(一)治療
治療UTI要依據(jù)某些重要的臨床藥理學(xué)原理，合理應(yīng)用抗生素。淺表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易達(dá)到有效濃度，即易治愈，血藥濃度相對(duì)不那么重要。因此，青霉素不能用于尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染，而對(duì)由這些細(xì)菌引起的膀胱炎有效。同樣，四環(huán)素在尿路可達(dá)有效抗菌濃度，在血清及組織中卻不能，可用于治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染，包括深部組織感染，腎臟、前列腺感染，同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。另外，有效血藥濃度亦有益，主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯(lián)用，而不主張單個(gè)藥物治療。這些看法是否正確仍無(wú)定論，但在研究腎盂腎炎的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭凶C實(shí)，立即減少腎內(nèi)濃度與迅速得到有效抗菌治療，對(duì)預(yù)防腎盂瘢痕形成同樣重要，應(yīng)特別的重視。
治療UTI的目的是預(yù)防或治療全身敗血癥，減輕癥狀，清除被隔離的感染灶，消除來(lái)自腸道及陰道菌群的尿路病原體，預(yù)防長(zhǎng)期并發(fā)癥，并應(yīng)做到費(fèi)用最低，副作用最少，耐藥菌群產(chǎn)生的可能性最小。選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達(dá)到上述目的最佳效果。常見(jiàn)尿路感染的治療如下：
1.年輕女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎 健康經(jīng)產(chǎn)婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯(lián)合上區(qū)不適)，而無(wú)陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無(wú)尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應(yīng)注意兩點(diǎn)：
(1)清除下尿路淺表黏膜的感染。
(2)清除來(lái)自陰道及下消化道的尿路病原體。
為達(dá)此目的，可選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療，這兩類藥物均優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶。喹諾酮和甲氧芐啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高，超過(guò)清除常見(jiàn)的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度。同時(shí)，這些抗生素的抗菌活性對(duì)那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小，這些菌群能保持完好。相反，β-內(nèi)酰胺酶類藥物，如阿莫西林，可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖。
短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒(méi)有有力的證據(jù)證明3天療法優(yōu)于單劑量療法。這兩種方案，如選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或一個(gè)喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時(shí)效果似乎差不多。但單劑量療法清除來(lái)自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時(shí)，療效不如3天療法好，其結(jié)果是早期復(fù)發(fā)，主要是因上述病原菌所致的復(fù)發(fā)更常見(jiàn)。健康經(jīng)產(chǎn)婦女其癥狀提示膀胱炎時(shí)，要用更長(zhǎng)的療程(>5天)，這不僅費(fèi)用高且副作用發(fā)生率高(皮疹、發(fā)熱，尤其是使用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶時(shí)胃腸不適)。陰道念珠菌感染時(shí)沒(méi)有證據(jù)證明長(zhǎng)療程能提高這種特殊性UTI的治愈率。
值得強(qiáng)調(diào)的是，短程療法尤其適宜于尿路表層黏膜感染，而對(duì)確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長(zhǎng)的療程才有效，短程療法對(duì)他們可作為治療的指導(dǎo)原則。短程療法不能用于以下高度懷疑有深部組織感染的患者：男性UTI(不能排除前列腺內(nèi)感染)、任何癥狀明顯的腎盂腎炎、癥狀持續(xù)7天以上有潛在泌尿系結(jié)構(gòu)功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導(dǎo)尿管或高度懷疑耐藥菌感染者。
