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應長期應用。神經(jīng)生長因子(NGF)類藥物雖在實驗中有一定的促進神經(jīng)再生作用，但制劑的生物性能的穩(wěn)定性，應用方法的可靠性及臨床應用的有效性，均有待探討。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征：
①臂叢神經(jīng)開放性損傷、切割傷、槍彈傷、手術(shù)傷及藥物性損傷：應早期探查，手術(shù)修復。
②臂叢神經(jīng)對撞傷、牽拉傷及壓砸傷：如已明確為節(jié)前損傷者應及早手術(shù)，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復者;呈跳躍式功能恢復者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復者;功能恢復過程中，中斷3個月無任何進展者。
③產(chǎn)傷者：出生后3個月至半年內(nèi)無明顯功能恢復或功能僅部分恢復，即可進行手術(shù)探查。
(2)術(shù)前準備：除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，尚應做如下檢查，包括X線胸透與胸片了解膈肌活動及抬高情況、肺功能測定及斜方肌功能狀態(tài)測定等。
(3)手術(shù)方法：
①臂叢探查術(shù)：一般采用乙醚麻醉，仰臥、頭斜向健側(cè)體位。皮膚切口，從胸鎖乳突肌后緣中點開始，沿該肌后緣垂直向下，再在鎖骨上緣橫形向外達鎖骨中點。
A.鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)：采用頸、鎖皮膚切口。切開皮膚及頸闊肌，即遇頸外靜脈，可將其切斷或牽開。找到肩胛舌骨肌將其牽開或切斷，肌肉斷端各縫一牽引線，有利于暴露及防肌肉回縮，再剖開組織和脂肪層，對頸橫動靜脈，分離足夠長度后，結(jié)扎加縫扎處理。
臂叢神經(jīng)根和神經(jīng)干位于上述軟組織和脂肪層的深部，此時可先找到前斜角肌，并將其向內(nèi)上牽開或切斷，臂叢神經(jīng)根即能全部充分顯露。膈神經(jīng)在前斜角肌表面，由外向內(nèi)通過，在切斷前斜角肌前，應先將其保護。沿各神經(jīng)根向遠端解剖，即能找到各神經(jīng)干;向近端解剖，可達椎孔附近。鎖骨下動脈在術(shù)野下內(nèi)方，常被下干遮蓋。
B.鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)：一般采用胸臂皮膚切口，切開皮膚及皮下組織，沿胸大肌外側(cè)緣向外解剖分離覆于其上的脂肪組織，即可將胸大肌與三角肌分界線找到而不損傷位于其間的頭靜脈。將頭靜脈和三角肌之間的分支結(jié)扎后，頭靜脈和胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)。再沿胸大肌下緣橫形剪開腋筋膜用手指沿胸大肌深面進行分離。此時術(shù)野深部所見即為鎖胸筋膜和胸小肌及覆蓋于臂叢神經(jīng)表面的脂肪層。為了充分暴露鎖骨下臂叢，可沿鎖骨剝離胸大肌起點直達胸鎖關(guān)節(jié)處，在鎖骨中點處注意保護胸前外側(cè)神經(jīng)及血管。并將鎖骨下肌在中點處切斷，以擴大鎖骨下間隙，以顯露臂叢神經(jīng)的支束部，上肢神經(jīng)的近端，以及鎖骨下的腋部血管。
C.鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)：可采用鎖、胸皮膚切口。切開皮膚及皮下組織沿鎖骨方向向兩側(cè)分離。將鎖骨周圍軟組織分離后，沿鎖骨切開骨膜，做骨衣下分離。用線鋸將鎖骨鋸斷或截除一段。切斷骨膜和鎖骨下肌，此時可遇到一小靜脈和小動脈，需先將其切斷和結(jié)扎。在鎖骨內(nèi)側(cè)斷段的下方有鎖骨下動脈和靜脈，將動脈向內(nèi)牽開，可見臂叢神經(jīng)的下干。這些組織必須嚴防損傷。鎖骨鋸斷或截除后，臂叢神經(jīng)的支部即能充分顯露，此時可沿臂叢神經(jīng)干向下解剖，或沿臂叢神經(jīng)束部向上解剖。鋸斷的鎖骨需用鋼絲固定，截除的鎖骨是否復回無重要意義，一般不予復回。
②術(shù)中處理：根據(jù)術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，其處理原則如下：
