(一)治療
一旦確診直腸破裂，必須緊急手術，每延誤4h，病死率將增加15%。
1.術前準備
(1)開放靜脈，快速足量擴容，以糾正休克。
(2)聯(lián)合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。
(3)常規(guī)置入鼻胃管，進行胃腸減壓。
(4)常規(guī)留置尿管使膀胱排空，以利手術操作。
2.手術要點
(1)切口：選用下腹正中或左旁正中切口。
(2)處理程序：止血應放首位，以搶救生命。直腸破裂口應用腸鉗鉗住，并用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開。全面探查腹腔各臟器，按先重后輕的原則處理腹部所有損傷。最后處理直腸損傷。
(3)術式選擇：
①經(jīng)腹直腸損傷修補術：適用于腹腔內污染輕微、炎癥不明顯、損傷單一，破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。
②經(jīng)腹直腸損傷修補加乙狀結腸造口術：雖然直腸損傷并不嚴重，但遇以下情況，應在直腸修補術后，常規(guī)施行乙狀結腸造口術，以使縫合處易于愈合：A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他臟器損傷。C.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴重。D.延遲治療4h以上者;E.腹膜外直腸破裂。
③經(jīng)腹破損直腸切除、遠側斷端縫合關閉、近側結腸造口術(Hartmann手術)：適用于直腸破損嚴重、損傷范圍廣泛、無法進行修補或腹腔污染嚴重、腸壁炎癥水腫較重、不宜縫合的損傷，特別是爆炸傷。先將直腸上動脈結扎，游離直腸，于損傷部位以下切斷腸管，并將遠斷端縫合關閉。切除損傷腸管后，將近側結腸斷端從左側腹壁另一切口引出造口，待病人康復后，擇期將造口結腸還納腹腔并與直腸殘端吻合。
④經(jīng)腹會陰切口乙狀結腸造口、骶前引流術：適用于：A.腹膜外直腸破裂。B.伴有嚴重的直腸周圍間隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官損傷。D.伴有會陰部或肛管撕裂傷。首先經(jīng)腹探查并處理腹內器官損傷，施行乙狀結腸造口術。至于腹膜外直腸破裂本身的處理，除非清創(chuàng)術到達破損處可以在修整后進行內翻縫合，否則不必特意進行。因為這種修補有時非常困難，即使勉強修補，也多不盡人意。至于糞便的污染主要靠直腸沖洗解決。對盆腔臟器損傷應作出處理，如尿道斷裂修補、陰道破裂縫合等。會陰部、肛門部的傷口均應施行清創(chuàng)修補術，最后實施骶前引流術。為避免損傷肛管直腸環(huán)發(fā)生大便失禁，應在尾骨一側做孤形切口。為使引流通暢，可以切除尾骨。為了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下。骶前引流非常重要，它是治療腹膜外直腸破裂的關鍵措施之一，能使感染率下降50%。
上述②、③、④ 3種術式共同之處是都附加乙狀結腸造口術，此舉非同小可，直接關系手術的成敗和病人的安危，是處理嚴重直腸損傷必不可少的安全穩(wěn)妥的關鍵措施之一。其缺點是病人住院時間長，心理負擔重，需再次剖腹手術關閉造瘺口。
⑤預防性腸外置：如何做到既安全穩(wěn)妥，又盡量減少再次剖腹術，一直是創(chuàng)傷外科學者重點研究的課題。近幾年設計的預防性腸外置，能較好的解決部分問題，可使相當數(shù)量的直腸破裂病人免受結腸造口和再次剖腹手術之苦。適用于損傷較重，污染較輕，不能進行一期修補，位于腹膜返折以上的直腸損傷。對直腸損傷局部行清創(chuàng)縫合術或破損直腸切除端端吻合術加乙狀結腸雙腔造口術。術后暫不開放外置的乙狀結腸，3～5天病人腸鳴音恢復并排氣后，在外置的乙結狀腸系膜孔穿過一無菌油沙條或硅膠管，拆除外置腸管與腹壁間縫線，輕柔地還納外置腸管于腹腔內，將油沙條或硅膠管固定在腹壁上，局部加蓋無菌敷料。囑病人進食，觀察2～3天，如無異常，抽出油沙條或硅膠管，二期縫合造口處腹壁。如發(fā)現(xiàn)修補或吻合失敗，則用油沙條或硅膠管將外置的乙狀結腸再提出腹壁外，縫合固定并開放造口。
(4)清創(chuàng)：清創(chuàng)要徹底，沖洗要充分。尤其是火器傷，傷口小，竇道寬，局部組織損傷重，還可能將泥土、衣物布片等帶入傷道，并常有糞便污染。因此必須沿傷道徹底清創(chuàng)，清除所有異物、糞便、碎骨片、凝血塊和失活組織。并用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜后間隙和傷道。
(5)引流：要保證通暢有效。腹膜內直腸破裂除修補、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外，應常規(guī)在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流。注意引流管切勿從原傷口或切口引出，應另做切口引出。對腹膜外直腸破裂則應實施骶前引流。
(6)直腸沖洗：應常規(guī)進行清除直腸內積糞，徹底沖洗直腸，盡可能清除腸腔內細菌，以防繼續(xù)污染，對嚴重直腸破裂至關重要。它與乙狀結腸結造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個關鍵措施。三者缺一不可。單純結腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流，勢必繼發(fā)直腸周圍膿腫，而單純引流不做造口和直腸沖洗，則又會遺留直腸的各種糞瘺，如膀胱瘺、陰道瘺、皮膚瘺等。
直腸沖洗，操作簡便易行?？捎靡幌靖毓軓母亻T插入送至乙狀結腸的遠側灌注沖洗，也可在結腸造口的遠端插入導尿管向下沖洗。以溫鹽水為好。注意壓力不要太大。若直腸內糞便干燥需協(xié)助掏挖。沖洗一定要徹底充分，直到直腸完全清潔，排出液清亮為止。
3.術后處理
(1)保持胃腸減壓通暢，至腸功能恢復停用。
(2)繼續(xù)聯(lián)合足量應用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。
(3)引流要通暢，放置時間要得當，直腸膀胱陷凹引流2～4天可拔除;修補或吻合附近引流管至能證實已愈合不會滲漏時再拔出;骶前引流在術后第3天開始，逐日向外拔出少許，至完全拔出一般約需7～10天。必需注意：①無論是腹腔內或腹腔外，引流物均不應放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。②引流物不應拔除過早過快，但也不要置入時間過長，導致竇道形成。③當病人有高熱等感染癥狀時，應檢查引流物是否通暢，或有否引流區(qū)域以外的感染，予以及時糾正或另做切口引流。
(4)加強會陰護理：及時清潔尿道口、陰道和肛門，去除分泌物，可用酒精涂擦。
(5)導尿管的處理：如無膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。
(6)嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理術后并發(fā)癥。
(7)造瘺口處應妥加保護，及時清理流出糞便或分泌物，并保護好周圍皮膚。結腸造口不宜過早關閉，以6周至3個月最佳。
(二)預后
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