急性非復(fù)雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見(jiàn)，致病菌范圍亦很明確，對(duì)推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。短程療法有效、副反應(yīng)少、費(fèi)用少，減少了實(shí)驗(yàn)室檢查及就診的需要。有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據(jù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始短程療法，如開(kāi)始治療前已留取了尿標(biāo)本，則可作白細(xì)胞酯酶浸漬試驗(yàn)(報(bào)道敏感性為75%～96%)，不典型表現(xiàn)者應(yīng)作尿培養(yǎng)和鏡檢。另外，有典型臨床癥狀的患者，可以確診的話，可不作尿液檢查即開(kāi)始短程治療。這一療法經(jīng)濟(jì)安全，大多可在無(wú)尿培養(yǎng)結(jié)果時(shí)根據(jù)典型表現(xiàn)開(kāi)始進(jìn)行，故費(fèi)用少。
重要的是短程療法完成后，醫(yī)生對(duì)病情做出判斷和處理。如無(wú)癥狀不需要再作任何處理，如仍有癥狀，則需進(jìn)一步尿液分析和培養(yǎng)。如有癥狀而尿分析及培養(yǎng)結(jié)果陰性，沒(méi)有明確的病原菌存在的依據(jù)時(shí)，則應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生情況、是否內(nèi)褲染料過(guò)敏及是否有婦科炎癥的存在等等。如為膿尿而無(wú)菌尿，則應(yīng)考慮有無(wú)衣原體尿道炎，尤其是在有多個(gè)性伴侶、性生活活躍的女性中。衣原體感染的最佳方案為：服用四環(huán)素或磺胺7～14天，性伴侶亦應(yīng)予以同樣的治療。如患者仍為癥狀性菌尿且細(xì)菌對(duì)短程療法方案中的抗生素敏感，那可能為腎內(nèi)感染，應(yīng)延長(zhǎng)療程至14天或更長(zhǎng)，這時(shí)最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧芐啶(SMZ)(如藥物敏感)。
2.年輕女性的再發(fā)尿路感染 再發(fā)細(xì)菌性UTI臨床上很常見(jiàn)，女性第一次尿路感染后約20%會(huì)再發(fā)。已有多種治療方案預(yù)防UTI的重新感染，且重新感染占再發(fā)的90%。但在開(kāi)始治療前仍應(yīng)該采取一些簡(jiǎn)單的措施，性生活后立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施。如這些辦法無(wú)效，則應(yīng)針對(duì)不同患者采取最佳的預(yù)防治療方案。這種可接受的預(yù)防性藥物，應(yīng)為小劑量有效、副作用少、費(fèi)用低、對(duì)腸道正常分布的菌群影響少、且對(duì)抗菌藥的敏感性影響較少的藥物，因?yàn)槟c道菌是尿感病原菌的主要來(lái)源?？诜馓宜釣趼逋衅坊蝰R尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液，對(duì)再發(fā)UTI有一定療效。當(dāng)尿pH值在5.5以下時(shí)，烏洛托品可釋放甲醛，但這需要患者有極好的依從性和密切監(jiān)測(cè)尿pH值。一組小劑量磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和安慰劑的直接對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑組女性UTI再發(fā)率為3.4患者年，扁桃酸烏洛托品加維生素C組為1.6患者年，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)組為0.15患者年。
幾組前瞻性研究證實(shí)呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或結(jié)晶呋喃坦啶100mg睡前口服可預(yù)防UTI的再發(fā)，這一方案幾乎不影響腸道菌群(如有亦極小)。推測(cè)可能是間歇性地在尿路中發(fā)揮抗菌作用。盡管有效。但瑞典有報(bào)道長(zhǎng)期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)預(yù)防UTI再發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，包括慢性間質(zhì)性肺炎、急性肺部超敏反應(yīng)、肝損害、血細(xì)胞減少、皮膚反應(yīng)、神經(jīng)病變。另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于腎功能損害的患者。