A.臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在：如神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫者，應去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌、血腫機化組織;增生的骨膜、骨痂及滑膜肌肉組織應予切除或松解。由于長期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅做神經(jīng)外減壓，尚應在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大的創(chuàng)傷。松解徹底程度的判斷，有時可通過神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近遠端電刺激反應及電活動波進行判斷。手術(shù)結(jié)束時應在神經(jīng)周圍放置HCA(潑尼松龍)5ml，或在增厚的鞘膜內(nèi)注射確炎舒松2～3ml。
B.臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大：應將近遠2斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷面有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺支、臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。
C.椎孔部神經(jīng)根斷裂：由于神經(jīng)根近端變性嚴重，神經(jīng)斷面無明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對這類病變需進行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支、肋間神經(jīng)，詳細方法見下述。
(4)術(shù)后處理：臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3天，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補固定6周，應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應進行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應用電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個月進行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。
3.臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療
(1)術(shù)中臂叢根性撕脫傷的判斷：臂叢根性撕脫傷的診斷在術(shù)前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：頸5、6神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為斜方肌萎縮明顯，聳肩功能嚴重受限。頸8胸1神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為Horner征;以及肌電測定(SEP消失而SNAP存在)。但臨床及肌電診斷中均存在著假陽性及假陰性，占10%～15%病例，故術(shù)中仍然需做仔細探查，以明確診斷。 術(shù)中根性撕脫傷的表現(xiàn)有如下類型：
①斜角肌間隙內(nèi)直到椎孔無神經(jīng)組織，可見由瘢痕組織代替。
②鎖骨上窩處有巨大神經(jīng)呈團縮狀。
③神經(jīng)根雖有連續(xù)性，但椎孔處神經(jīng)根呈單辮型、雙辮型或倒鉤型。
④神經(jīng)根形態(tài)完全正常，無論質(zhì)地、粗細、表面情況均無異常發(fā)現(xiàn)，對這類病例無肌電診斷的幫助有時很容易誤診為神經(jīng)震蕩、失功能或軸束中斷，通常僅做神經(jīng)松解而結(jié)束手術(shù)，術(shù)后無任何功能恢復。
這類根性撕脫的解剖學基礎(chǔ)是神經(jīng)根在椎孔內(nèi)絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，而神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)仍殘留在椎孔內(nèi)造成手術(shù)時判斷錯誤。對這類損傷術(shù)中進行SEP及SEAP檢查最有價值。
(2)神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇：
