(一)治療
1.骨盆骨折的治療原則 骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無(wú)內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對(duì)不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fat embolus syndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。
由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個(gè)A～F的處理順序方案，其內(nèi)容如下：
A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。
B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。
C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。
D(digestive system，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。
E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。
F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。
此方案的特點(diÇŽn)是從患者的整體治療出發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)ç©©(wÄ›n)定。根據(jù)近年來(lái)的進(jìn)展，骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yÄ«ng)在上述的“B”中增加骨盆不穩(wÄ›n)定骨折復(fù)位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環(huán)，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。
2.各型骨盆骨折的治療
(1)骨盆環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定的骨折(A型)：
①骨盆邊緣撕脫骨折：這類骨折多因肌肉突然猛烈收縮將其起點(diǎn)處的骨質(zhì)撕脫造成，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未累及骨盆環(huán)，如縫匠肌撕脫髂前上棘、股直肌撕脫髂前下棘及腘繩肌撕脫坐骨結(jié)節(jié)等(圖6)。局部有疼痛、腫脹及壓痛，進(jìn)行與肌肉作用相反的動(dòng)作時(shí)疼痛加重。骨折片可有輕度移位。
這類骨折不論有無(wú)移位，一般不需特殊治療，骨折愈合后對(duì)功能無(wú)影響。治療只需對(duì)癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折，在患者臥床期間用一軟枕將膝墊高，保持適當(dāng)?shù)那y位以減輕疼痛，待疼痛消失后即可下地負(fù)重活動(dòng);在坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，患者臥床休息時(shí)應(yīng)置大腿于伸直、外旋位。
②髂骨翼骨折：多為直接暴力所致，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未破壞骨盆環(huán)的邊緣與骨盆環(huán)完整性(圖7)。由于骨折部的內(nèi)側(cè)與外側(cè)有骨膜及厚實(shí)的肌肉覆蓋保護(hù)，骨折大多無(wú)明顯的移位。如軟組織損傷嚴(yán)重、骨折塊移位顯著，可伴有較大的血腫，傷側(cè)腹壁強(qiáng)直與壓痛。X線片能明確診斷。
單純髂骨翼骨折無(wú)需復(fù)位與固定，只需臥床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活動(dòng)。如骨折塊大且有嚴(yán)重移位，為保證骨折順利愈合和早期下地活動(dòng)，則需考慮切開復(fù)位以及用骨松質(zhì)螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。
③單一的恥骨水平支或下支骨折：一側(cè)或兩側(cè)單一的恥骨支骨折多由側(cè)方擠壓所致。骨折端常有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性與負(fù)重功能(圖8)。局部有腫脹與壓痛，傷側(cè)髖關(guān)節(jié)外展與過(guò)伸時(shí)可使疼痛加劇，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽(yáng)性。X線檢查可確定診斷。
由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無(wú)損于骨盆環(huán)的完整與穩(wěn)定，一般臥床休息2～3周即可下地活動(dòng)。臥床時(shí)在膝下置一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)于屈曲位以減輕疼痛。