對(duì)易再發(fā)UTI的女性最常用的預(yù)防方案可能是小劑量磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)，晚上臨睡前半片(甲氧芐啶40mg，磺胺甲噁唑200mg)，每周3次，UTI的再發(fā)率在0.2患者年以下。其有效性可維持?jǐn)?shù)年，對(duì)每年再發(fā)2次以上的女性患者來(lái)說(shuō)，這一方案費(fèi)用很少。除磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)外，喹諾酮類亦可小劑量用于預(yù)防UTI的再發(fā)。小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預(yù)防UTI再發(fā)。另外，小劑量喹諾酮類或磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)對(duì)預(yù)防性交后UTI亦同樣有效。
目前，預(yù)防UTI再發(fā)的療程長(zhǎng)短仍難以確定，我們的經(jīng)驗(yàn)是用6個(gè)月，如再發(fā)，再預(yù)防性治療1～2年或更長(zhǎng)。雖然還未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用，但對(duì)女性健康方面的其他長(zhǎng)期輕微的不良影響仍應(yīng)注意;尤其是Freeman的一項(xiàng)男性慢性UTI的研究，磺胺與安慰劑、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸烏洛托品治療25個(gè)月的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，磺胺組心血管死亡率明顯增加?？紤]到長(zhǎng)期預(yù)防性治療的副作用、患者的依從性及費(fèi)用等問(wèn)題，最終采用的方案是對(duì)有再發(fā)感染史的女性，予以磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮類或其他有效藥物的單劑量療法。一旦出現(xiàn)癥狀，即予以單劑量藥物治療，僅當(dāng)患者服藥后癥狀不減輕或每半年發(fā)作4次以上時(shí)，才采取其他治療措施。
占少數(shù)的UTI復(fù)發(fā)的治療有所不同，有兩個(gè)因素可引起女性UTI的復(fù)發(fā)：
(1)14天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌，而未徹底清除。
(2)尿路結(jié)構(gòu)異常(如結(jié)石)，至少一部分患者對(duì)6周療程有效。
治療感染復(fù)發(fā)和重新感染的方案差別很大，醫(yī)生應(yīng)對(duì)每例再次感染的類型做出明確的判斷，這可從病史及細(xì)菌學(xué)類型獲得一些線索。復(fù)發(fā)多在停用抗生素1周內(nèi)，而實(shí)際上均在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，再感染的時(shí)間界限對(duì)診斷有幫助;分離細(xì)菌的類型及對(duì)抗生素的敏感性，有助于判斷是否為首次感染的菌株。然而這些資料仍不夠且難以得到，我們發(fā)現(xiàn)可根據(jù)女性患者對(duì)短程療法的反應(yīng)作出如下結(jié)論：如有效可能為重新感染，需要長(zhǎng)期預(yù)防用藥;如無(wú)效可能為復(fù)發(fā)，需要延長(zhǎng)強(qiáng)化治療。因此，醫(yī)生可以更明確地判斷出：雖然延長(zhǎng)的強(qiáng)化治療方案費(fèi)用和副作用均增加，但一些患者仍可以獲得最佳療效。
3.老年女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎 絕經(jīng)期后女性UTI有幾個(gè)值得注意的方面，有癥狀性和無(wú)癥狀性菌尿的發(fā)生率較青年組高得多，這至少由以下兩個(gè)原因引起：
(1)許多絕經(jīng)期后女性因生育的影響，骨盆韌帶松弛，排尿后膀胱殘余尿量顯著增多。
(2)雌激素分泌減少,尿路及陰道上皮對(duì)致病菌的敏感性發(fā)生明顯的改變。陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一。
年輕女性的癥狀性下尿路感染多是尿路細(xì)菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述)，而老年女性還有其他原因，尤其是有尿路感染癥狀、膿尿，而尿培養(yǎng)陰性時(shí)，要考慮泌尿生殖系結(jié)核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管，而不應(yīng)考慮年輕女性常見(jiàn)的衣原體。前面討論過(guò)的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應(yīng)于絕經(jīng)期后女性。另外，其他措施亦很重要，多項(xiàng)研究表明：激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復(fù)泌尿生殖道萎縮的黏膜，有利于陰道菌群乳酸桿菌的再生，陰道pH值的降低，減少陰道內(nèi)腸道菌的繁殖，這些生理效應(yīng)可以預(yù)防絕經(jīng)后女性再次UTI的發(fā)生。
4.女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎 有明確癥狀的腎盂腎炎患者，因有深部組織感染，有或?qū)⒂芯Y的危險(xiǎn)，故需要強(qiáng)化抗菌治療。治療的關(guān)鍵是：立即予以敏感抗生素治療，使尿路及血液達(dá)到有效的血藥濃度。為達(dá)此目的可采用不同的治療方案，總的治療原則如下。