①臂叢神經(jīng)頸5、6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)(常需做神經(jīng)移植)。
②臂叢神經(jīng)脛5～7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。
③臂叢神經(jīng)頸8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3～6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，運動支移位于尺神經(jīng)，頸叢運動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。
④臂叢神經(jīng)頸7、8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，運動支移位于尺神經(jīng)，第7、第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。
⑤全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于腋神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺支→外側(cè)頭、運動支→內(nèi)側(cè)頭)，第7、第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)(遠端Ⅰ期)，Ⅱ期將尺神經(jīng)(近端)移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。
(3)各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法：
①膈神經(jīng)移位術(shù)：
A.應用解剖：膈神經(jīng)為頸叢神經(jīng)中最粗大的運動支，由頸2～4神經(jīng)根組成，頸5神經(jīng)根常有神經(jīng)纖維參加。膈神經(jīng)行走在前斜角肌表面，由外上斜向內(nèi)下于第1肋平面，在鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)進入縱隔，有25%～50%的正常人有副膈神經(jīng)存在，副膈神經(jīng)仍由頸2～4組成，但走在前斜角肌內(nèi)或后側(cè)，常在縱隔內(nèi)與膈神經(jīng)主干合并。
B.手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無法進行神經(jīng)移植或修補者;肌肉萎縮不十分嚴重，臨床檢查時尚可捫及萎縮肌腹者;膈神經(jīng)功能健全者。
C.手術(shù)方法：
a.臂叢神經(jīng)損傷性質(zhì)的確定：通過鎖骨上探查切口，證實臂叢神經(jīng)損傷為節(jié)前損傷或近椎孔處的節(jié)后損傷無法進行一般神經(jīng)手術(shù)者。
b.膈神經(jīng)的游離：在鎖骨上切口內(nèi)于前斜角肌表面即可分離出膈神經(jīng)，觀察膈神經(jīng)有無癍痕粘連及神經(jīng)變性，以血管鉗撥膈神經(jīng)可見膈肌活動，并可用神經(jīng)刺激器觀察膈肌活動情況。證實膈神經(jīng)功能良好后，向頸根部充分游離膈神經(jīng)直達斜角肌肋骨止點處，用2%普魯卡因封閉后直視下切斷膈神經(jīng)。
c.肌皮神經(jīng)的尋找及殘端的處理尋找方法：在鎖骨上切口內(nèi)，自臂叢神經(jīng)團縮在鎖骨上的神經(jīng)瘤中，細致解剖尋找上干的前支，一般由頸6神經(jīng)根參加到上干前支的神經(jīng)束為肌皮神經(jīng)的主要神經(jīng)束;若鎖骨上切口神經(jīng)瘤巨大或位置較深解剖有困難時，可做鎖骨下切口，自臂叢外側(cè)束肌皮神經(jīng)發(fā)出處逆行向近端從外側(cè)束內(nèi)進行束間分離，游離出肌皮神經(jīng)束，直達神經(jīng)瘤處。殘端的處理，分離出肌皮神經(jīng)殘端以便與膈神經(jīng)吻合。
②副神經(jīng)移位術(shù)：
A.應用解剖：副神經(jīng)纖維由腦與脊髓兩部組成，腦神經(jīng)纖維來自髓副神經(jīng)核，其纖維于延髓下橄欖體后外側(cè)溝出腦。頸脊髓1～6前角細胞發(fā)出副神經(jīng)脊髓神經(jīng)纖維，在脊髓前后根之間上行入枕骨大孔后，與腦部神經(jīng)纖維合并組成副神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸內(nèi)動靜脈之間及在胸鎖乳突肌深面下行，在該肌中點穿出向后外方潛入斜方肌深面，支配該肌。副神經(jīng)移位后斜方肌尚可由頸叢運動支(由頸1～4神經(jīng)根前支所組成)支配，而不產(chǎn)生肌肉萎縮及功能障礙。副神經(jīng)其周徑與腓腸神經(jīng)相仿含有髓纖維1500根，以運動為主，游離長度可達10～12cm。