④骶椎2～3以下的橫斷骨折：多由于后仰坐倒時(shí)直接撞擊所致。骨折發(fā)生在兩骶髂關(guān)節(jié)下緣連線以下(圖9)，多呈橫行裂隙或向前輕度移位，嚴(yán)重移位少見。臨床表現(xiàn)為骶部疼痛、局部微腫脹和明顯壓痛，患者多不能取坐立。合并神經(jīng)損傷者有馬鞍區(qū)感覺障礙或大小便失常，側(cè)位X線片可顯示骶骨橫斷骨折。
骨折無(wú)移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數(shù)周后即可消退。骨折完全錯(cuò)位者，從肛門用手指向后推壓多難以復(fù)位，且有損傷直腸的危險(xiǎn)，可考慮切開復(fù)位。
⑤單側(cè)恥骨上、下支骨折：多由側(cè)方擠壓損傷所致。骨折未累及承重弓(主弓)，對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性無(wú)明顯影響，骨折移位不嚴(yán)重(圖10)。臨床表現(xiàn)主要為骨折局部明顯疼痛與腫脹，患者多不能站立與行走，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽(yáng)性。X線片可確定診斷。
因骨折多無(wú)明顯移位，骨盆后環(huán)仍保持完整，骨折愈合后對(duì)負(fù)重功能無(wú)影響，故只需對(duì)癥治療、臥床休息、保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，疼痛消失后即可下地活動(dòng)。
⑥恥骨聯(lián)合輕度分離：孤立的恥骨聯(lián)合分離少見。輕度分離是指其間隙小于2cm(圖11)，如分離間隙大于2.5cm，則應(yīng)考慮因骨盆外旋而有造成后環(huán)部結(jié)構(gòu)損傷的可能性，如骶髂關(guān)節(jié)前部韌帶損傷，因此要仔細(xì)檢查有無(wú)骶髂關(guān)節(jié)損傷，以免因漏診而造成永久性疼痛。恥骨聯(lián)合分離引起的疼痛較集中在恥骨聯(lián)合處，用手指可摸到有不甚明顯的溝隙?；颊吖桥璺蛛x試驗(yàn)陽(yáng)性。X線片可以顯示恥骨聯(lián)合間隙增寬。
治療是用手法擠壓兩側(cè)骨盆，使恥骨聯(lián)合對(duì)合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息4～6周。一般來(lái)說(shuō)，即便復(fù)位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對(duì)合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護(hù)理和早期下地活動(dòng)。
⑦骶髂關(guān)節(jié)半脫位：此種損傷雖屬骨盆環(huán)一處損傷，但損傷是位于骨盆承重弓主要的承重部位，如未完全整復(fù)脫位，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)çš„ç©©(wÄ›n)定，則將后遺永久性腰背痛與無(wú)力。骶髂關(guān)節(jié)半脫位者有局部疼痛和腫脹，坐、立及翻身活動(dòng)可加劇疼痛。骨盆擠壓與分離試驗(yàn)以及“4”字試驗(yàn)均為陽(yáng)性。X線片上可見傷側(cè)髂骨向上、向后移位，比健側(cè)更接近中線，與骶骨有陰影重疊。
傳統(tǒng)療法是手法復(fù)位和用雙側(cè)石膏褲固定3個(gè)月。為減少長(zhǎng)期臥床的許多并發(fā)癥，有的學(xué)者主張手法整復(fù)半脫位后經(jīng)皮穿放加壓螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。對(duì)有持續(xù)疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。
⑧雙側(cè)恥骨上、下支骨折：多由于側(cè)方擠壓所致。此種損傷雖有骨盆前環(huán)兩處斷裂，但骨盆后側(cè)仍保持完整，骨折移位不大，對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及承重功能無(wú)大的影響(圖12)。恥骨骨折移位常造成后尿道損傷，表現(xiàn)為排尿困難或尿潴留，尿道口流血或有血跡。雙側(cè)恥骨上、下支骨折的局部癥狀較單側(cè)骨折者重。X線檢查可明確診斷。
治療與單側(cè)恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲以減輕疼痛。對(duì)未并發(fā)尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。
(2)骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折(B型)：這類骨折是由于較大的暴力從前后方向或從側(cè)方擠壓骨盆所致。這種外力不僅造成骨盆前環(huán)部骨折或恥骨分離，同時(shí)，傷側(cè)骨盆繞縱軸旋轉(zhuǎn)，使骶髂關(guān)節(jié)受到損傷，使骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，骨盆變形，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)外力作用方向不同，可將旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折分為以下兩型。