(1)有癥狀性腎孟炎，抗生素的治療目的有三：
①控制或防止膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展(細(xì)菌侵入血流);
②清除入侵的細(xì)菌;
③防止再發(fā)。
(2)為達(dá)以上目的，可將療程分為兩個(gè)階段：
①立即控制全身性敗血癥，常需要胃腸外給藥;
②控制敗血癥和急性炎癥后，接著口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復(fù)發(fā))。
(3)控制全身敗血癥所用的抗生素應(yīng)符合：
①敏感性＞99%；
②能迅速獲得有效的血藥濃度。目前沒(méi)有事實(shí)證明符合以上要求能用于控制敗血癥的抗生素中，其中一種或一個(gè)方案從根本上優(yōu)于另一種。因此當(dāng)不知細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性及為何種細(xì)菌感染時(shí)，常不選用氨芐西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有20%～30%的細(xì)菌對(duì)這些藥物耐藥。靜脈用藥的優(yōu)點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)運(yùn)可靠，而不是根本上更需要靜脈用藥(事實(shí)上，眾所周知，靜脈輸液亦有血管感染的并發(fā)癥)。中度感染的患者，無(wú)惡心、嘔吐，可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好，口服用藥可達(dá)很高的血藥濃度)的藥物，如磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮，并可作為整個(gè)療程的用藥。
(4)體溫正常后24h(常在開(kāi)始治療后72h之內(nèi))，繼續(xù)胃腸外給藥較胃腸道給藥并無(wú)根本上的優(yōu)勢(shì)?；诖?，給予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程，可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復(fù)發(fā))的最有效方法。因此治療的基本方案是，開(kāi)始有效地予胃腸外給藥，控制敗血癥及急性炎癥，接著口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治)。
記住了這些原則，那么，該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能，作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染。如革蘭陽(yáng)性球菌感染或不能確定，則應(yīng)靜脈用以下藥物：復(fù)方氨芐西林(或萬(wàn)古霉素) 慶大霉素，以控制腸球菌和更常見(jiàn)的革蘭陰性病原體;如僅為革蘭陰性桿菌感染，有大量可供選擇的胃腸外給的藥物：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大霉素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁?？傊?，上述的后一部分藥物(從氨曲南開(kāi)始)可用于病史復(fù)雜、以前曾發(fā)作過(guò)腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人。
5.妊娠期的尿路感染 孕婦中常規(guī)篩選無(wú)癥狀性菌尿檢查，是必須對(duì)無(wú)癥狀性菌尿予以控制，以免影響母親及胎兒的發(fā)育。孕婦無(wú)癥狀性菌尿或無(wú)癥狀性下尿路感染(排尿困難、尿頻、類似經(jīng)產(chǎn)婦的非妊娠婦女的急性無(wú)并發(fā)癥性膀胱炎)的治療，與非妊娠期相同。短程療法，單劑量療法與3天療法兩者對(duì)孕婦的尿路感染均有效，但我們?nèi)赃x擇3天療法。與非妊娠婦女相比，妊娠期尿路感染治療有兩個(gè)不同點(diǎn)：用藥必須安全、副作用少，這使選藥范圍大大受限;妊娠期預(yù)防治療必須密切隨診。
磺胺、呋喃妥因、氨芐西林、頭孢氨芐在妊娠早期相對(duì)安全;足月時(shí)禁用磺胺類藥物，因該類藥物可引起膽紅素腦病。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甲氧芐啶(TMP)用量大時(shí)對(duì)胎兒有毒性作用，盡管已成功地用于人類妊娠期，且并未發(fā)現(xiàn)毒性作用或致畸作用，但甲氧芐啶(TMP)常禁用;喹諾酮可能抑制胎兒軟骨的發(fā)育也禁用;妊娠期UTI，我們選用呋喃妥因、氨芐西林或頭孢氨芐，這些藥物已廣泛用于妊娠期無(wú)癥狀或癥狀輕的UTI。癥狀明顯的妊娠期腎盂腎炎，應(yīng)住院胃腸外給藥，并予以正規(guī)的監(jiān)護(hù)，β-內(nèi)酰胺酶(如亞胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷類如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治療的基本藥物。有效地預(yù)防妊娠期UTI(包括腎盂腎炎)的措施有：妊娠期性交后預(yù)防性服呋喃妥因、頭孢氨芐、氨芐西林;或者不論性交與否，睡前服以上藥物。妊娠期需要預(yù)防用藥的患者包括：妊娠期腎盂腎炎、妊娠期菌尿經(jīng)治療后復(fù)發(fā)、妊娠前有復(fù)發(fā)性UTI史。妊娠期除需要強(qiáng)化治療外，還要預(yù)防性用藥。