B.手術(shù)指征：主要用于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，病程在2年以內(nèi);所支配的肌肉萎縮不嚴重者及副神經(jīng)無損傷征象，即斜方肌無明顯萎縮者。
C.手術(shù)方法：
a.麻醉：高位頸脊髓硬膜外連續(xù)阻滯麻醉。
b.體位：肩下墊枕，頸后伸，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。
c.切口：乳突下2cm處起，沒胸鎖乳突肌后緣至鎖骨，沿鎖骨上一橫指做平行切口到鎖骨中點。由該點沿胸大肌三角肌間隙至腋部，必要時“Z”形通過腋部延伸到上臂內(nèi)側(cè)縱形切口。
d.臂叢神經(jīng)的顯露、損傷性質(zhì)的判斷：通過鎖骨上切口顯露臂叢，證實為臂叢根性撕脫傷后采用神經(jīng)移位手術(shù)。
e.副神經(jīng)的顯露：
順行顯露法：在胸鎖乳突肌中點上l～2cm，深層1cm即可發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)，并可用電刺激該支出現(xiàn)聳肩活動。沿該支向遠端游離，直達斜方肌肌腹。
逆行顯露法：在鎖骨外側(cè)端斜方肌附著處上2cm，深層2cm處可見副神經(jīng)進入肌肉點，同樣可用電刺激有聳肩活動，再沿該支向近端游離直達胸鎖乳突肌中點。
f.受區(qū)神經(jīng)的選擇：在頸5、6節(jié)前損傷病例中一般將副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。
g.神經(jīng)縫接方法：副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)可直接束膜縫合，副神經(jīng)與正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般均需做神經(jīng)移植(可選用腓腸神經(jīng)、頸叢運動支、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等)。
h.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。
③頸叢神經(jīng)移位術(shù)：以移位于肌皮神經(jīng)療效較好，其優(yōu)點如下：提供運動、感覺纖維近7500根，且兩種纖維相互獨立;運動神經(jīng)是隨意神經(jīng);與肋間神經(jīng)相比，纖維多，質(zhì)量好。手術(shù)時間短，出血少。但Narakas(1988)認為頸叢運動支移位療效不夠理想。
A.應用解剖：頸叢由頸1～4神經(jīng)的前支所組成，在胸鎖乳突肌的深面，頸部深層肌的淺面，頸叢在胸鎖乳突肌中點附近發(fā)出4支皮神經(jīng)，其中枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng)2支經(jīng)該肌中點的前緣折向耳部及枕部，頸皮神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)2支行走在頸外側(cè)三角及鎖骨上窩脂肪間，支配相應的皮膚。頸叢在發(fā)出皮支的同時向深面發(fā)出運動支。其中最粗大的運動支即為膈神經(jīng)，行走在前斜角肌表層。在中、后斜角肌間有斜方肌支，較細。在后斜角肌與肩胛提肌間有肩胛提支，較粗大，在該支后方為菱形肌支，較細，常缺如。胸鎖乳突肌支及頸前肌群支很細，常缺如，有時隨皮支行走后再進入肌腹。頸叢發(fā)出的皮支既粗又長，平均每支有感覺纖維600根，長度可達5～10cm。頸叢發(fā)出的運動支既細又短(除膈神經(jīng)外)，平均每支有運動纖維750根，長度僅2～3cm。故用頸叢運動支治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷常需移植神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)橋接。
B.手術(shù)指征：主要用于病程在2年以內(nèi)的臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴重及頸叢運動支無損傷征象。
C.手術(shù)方法：
