開放性手外傷
初期外科處理
初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié),也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是:早期徹底清創(chuàng),防止傷口感染;盡量修復(fù)損傷的組織,最大限度地保留手的功能。具體步驟是
①清創(chuàng)
②修復(fù)組織
③閉合傷口
④包扎固定。傷口要及時止痛,注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。
(一)麻醉 手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進行。單指外傷,可用指神經(jīng)阻滯麻醉;傷口累及手掌、手背或多指損傷,可作腕部神經(jīng)阻滯;較大的傷口,最好在臂叢麻醉下進行。
(二)清創(chuàng) 清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物,去除失去活力的組織,使污染傷口變成清潔傷口(不是無菌傷口)以預(yù)防感染,具體方法同總論創(chuàng)傷章。但強調(diào):
1.要認真做好傷口清洗,雖方法簡單,卻實為預(yù)防傷口感染的重要步驟,應(yīng)十分認真進行。
2.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理,由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細、循環(huán)豐富,清創(chuàng)時要盡可能保留有血供的組織,少切除皮緣。
3.在有計劃清創(chuàng)的同時,全面、系統(tǒng)檢查損傷組織,估計損傷程度及范圍,必要時松止血帶觀察組織(如肌肉、皮膚等)的循環(huán),以便制定全面的手術(shù)計劃。
(三)處理損傷的組織 平時手外傷,只要條件許可,應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因為這時解剖關(guān)系清楚,繼發(fā)變性輕微,不僅手術(shù)操作容易,而且效果好,功能恢復(fù)快。處理順序是:
1.骨、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣,盡量保留骨碎片,僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定??p合開放的關(guān)節(jié)囊。
2.修復(fù)肌腱、神經(jīng)。
3.一側(cè)指動脈或指總動脈損傷,對手指循環(huán)影響不大,可不修復(fù)。兩側(cè)指動脈全斷,常造成手指供血不足,則需修復(fù)。
(四)閉合傷口 閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口,才能保護外露的深部組織,阻止細菌入侵,防止感染。手的循環(huán)豐富,抗感染能力強,手部閉合傷口時限一般可延長至受傷后12小時,但也不是固定不變的,可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染程度及氣溫高低等而增減,閉合傷口有以下幾種方法:
1.直接縫合 皮膚沒有缺損或缺損很少,可直接縫合,但切忌勉強作張力縫合。對跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口,要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移,避免疤痕攣縮。
2.游離植皮 皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運良好的組織床,骨質(zhì)、肌腱沒有裸露,可進行游離植皮,骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織(肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋,再行植皮,一般以中厚皮片為好,指腹、手掌也可用全厚皮片。
3.皮瓣覆蓋 骨質(zhì)、肌腱有較大裸露,常需皮瓣覆蓋。
(1)局部皮瓣 指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等,手背用局部任意皮瓣,拇指、虎口可用示指背側(cè)皮瓣或示指背側(cè)帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋。
(2)鄰指皮瓣是用相鄰手指背側(cè)的皮膚形成皮瓣,常用于覆蓋指端或指腹的缺損。
①游離植皮
②指背皮瓣轉(zhuǎn)移至指端掌側(cè)后
(3)遠位皮瓣 大面積裸露則需大面積的遠位皮瓣,常用的有臂交叉皮瓣,腹部皮瓣和髂腰皮瓣等(圖5)。由于顯微外科的迅速發(fā)展,近十年來不斷設(shè)計出各種游離皮瓣,為手部創(chuàng)面提供更多的選擇。比較適用于手部的有前臂皮瓣,隱動脈皮瓣,上臂內(nèi)外側(cè)皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等,可根據(jù)具體情況選用。
(1)腹部皮瓣
(2)臂交叉皮瓣
(五)包扎固定:手部損傷包扎固定很重要。骨關(guān)節(jié)損傷,術(shù)后應(yīng)包扎固定在功能位。肌腱神經(jīng)損傷修復(fù)后應(yīng)包扎固定于無張力位。
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