6.男性UTI 50歲以下的男性UTI很少見(jiàn)，但無(wú)泌尿系異常時(shí)的尿感，?？砂l(fā)生于同性戀者、性伴侶帶有尿路致病菌或AIDS患者(CD4 細(xì)胞<200/mm3)，治療應(yīng)選擇甲氧芐啶(TMP)或喹諾酮類10～14天作為標(biāo)準(zhǔn)方案，只在不能耐受或由罕見(jiàn)的致病菌引起時(shí)才改用其他藥物。而短程療法絕不能用于這些患者。
50歲以上的男性UTI，即使無(wú)明顯的前列腺和(或)腎臟感染的癥狀，亦可考慮這些部位的感染。急性細(xì)菌性前列腺炎，開(kāi)始因炎癥反應(yīng)的存在，對(duì)用于其他人群UTI的抗生素常有很好的療效，但傳統(tǒng)的10～14天療程后常易復(fù)發(fā)，反復(fù)感染常意味著前次治療沒(méi)有完全根除前列腺內(nèi)的感染灶，使之得以持續(xù)存在。造成前列腺內(nèi)的感染難以清除的幾個(gè)因素是
(1)許多抗生素不能通過(guò)前列腺上皮達(dá)到前列腺中感染灶。
(2)前列腺內(nèi)可能有結(jié)石，阻礙前列腺液的引流或作為異物，細(xì)菌可隱匿在其周圍。
(3)前列腺腫大(炎癥)引起膀胱頸梗阻，導(dǎo)致尿潴留，膀胱內(nèi)難以滅菌。
以上因素造成的男性UTI，現(xiàn)認(rèn)為至少要4～6周的強(qiáng)化治療和進(jìn)行12周的尿路清潔滅菌。為達(dá)此目的，可選用較敏感的藥物有磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、甲氧芐啶(TMP) (磺胺過(guò)敏時(shí)用)和喹諾酮，延長(zhǎng)療程清除感染灶的幾率>60%。
除了常見(jiàn)的引起男性UTI的病原體外，還應(yīng)注意：尿路器械檢查后(大多數(shù)重復(fù)插入Foley導(dǎo)尿管后)出現(xiàn)的金黃色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治療及清除異物才能治愈。
治療失敗的原因多為解剖學(xué)異常;糞鏈腸球菌、銅綠假單胞菌感染;該類細(xì)菌感染用抗生素治療后復(fù)發(fā)率很高。UTI復(fù)發(fā)時(shí)，可采取3種措施：
①長(zhǎng)程抑菌療法;
②每次復(fù)發(fā)時(shí)重新予以強(qiáng)化治療;
③外科清除妨礙抗菌療效的前列腺炎性組織。根據(jù)年齡、性活動(dòng)、患者全身情況、膀胱頸梗阻程度、前列腺癌存在的可能性來(lái)選擇治療方案。
7.兒童尿路感染的治療 兒童急性腎盂腎炎的治療與成人相似，無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)予以廣譜抗生素，取得藥敏結(jié)果后，根據(jù)藥敏選用毒性最小的窄譜抗生素。胃腸外給藥至體溫正常后24～48h，再口服用藥1～3個(gè)月，療程完成后1周內(nèi)復(fù)查尿培養(yǎng)，第2年還應(yīng)經(jīng)常復(fù)查。兒童急性UTI，盡管短程療法有效，但仍宜用7～14天的傳統(tǒng)療程。青春期女孩子可能是個(gè)例外，因其對(duì)短程療法的合作性增加了，喹諾酮類可影響軟骨的發(fā)育，故禁用。兒童復(fù)發(fā)性UTI，尤其是在腎內(nèi)有瘢痕存在或可見(jiàn)的VUR時(shí)，可選用以下藥物長(zhǎng)期預(yù)防：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或復(fù)方TMP 2次/d，其中含磺胺甲噁唑(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg·d)單劑量]或扁桃酸烏洛托品[50mg/(kg·d)，分3次]?；前纺退帲熜Р患?，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和結(jié)晶呋喃妥因療效尤佳。就保護(hù)腎功能而言，VUR的藥物治療和外科治療相比，未發(fā)現(xiàn)外科治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管外科技術(shù)日益完善，但仍有瘢痕增大，腎臟腫大。因此，現(xiàn)主張延長(zhǎng)抗菌療程，密切觀察，盡量防止瘢痕增大。外科治療僅限于經(jīng)2～4年的藥物治療失敗的兒童。
8.復(fù)雜性尿路感染 復(fù)雜性尿路感染，是指有多種尿路和腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者所患有的不同的尿路感染。另外，這些患者的致病菌范圍亦非常廣泛，大部分對(duì)常用于其他UTI的一個(gè)或多個(gè)抗生素耐藥。因此，下列總的治療原則可能適宜于復(fù)雜性UTI患者。
(1)首先應(yīng)治療有癥狀性UTI。因?yàn)檫€未有事實(shí)證明，對(duì)無(wú)癥狀的細(xì)菌尿的治療能改善患者的臨床狀況及能消除細(xì)菌尿。唯一例外的是對(duì)無(wú)癥狀細(xì)菌尿患者尿路器械操作時(shí)應(yīng)用抗生素，此時(shí)，在操作前尿液滅菌及操作后抗菌3～7天，能防止嚴(yán)重UTI的發(fā)生，甚至尿路敗血癥所致的死亡。