a.頸叢神經(jīng)運動支識別：在胸鎖乳突肌中點后緣先找到頸淺叢，識別感覺支牽開后在其深層，在斜角肌表面，及前、中、后斜角肌間隙內(nèi)即可找到運動支。用電刺激或血管鉗鉗夾作鑒定可見頸部有肌肉收縮，一般可找到2～3cm長的運動支。
b.頸叢運動支：較短，一般長2～3cm;常需做神經(jīng)移植與相應受區(qū)神經(jīng)縫接。
c.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5、6節(jié)前損傷時移位于腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)(當副神經(jīng)損傷時)或肌皮神經(jīng)(當膈神經(jīng)損傷時)。頸8胸1節(jié)前損傷時移位于正中神經(jīng)(常與副神經(jīng)、膈神經(jīng)同時移位)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。全臂叢根性撕脫時移位于腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。
d.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。
④肋間神經(jīng)移位術(shù)：Seddon(1963)首先采用肋間神經(jīng)移位，恢復了一名全臂叢根性撕脫傷患者的部分屈肘功能。Nagano(1989)總結(jié)159例患者190次肋間神經(jīng)移位的手術(shù)結(jié)果，該組患者均經(jīng)1.5年以上的隨訪，平均隨訪期為4.5年。手術(shù)方式均采用2根肋間神經(jīng)與1根受區(qū)神經(jīng)直接縫接，為保證肋間神經(jīng)有足夠長度，其切斷平面均在鎖骨中線。其中移位于肌皮神經(jīng)156例，肱二頭肌肌力恢復Ⅲ級以上者111例，有效率達71%，但移位于橈神經(jīng)的30例，僅1例橈側(cè)腕伸肌肌力恢復為Ⅲ級。在移位于正中神經(jīng)的4例中，2例橈側(cè)腕屈肌及指深屈肌的肌力恢復為Ⅱ～Ⅲ級。余2例未恢復。
A.應用解剖：第2、第11胸神經(jīng)前支離開后支后，沿各肋下緣向前外方向行走稱為肋間神經(jīng)，最初肋間神經(jīng)位于肋骨神經(jīng)血管溝中逐漸下移，接近前方時，則幾乎位于上下兩肋之間。所有肋間神經(jīng)全在肋間內(nèi)外肌之間。上方6條肋間神經(jīng)均到達胸骨緣，但下方6條肋間神經(jīng)在肋骨前方進入腹前壁行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間進入腹直肌鞘內(nèi)，穿腹直肌經(jīng)腹直肌鞘前壁走出而到皮膚。每根肋間神經(jīng)于腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，于胸前發(fā)出前支。
B.手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔的節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無法進行神經(jīng)修補或移植者;被移位的神經(jīng)所支配肌肉萎縮程度不十分嚴重，臨床檢查尚可捫及肌腹者;肋骨無骨折，肋間神經(jīng)無損傷征象者。
C.手術(shù)方法：
a.于頸肩胸臂切口內(nèi)暴露出受區(qū)神經(jīng)的遠斷端：一般選用肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)及胸背神經(jīng)。
b.于腋下腋中線處做10～15cm長的縱形切口：切開皮膚、皮下組織及深筋膜及前鋸肌，顯露肋骨及肋間隙。
c.肋間神經(jīng)的尋找與游離：在腋中線肋間肌的表面可識別肋間神經(jīng)外側(cè)皮支;沿外側(cè)皮支向后游離 到肋緣下，并繼續(xù)劈開肋間肌游離皮支，直到皮支與肋間神經(jīng)主干匯合處，再沿肋間神經(jīng)主干向胸骨方向游離，游離長度根據(jù)腋窩部被移接的神經(jīng)進行無張力縫合而定，一般需將肋間神經(jīng)游離到腋前線，但不宜過前，因運動纖維越前越少。當肋間神經(jīng)外側(cè)皮支不易被找到時，可在肋緣下尋找腱性部分的肋間外肌，沿肋外肌腱性附著部分分離肌肉，即為肋間內(nèi)肌，再劈分肋間內(nèi)肌則位于肋緣下的肋間神經(jīng)即可找到。根據(jù)需要可游離2～6根肋間神經(jīng)。