①分離型骨折：此型又稱“開書”型或外旋型骨折，多因骨盆遭受來(lái)自前后方向的擠壓所致(圖13)。外力先作用于髂骨翼，致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離。如外力繼續(xù)作用，髂骨翼則外翻、外旋，猶如打開書本一樣，結(jié)果使一側(cè)或兩側(cè)(多為傷側(cè))骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂，骶骨翼后側(cè)部骨質(zhì)壓縮。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬、髂骨翼變寬、閉孔變小及骨盆前部骨折端分離。
②壓縮型(內(nèi)旋型)骨折：當(dāng)骨盆受到側(cè)方?jīng)_擠時(shí)，同樣由于骨盆前環(huán)較后環(huán)薄弱而先骨折，骨折端重疊移位。若擠壓力繼續(xù)作用，則使受力的髂骨翼內(nèi)翻內(nèi)旋，致使骶髂后韌帶部分撕裂，骨間韌帶損傷及骶骨翼前部骨質(zhì)壓縮，結(jié)果使骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低(圖14)。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙后面變寬和前側(cè)壓縮，傷側(cè)髂骨翼變窄，閉孔變大和骨折端重疊移位。
骨盆骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型常合并有骨盆內(nèi)大出血與內(nèi)臟損傷，傷勢(shì)較重。治療首先是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和處理內(nèi)臟合并傷，但同時(shí)要盡快將骨折復(fù)位與固定，因?yàn)檫@是控制出血的必要措施。持續(xù)、穩(wěn)定的固定能防止骨折端活動(dòng)導(dǎo)致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便于護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，并可作為最終的確定性治療。
目前使用的骨外固定器雖有多種類型，但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器為AO式與Hoffmann外固定器(圖15)，由針、針夾和連接桿3部分組成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm處，在每側(cè)髂嵴皮膚做出2～3個(gè)標(biāo)記，其間距為2～3cm。局部麻醉后，依次在標(biāo)記處經(jÄ«ng)皮在髂骨內(nèi)外板之間擰入固定針。進(jìn)針角度保持與軀干矢狀面成15°ï½ž20°è§’。采用直徑為5mm的螺紋針。其鉆入深度為5cm;若用2.5mm或3mm的骨圓針，則進(jìn)針深度為7cm。進(jìn)針要有明確的阻力感，以放置后無(wú)晃動(dòng)和不易拔出為標(biāo)準(zhÇ”n)。用針夾分別將針尾固定，再連接于連接桿上組裝成骨外固定器(圖16)。通過(guò)橫桿伸縮進(jìn)行加壓(分離型)或撐開(壓縮型)，糾正骨盆的分離外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋畸形。X線片證實(shí)復(fù)位滿意后，擰緊各固定夾以保持骨外固定的固定作用。術(shù)后可在床上活動(dòng)，4周后鼓勵(lì)下床扶拐活動(dòng)，注意檢查各固定夾是否緊固。根據(jù)骨折類型(ç©©(wÄ›n)定性)于術(shù)后8～12周拆除外固定。
(3)骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定的骨折(C型)：骨盆遭受前后方向或側(cè)方擠壓時(shí)不僅可造成B型損傷，如外翻外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋的外力繼續(xù)作用，則發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。從高處墜落單足著地時(shí)，身體向下的重力和足落地時(shí)向上的反作用力匯合于骨盆，這種巨大的剪力同樣可造成骨盆前、后環(huán)完全斷裂(垂直剪力型)。骨盆前環(huán)斷裂可為恥骨上、下支骨折或恥骨聯(lián)合分離;后環(huán)斷裂可為骶髂關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折(圖17)。
如骨性結(jié)構(gòu)損傷不嚴(yán)重，但存在坐骨棘撕脫骨折(骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶)、骶骨會(huì)陰游離緣撕脫骨折(骶棘韌帶)或第5腰椎橫突撕脫骨折(髂腰韌帶)，則常提示可能有嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定。