(2)因?yàn)椴≡啵宜幟粜愿鳟?，尿培養(yǎng)對(duì)選擇用藥尤為必要。如治療必須在尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果前開(kāi)始，則需選用較其他UTI更為廣譜的抗生素。因此，在復(fù)雜性UTI患者有明顯的腎盂腎炎癥狀或尿膿毒血癥時(shí)，開(kāi)始應(yīng)予以下方案治療：氨芐西林 慶大霉素、亞胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林-他唑巴坦)，而亞急性感染的患者磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧芐啶(SMZ)或喹諾酮可為首選。
(3)如有可能應(yīng)盡量糾正潛在的復(fù)雜因素，同時(shí)抗菌治療。如可行，則4～6周的“治愈”療程聯(lián)合外科矯治治療為宜。如外科矯治手術(shù)不能施行，則用旨在控制癥狀的7～14天短程療法較合適。癥狀頻繁發(fā)作者宜試用短程抑菌療法。
一小部分特殊的復(fù)雜性UTI是因繼發(fā)于脊椎損傷后神經(jīng)性膀胱所致。這些患者，應(yīng)間歇用清潔導(dǎo)尿管自行導(dǎo)尿并用磺胺預(yù)防，能減少UTI的發(fā)病。
(4)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 目前，尿路感染是院內(nèi)感染中最常見(jiàn)的一種，多與導(dǎo)尿有關(guān)，2%～4%的患者發(fā)展為革蘭陰性桿菌敗血癥并可能導(dǎo)致死亡。
導(dǎo)尿管表面形成的一層生物膜是影響導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染抗菌療效的重要因素。細(xì)菌黏附在導(dǎo)管表面形成復(fù)雜的生物性結(jié)構(gòu)，由細(xì)菌、細(xì)菌多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鳥(niǎo)糞石等其他成分構(gòu)成。這一結(jié)構(gòu)可保護(hù)細(xì)菌不受抗生素的攻擊，而且一旦治療停止，尿路感染即復(fù)發(fā)。因此，當(dāng)導(dǎo)尿管相關(guān)的UTI需要治療時(shí)，亦應(yīng)更換導(dǎo)尿管。
長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，細(xì)菌尿是不可避免的。但我們可以采取一些措施延緩它的發(fā)生和減少抗生素耐藥性的發(fā)生，見(jiàn)表2。其中尤為重要的是插尿管時(shí)無(wú)菌操作及導(dǎo)尿管的精心護(hù)理、密封的引流系統(tǒng)和不必要時(shí)盡快拔除導(dǎo)尿管。其他一些措施如在導(dǎo)尿管表面覆以銀離子層、引流袋里消毒劑的應(yīng)用及其他一些局部措施，是否有效仍不清楚。全身應(yīng)用抗生素可以延緩細(xì)菌尿的出現(xiàn)，并對(duì)一些導(dǎo)尿期限明確的情況有益(如婦科、血管外科手術(shù)、腎移植等)。
導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染需要準(zhǔn)確的臨床判斷，任何有感染癥狀(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、低血壓)均需立即治療，采用前面介紹的復(fù)雜性UTI的抗菌治療方案。無(wú)癥狀者不需要治療，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，很少有感染癥狀，除非導(dǎo)尿管阻塞或膀胱黏膜腐蝕破壞。這一類患者一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)予以抗生素治療，并密切觀察，更換導(dǎo)尿管或改變導(dǎo)尿方式。
9.尿路感染的門(mén)診治療 因?yàn)檫@一類疾病在門(mén)診相當(dāng)常見(jiàn)，并且十分復(fù)雜，如果患者能在門(mén)診得到及時(shí)、正確的診治，對(duì)提高治愈率是十分有益的。以下從門(mén)診工作的角度，介紹尿路感染的診斷和治療。
(1)尿路感染的診斷：應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，大多數(shù)門(mén)診診斷可以成立。腰痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血尿常見(jiàn)于上尿路感染，尿頻、尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱、恥骨上觸痛常見(jiàn)于下尿道感染。尿液常規(guī)鏡檢是非常簡(jiǎn)單而有用的檢查，有癥狀的尿路感染患者幾乎100%出現(xiàn)膿尿，尿鏡檢陽(yáng)性率非常高。有條件的地方，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，亦須檢查血肌酐和血紅蛋白來(lái)鑒別急性或慢性。慢性腎盂腎炎由于引起嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損害，表現(xiàn)出貧血和慢性腎功能不全。實(shí)際工作中，有時(shí)是只有尿鏡檢，而無(wú)尿培養(yǎng)設(shè)備，這種情況在農(nóng)村很常見(jiàn)。當(dāng)有急性腎盂腎炎的臨床癥狀而無(wú)膿尿時(shí)，診斷是非常困難的。有時(shí)沒(méi)任何檢查方法，而只能單純根據(jù)癥狀決定診斷和治療。