d.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5、6根性撕脫傷時一般不選用肋間神經(jīng)，以頸部3組神經(jīng)(膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支)移位即可，當頸部移位神經(jīng)也遭受損傷時，則肋間神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)是理想的手術(shù)方法。當頸5、6合并頸7同時撕脫傷時，胸背神經(jīng)也無功能，則可將2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。當頸8胸1撕脫傷后，通常利用第3～6肋間神經(jīng)4根外側(cè)皮支修復正中神經(jīng)外側(cè)根，4根肋間神經(jīng)主干修復正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。當頸8胸1合并頸7同時撕脫傷時，可同時再增加2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。當全臂叢根性撕脫傷時，可用4根肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺支移位于外側(cè)根、運動支移位于內(nèi)側(cè)根)，再用2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。
e.神經(jīng)縫合方法：為了滿足肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)的直接縫合，可適當增加肋間神經(jīng)游離的長度，但也不宜過前，因運動纖維越前越少。同時，可適當延長受區(qū)神經(jīng)的長度(盡量在近心處切斷)，最終肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)在腋部無張力條件下，于手術(shù)顯微鏡下用9-0或10-0尼龍單絲進行束膜縫合，每根2針。若受區(qū)神經(jīng)無法延長，或長段病變需切除，無法與肋間神經(jīng)進行直接縫合者，可切取腓腸神經(jīng)移植或犧牲肋間神經(jīng)感覺支為移植神經(jīng)。
f.術(shù)后處理：同膈神經(jīng)移位術(shù)。
⑤健側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)：
A.應用解剖：臂叢頸神經(jīng)根的長度及含神經(jīng)纖維數(shù)量，許多學者進行了研究。
由于頸7神經(jīng)根在臂叢中位置居中，并獨立形成中干，上肢5根主要神經(jīng)中(即腋、肌皮、橈、正中、尺)任何一根都不是由頸7單一形成，故切斷頸7神經(jīng)根或中干將不影響上肢功能。
B.手術(shù)指征：
a.臂叢根性撕脫傷患者，患側(cè)頸部、胸部外傷嚴重，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支及肋間神經(jīng)無法利用者。
b.臂叢根性撕脫傷患者，已進行多組神經(jīng)移位(膈神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、頸叢運動支)，術(shù)后經(jīng)2年以上隨訪無任何功能恢復者。
c.臂叢根性撕脫傷患者，在進行患側(cè)的多組神經(jīng)移位同時，加做患側(cè)尺神經(jīng)帶蒂與健側(cè)頸7的神經(jīng)根縫接，一旦上述多組神經(jīng)移位，任何一組失敗，則利用已有神經(jīng)再生的尺神經(jīng)進行重新移位，重建患肢功能。
C.手術(shù)方法：
a.健側(cè)頸神經(jīng)根的切?。呵腥》椒樽鼋?cè)頸部鎖骨上橫形臂叢探查切口，在切口中保留頸外靜脈1.5～2.5mm的小分支，充分游離頸橫動靜脈以備用，充分暴露臂叢神經(jīng)根。頸7神經(jīng)根的確認：
方法1：識別頸5～胸1神經(jīng)根其中間無合根者為頸7神經(jīng)根。
方法2：以電刺激儀或肌電儀刺激頭、刺激神經(jīng)根出現(xiàn)肩內(nèi)收(背闊肌)肘伸直(肱三頭肌)腕背伸(伸腕肌)為頸7神經(jīng)根的主要功能表現(xiàn)。其切取部位：頸7神經(jīng)根合成總干部切斷;于中干發(fā)出后股部切斷;于中干發(fā)出前股部切斷。
b.健側(cè)神經(jīng)根移位的橋接：將健側(cè)神經(jīng)根橋接到患側(cè)臂叢處的方法有4種。在神經(jīng)切斷前，應先在切斷部位的近端用2%利多卡因1～2ml注射于神經(jīng)干鞘膜內(nèi)做神經(jīng)阻滯，以阻斷損傷性刺激對神經(jīng)元的損害作用。
方法1：在健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做游離腓腸神經(jīng)移植：