骨盆前后環(huán)完全斷裂時(shí)，骨折極不穩(wěn)定，骨盆有明顯變形，傷側(cè)半個(gè)骨盆連同下肢常向上移位，髂骨嵴升高，下肢短縮，骨盆部及會(huì)陰部可出現(xiàn)淤斑或血腫等?；颊叩娜砬闆r多很嚴(yán)重，常合并大量出血、內(nèi)臟損傷或其他部位骨折等，導(dǎo)致傷勢(shì)嚴(yán)重而復(fù)雜。為快速而準(zhǔn)確地診斷和及時(shí)進(jìn)行救治，要放寬各項(xiàng)檢查指征，直接用確診率高的先進(jìn)的診斷方法。骨盆后前位X線片可用于初步判定骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，對(duì)疑有其他部位骨骼損傷時(shí)應(yīng)同時(shí)攝片檢查，以避免重復(fù)分次攝片而延誤診斷時(shí)機(jī)。顱腦傷可直接進(jìn)行CT檢查，腹內(nèi)損傷宜選用B型超聲或腹腔灌洗等常規(guī)方法進(jìn)行檢查和診斷。
由于骨盆不穩(wěn)定性骨折常多有其他部位損傷存在，因此其治療在原則上應(yīng)按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進(jìn)行。在治療威脅患者生命的損傷后，應(yīng)盡快恢復(fù)骨盆環(huán)承重結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。如何有效維持骨盆環(huán)骨折的穩(wěn)定，是選擇固定方法的基礎(chǔ)。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩(wěn)定而難以承受內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，可在手術(shù)治療臟器損傷的同時(shí)對(duì)有移位的恥骨聯(lián)合行內(nèi)固定，或應(yīng)用外固定裝置。這雖不能達(dá)到完全整復(fù)固定后環(huán)的骨折脫位，但可減少不穩(wěn)定骨盆骨折斷端的活動(dòng)，有益于控制出血和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。為救治血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆鉗對(duì)固定骨盆后環(huán)和控制出血更為簡(jiǎn)捷有效(圖18)
Ganz骨盆“C”形鉗的構(gòu)件包括1根方形橫桿和套接于橫桿的2根側(cè)方支柱(臂)，后者能在橫桿上平行滑動(dòng)，可根據(jù)骨盆寬度調(diào)整其間距。側(cè)柱下端有開口供安置有斯氏釘?shù)穆菁y管。骨盆“C”形鉗可在急診室或放射檢查臺(tái)上于局部麻醉下安放。患者取仰臥位。在髂前與髂后上棘之間畫一連線，于股骨縱軸線交點(diÇŽn)處用尖刀片戳一小口，將釘端錘達(dá)髂骨翼，此時(shí)牽伸下肢將骨折復(fù)位，然后擰放螺紋管向后骨盆環(huán)加壓和牢固固定。釘?shù)奈恢靡嗫煞旁隗y臼上部，其目的是使骨盆前后環(huán)受到一致的加壓固定。骨盆“C”形鉗可繞軸向下或向上旋轉(zhuÇŽn)，以便顯露腹部或股部。骨盆“C”形鉗可留置3～7天，待患者情況穩(wÄ›n)定及行骶髂關(guān)節(jié)å…§(nèi)固定時(shí)去除。目前對(duì)骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yÄ«ng)證尚無(wú)一致認(rèn)è­˜(shí)，但主張對(duì)不穩(wÄ›n)定性骨盆骨折早期應(yÄ«ng)用手術(shù)固定者日漸增多。恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖和穩(wÄ›n)定，可明顯減少后遺癥，諸如腰背痛、步態(tài)異常、下肢不等長(zhÇŽng)、脊柱側(cè)凸、坐位困難等。由于骨盆骨折形式多種多樣，患者全身傷情不同，以及術(shù)者對(duì)å…§(nèi)固定方法的選擇不同，因而具體的內(nèi)固定方法也較多。對(duì)于旋轉(zhuÇŽn)與縱向均不穩(wÄ›n)的骨盆骨折，固定骶髂關(guān)節(jié)脫位可用前入路盆內(nèi)鋼板或骶髂螺釘，后入路骶骨棒或拉力螺釘，或中空骨松質(zhì)螺釘經(jÄ«ng)皮穿入固定等方法(圖19，20)。不穩(wÄ›n)定性骨盆骨折最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間是在傷后早期，但必須是在患者得到充分復(fù)蘇和全身情況穩(wÄ›n)定的條件下施行。為增加骨盆后側(cè)å…§(nèi)固定的穩(wÄ›n)定性，對(duì)骨盆前環(huán)骨折或恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm者，可考慮同時(shí)使用鋼板內(nèi)固定或骨外固定。對(duì)髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺釘或鋼板重建髂骨的穩(wÄ›n)定性。
(二)預(yù)后
骨盆骨折，如果為單純性骨折且移位不多者，治療效果都比較滿意。如果為嚴(yán)重骨折且并發(fā)癥嚴(yán)重者，其治療效果多不滿意。