癥狀性細(xì)菌性膀胱炎的女性患者，只有1/3達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的尿培養(yǎng)菌計(jì)數(shù)(>10萬(wàn)/ml)的指標(biāo)。因此，尿培養(yǎng)的價(jià)值在急性膀胱炎不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)。
(2)門(mén)診尿路感染病人的處理：
①對(duì)急性膀胱炎和急性腎盂腎炎患者應(yīng)進(jìn)行隨診。
②成年女性急性膀胱炎有大約90%可口服抗生素治療。因?yàn)檫@類病人尿培養(yǎng)只有1/3病例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)菌落計(jì)數(shù)(>10萬(wàn)/ml)，因此不必等待培養(yǎng)結(jié)果即可口服抗生素。尿鏡檢及尿培養(yǎng)應(yīng)在2～4周后(炎癥消退后)再次進(jìn)行。
③急性單純型膀胱炎可用下列抗生素：甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑)或喹諾酮類藥物。應(yīng)口服3天，單劑量治療復(fù)發(fā)率高，故不應(yīng)推薦。如在妊娠期間發(fā)病，建議用氨芐西林或阿莫西林，療程為7天。
④急性單純型腎盂腎炎患者可服用一線推薦抗生素，以喹諾酮類或氨基糖苷類藥物為首選。大約90%患者1周治療有效，剩余患者需延長(zhǎng)療程。應(yīng)常規(guī)復(fù)查尿鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)重癥患者應(yīng)行血培養(yǎng)和腎功能檢查，確定有無(wú)并發(fā)急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，后者常表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。治療失敗可由于耐藥菌株感染、解剖異常、尿路梗阻，包括結(jié)石等因素引起。
急性腎盂腎炎可痊愈而不伴隨明顯的腎瘢痕形成或腎損害。
⑤復(fù)雜型急性腎盂腎炎病人如為門(mén)診病人，可用上述抗生素14天。
⑥復(fù)雜型尿路感染可根據(jù)當(dāng)?shù)乜股厮幟籼攸c(diǎn)行胃腸外抗生素治療(如靜脈、肌注等)，推薦藥物包括氨芐西林、慶大霉素或喹諾酮類，療程10～21天，根據(jù)臨床調(diào)整。
⑦復(fù)發(fā)性膀胱炎：小劑量抗生素預(yù)防可降低復(fù)發(fā)率，甚至復(fù)發(fā)率為0，且能安全地使用較長(zhǎng)時(shí)間。首選藥物包括：甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，10mg/d;磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑)，半片/d;呋喃妥因，100mg/d。以上藥物均予口服給藥。
⑧無(wú)癥狀性菌尿：插尿管的患者和無(wú)插尿管的老年患者出現(xiàn)無(wú)癥狀菌尿時(shí)，無(wú)需治療。當(dāng)無(wú)癥狀性菌尿患者伴有中性粒細(xì)胞減少癥，或?yàn)槟I移植受體，或妊娠時(shí)，應(yīng)當(dāng)治療。
(二)預(yù)后
目前已很清楚，過(guò)去對(duì)腎盂腎炎的診斷只是隨便應(yīng)用了腎小管間質(zhì)炎癥的條件。在20世紀(jì)70年代，隨著更有力的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，若干個(gè)研究者已開(kāi)始懷疑這種假設(shè)了：無(wú)并發(fā)癥的尿路感染能導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害，據(jù)我們944例的尸解材料，極少數(shù)非復(fù)雜性尿感可發(fā)展為終末期萎縮腎。Murray和Goldbery報(bào)道了1969～1972年賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院所有慢性腎臟疾病患者的回顧性研究結(jié)果，他們找出101例患慢性間質(zhì)性腎炎的患者，約占慢性腎臟疾病的1/3，這個(gè)數(shù)字相似于以前診斷的慢性腎盂腎炎。可是，這101例慢性間質(zhì)性腎炎患者中無(wú)一例是原發(fā)的感染性腎臟疾病，而絕大多數(shù)是濫用消炎止痛藥和尿路解剖異常者?？墒?，研究提示在約1/3的這些患者中，感染起著很重要的繼發(fā)性作用，但僅在有原發(fā)病如解剖異常、結(jié)石性疾病或?yàn)E用止痛藥時(shí)才發(fā)生感染。
若干在細(xì)菌尿成人的長(zhǎng)期前瞻性研究中已經(jīng)證明了這些情況。Freedman和Andriole在觀察了250個(gè)尿路感染婦女，12年之后發(fā)現(xiàn)無(wú)腎功能損害及血壓升高。同樣Asscher研究了107例細(xì)菌尿婦女及88例配對(duì)的對(duì)照組5年，發(fā)現(xiàn)無(wú)高血壓和梗阻性腎病的未治療的細(xì)菌尿，也不會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能障礙。因此，很少有證據(jù)說(shuō)明成年開(kāi)始的尿路感染可導(dǎo)致進(jìn)行性的腎臟損害。