健側(cè)頸7 腓腸神經(jīng)10cm患側(cè)受區(qū)神經(jīng)
此法適用于短距離神經(jīng)移植。
方法2：健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做帶小隱靜脈動脈化游離腓腸神經(jīng)移植：
健側(cè)頸7腓腸神經(jīng)20cm/頸橫動脈→小隱動脈→頸橫動脈(受區(qū))患側(cè)受區(qū)神經(jīng)
此法適用于尺神經(jīng)不能做橋接，而神經(jīng)移植又需較長時。
方法3：將患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷(包括主干及手背支)，連同尺動脈及伴行靜脈一起游離，在肘部切斷尺動靜脈近端并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達尺側(cè)上副動脈進入尺神經(jīng)主干的遠端處，一般在腋下5～7cm。帶尺動靜脈的尺神經(jīng)遠端，通過胸前皮下隧道到達健側(cè)頸部切口，尺神經(jīng)與頸7神經(jīng)斷端吻合，尺動脈與頸橫動脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。
方法4：本法與方法Ⅲ相似，只是不帶尺動靜脈。尺神經(jīng)長段移位后的血供主要依靠尺側(cè)上副動脈。
c.尺神經(jīng)第2期移位方法：健側(cè)頸神經(jīng)與患側(cè)尺神經(jīng)吻合后，健側(cè)再生神經(jīng)沿患側(cè)尺神經(jīng)向患側(cè)方向生長，待臨床與肌電證實神經(jīng)再生達到患側(cè)腋部則應考慮第2期移位。神經(jīng)再生的判斷方法：
方法1：沿尺神經(jīng)移位行徑進行Tinel叩擊。
方法2：在尺神經(jīng)行徑中做SEP測定。一般第2期手術(shù)在第1期術(shù)后8～12個月進行，與神經(jīng)生長速度每天1mm一致。第2期尺神經(jīng)移位的部位：
第2期時再生的尺神經(jīng)移位部位應根據(jù)原手術(shù)方案決定，也可根據(jù)患側(cè)神經(jīng)功能恢復情況而變更受區(qū)神經(jīng)。
⑥同側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)：
A.手術(shù)指征：單純上干或下干節(jié)前損傷，當患側(cè)膈神經(jīng)有損傷不能應用，而頸7神經(jīng)根未損傷時，可以進行同側(cè)頸7神經(jīng)根移位。
B.手術(shù)方法：根據(jù)上或下干節(jié)前損傷程度可選用3種方式：
a.同側(cè)頸7神經(jīng)根全移位至上干或下干全干。
b.同側(cè)頸7神經(jīng)根前股大部移位至上干肌皮神經(jīng)束組。
c.同側(cè)頸7神經(jīng)根后股大部移位至上干腋神經(jīng)束組。
⑦同側(cè)部分尺神經(jīng)或正中神經(jīng)束移位術(shù)：1994年，Oberlin首先報道利用同側(cè)部分尺神經(jīng)束移位至肌皮神經(jīng)肌支獲得較好的效果。
A.手術(shù)指征：單純上干或上中干節(jié)前損傷而下干完整時。
B.手術(shù)方法：
a.切口：于患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)上中部2/3處，沿肱二頭肌溝做縱形切開。
b.暴露尺神經(jīng)及正中神經(jīng)主干：在肱二頭肌溝內(nèi)找到尺神經(jīng)或正中神經(jīng)主干在合適部位剖開神經(jīng)鞘膜，分離出外側(cè)1/6～1/4神經(jīng)束，分離段需1～2cm。
c.顯露肌皮神經(jīng)主干：在肱二頭肌二個肌腹間分離出肌皮神經(jīng)主干，沿肌皮神經(jīng)主干找到肌皮神經(jīng)發(fā)至肱二頭肌的肌支，通常有2個肌支，有時合干為1股，游離足夠長度以便能與尺神經(jīng)或正中神經(jīng)的束進行端端直接縫合。
d.神經(jīng)吻合：在適當部位將尺神經(jīng)或正中神經(jīng)分離出的神經(jīng)束與肌皮神經(jīng)的肌支束進行切斷(尺神經(jīng)或正中神經(jīng)束切斷前先做2%利多卡因封閉)后將二斷端做束膜縫合4～6針，縫合后神經(jīng)斷端間無張力。
e.閉合傷口，肢體固定：術(shù)畢縫合切口，患肢呈屈肘位固定6周。
(二)預后
完全的或不完全的臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)治療后，效果都不盡滿意。