與成人相反，細(xì)菌尿可明顯損害兒童。大多數(shù)尿路感染引起的腎臟損害發(fā)生在兒童中，通常與尿路的解剖或功能性異常有關(guān)，尤其是VUR。在5～15歲兒童的研究中證明，如果在5歲時(shí)無(wú)腎臟瘢痕形成、有時(shí)有持續(xù)性的細(xì)菌尿和VUR，那么腎臟則不會(huì)留有瘢痕，腎臟發(fā)育也不會(huì)受損;5歲前已患有腎盂腎炎的兒童，不僅會(huì)有腎瘢痕形成，而且還有腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎臟發(fā)育不能代償。兒童一旦發(fā)生感染，預(yù)后則取決于最初的損害程度和蛋白尿的出現(xiàn)，蛋白尿是預(yù)測(cè)繼發(fā)性腎小球硬化程度的一種措施。繼發(fā)性腎小球硬化被認(rèn)為是由于殘留的腎單位過(guò)分的濾過(guò)和高血壓所致，這會(huì)引起選擇性的高分子物質(zhì)透過(guò)腎臟的變化，結(jié)果是殘余的腎小球進(jìn)行性損害、蛋白尿從小分子蛋白質(zhì)到明確的腎病綜合征和進(jìn)行性加劇的氮質(zhì)血癥。
慢性腎盂腎炎似乎是兒童最常見(jiàn)的高血壓原因，約占兒童高血壓中的30%，也是成人繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因。
來(lái)自孕婦的研究已清楚地證明，未治療的無(wú)癥狀的細(xì)菌尿，對(duì)婦女有很大的影響。約一半未治療的孕婦，隨后出現(xiàn)癥狀性尿路感染，25%～30%的孕婦有急性腎盂腎炎，這種腎盂腎炎可能與孕婦發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)有關(guān)。與貧血、高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率降低和尿液濃縮能力降低相關(guān)的孕婦細(xì)菌尿，通過(guò)治療可以減輕。孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加毒血癥、新生兒早熟、低體重和孕婦在產(chǎn)褥期死亡的危險(xiǎn)性的問(wèn)題，仍有很多爭(zhēng)論。孕婦并發(fā)細(xì)菌尿可增加自動(dòng)流產(chǎn)率，另外，細(xì)菌尿的孕婦似乎有較高的低體重、早產(chǎn)兒的出生率。特別是那些有高血壓或未根除細(xì)菌的孕婦，除了增加早產(chǎn)率外，急性尿路感染還可增加胎兒的死亡率。
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的決定性結(jié)論來(lái)自兩個(gè)55000例孕婦多中心研究的數(shù)字報(bào)道，Sever和同事報(bào)道3.5%癥狀性尿路感染的孕婦，其低體重兒和死胎的發(fā)生率增加。同樣，Nagey報(bào)道有細(xì)菌尿的孕婦，其產(chǎn)褥期的病死率為40/1000，無(wú)細(xì)菌尿的孕婦則為21/1000。在分娩的15天內(nèi)發(fā)生尿路感染時(shí)，會(huì)發(fā)生過(guò)量的死亡，當(dāng)孕婦同時(shí)出現(xiàn)高血壓和丙酮酸尿時(shí)，其病死率最高。接近分娩時(shí)出現(xiàn)膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其羊水感染的發(fā)生率比無(wú)膿尿的孕婦高出24%，有膿尿和細(xì)菌尿的孕婦，其高血壓的發(fā)生率比那些無(wú)膿尿的孕婦高88%。另外，細(xì)菌尿也會(huì)延遲胎盤(pán)的生長(zhǎng)，盡管有研究提示細(xì)菌的內(nèi)毒素在胎盤(pán)循環(huán)血中起重要的作用，但是菌尿?qū)υ袐D影響的機(jī)制仍不清楚。
對(duì)患有以前診斷為細(xì)菌尿和腎臟瘢痕形成學(xué)齡期女孩的長(zhǎng)期研究表明，當(dāng)她們成年和懷孕時(shí)，她們患高血壓的危險(xiǎn)性高出3倍，患子癇的危險(xiǎn)性高出7倍。盡管有這種危險(xiǎn)性，但是隨著產(chǎn)科處理的熟練，保持母嬰健康的懷孕結(jié)果應(yīng)該是滿意的。
尿路感染對(duì)于生物學(xué)上最后考慮的問(wèn)題是患者的生存。雖然很清楚尿路中革蘭陰性菌感染即使經(jīng)過(guò)最好的治療也可能會(huì)致死，但是這就提出一個(gè)問(wèn)題，尿路感染除直接感染作用之外的因素是否會(huì)影響患者的生存。若干報(bào)道已經(jīng)提示，細(xì)菌尿，尤其是老年人的細(xì)菌尿，可增加死亡率。雖然細(xì)菌尿和死亡之間的因果關(guān)系常為推測(cè)性的，但是最近的數(shù)據(jù)已經(jīng)懷疑這種關(guān)系了，細(xì)菌尿的出現(xiàn)似乎與腎功能損害的程度有關(guān)，似乎也是患者病情嚴(yán)重的一個(gè)標(biāo)志。但細(xì)菌尿不是一個(gè)進(jìn)展到死亡的獨(dú)立因素。故針對(duì)細(xì)菌尿的抗菌治療，對(duì)于發(fā)生細(xì)菌尿本身的長(zhǎng)期療效甚微。因此，對(duì)無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的成人特別是老年人進(jìn)行篩選或者用抗生素治療似乎沒(méi)有太大必要。