A.放射治療：照射受侵的淋巴區(qū)，通常為35～50Gy，如配合全身化療可達(dá)根治性效果。

　　B.化學(xué)治療：主要根據(jù)是低度惡性的NHL在一定時間內(nèi)可轉(zhuǎn)化為惡性程度較高的類型，如大細(xì)胞或免疫母細(xì)胞型。在確診后6年有半數(shù)可發(fā)生這種轉(zhuǎn)化，尸檢資料可見90%的病例有部分病灶轉(zhuǎn)化為其他類型。故在病情進(jìn)展時應(yīng)給予適當(dāng)化療。

　　可選用的化療方案為COP、COPP，必要時可用CHOP，有效率為60%～90%。加用局部照射后相當(dāng)多的病人可長期生存。前已述及Ⅰ、Ⅱ期病人絕大多數(shù)

　　可通過綜合治療治愈。Ⅲ期病人5年生存率在70%～75%，5～10年生存率60%，中數(shù)生存期7～8年。Ⅳ期病人預(yù)后較差。目前尚無充分資料證明通過化療能使生存率進(jìn)一步提高，但在病情發(fā)展時，為了緩解癥狀，應(yīng)及早給予化療及必要的其他治療。

　　C.干擾素及阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)：已有資料說明干擾素α和阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)對低度惡性NHL有效，可以首選或在化療失敗時選用。由于有的研究說明干擾素除通過免疫調(diào)節(jié)以外還具有促分化和細(xì)胞毒作用，所以也可與化療并用。

　　D.輔助應(yīng)用單克隆抗體：針對B淋巴瘤細(xì)胞表面CD20研制的單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)已經(jīng)在各國包括我國進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并取得令人鼓舞的結(jié)果。我們在30例CD20 的NHL中應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2，每周滴注1次，連續(xù)4周后，14例PR，有效率46%。國外應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)和CHOP并用，在166位淋巴瘤病人中有效率在96%以上，生存時間也有延長。新發(fā)展的單克隆抗體zevalin療效甚至超過利妥昔單抗(美羅華)，目前正在臨床試驗(yàn)中。

　?、谥委熜Ч喝缜八觯瑢Φ投葠盒粤馨土霾煌瑢＜覍χ委煶植煌庖?。Rosenberg認(rèn)為對這類病人實(shí)際上任何治療都難達(dá)到完全治愈。但多數(shù)學(xué)者主張在早期(Ⅰ、Ⅱ期)應(yīng)首先采用放療。Ⅰ期照射受侵淋巴結(jié)區(qū)，Ⅱ期作全淋巴結(jié)照射，10年治愈率可達(dá)83%。Stanford大學(xué)對于Ⅲ期病人治療的報告也很受重視。他們對病人進(jìn)行仔細(xì)的分期檢查(半數(shù)作了開腹探查)，并進(jìn)一步將病人分為局限Ⅲ期(無B癥狀、侵犯部位小于5處、最大腫塊<10cm)和廣泛期。通過全淋巴結(jié)照射和部分病人全身照射+自體骨髓移植，局限期病人15年無病生存率達(dá)88%。其根據(jù)是復(fù)發(fā)病人多發(fā)生于淋巴結(jié)區(qū)，故全淋巴結(jié)照射可使病人治愈。但廣泛Ⅲ期的15年生存率則只有30%。

　　Bitran等應(yīng)用COPP治療34例，50%達(dá)完全緩解。CHOP方案對這一類病人的效果也較好，Mekelvey等最初報告，完全緩解率結(jié)節(jié)性低分化淋巴細(xì)胞型為76%，結(jié)節(jié)性混合細(xì)胞型為78%。而CHOP方案的結(jié)果則分別為71%和64%。Cabanillias等報告美國MD Aaderson醫(yī)院的結(jié)果，經(jīng)CHOP誘導(dǎo)緩解并給鞏固治療的病人5年無病生存率為67%，認(rèn)為較強(qiáng)的聯(lián)合化療比單藥或其他比較保守的治療要好。CHOP化療加放療，5年生存率為64%，而單放療的只有37%。

　　中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人過去20年間已積累了很多經(jīng)驗(yàn)，這組病人應(yīng)以化療為主，而且通過強(qiáng)烈化療可使相當(dāng)部分病人得以治愈，但適當(dāng)配合放療，尤其是有較大腫塊的病人，仍然是成功的關(guān)鍵之一。美國NCI的首選方案是Pro-MACE/MOPP，然后再給達(dá)到完全緩解(CR)的病人全淋巴結(jié)照射24Gy，有78%的病人可達(dá)CR。CR病人4年無病生存率為86%，但有14%復(fù)發(fā)。C-MOPP，也是一個比較常用的方案，對于濾泡性混合細(xì)胞型的病人CR率為72%，中位緩解期為7年左右。先給CHOP-B以后再照射受侵淋巴結(jié)區(qū)的Ⅲ期病人CR率為74%，Ⅳ期為57%。4年生存率Ⅲ期病人為64%，Ⅳ期為48%。M-BACOD對于晚期濾泡性小裂細(xì)胞型的療效也較好，5年生存率為40%。

　　近年來有些新藥對低度惡性淋巴瘤有效。其他如Hainsworth等報告口服依托泊苷(鬼臼乙叉甙、VP-16)50mg/m2，1次/d，連用21天有效率達(dá)67%，中數(shù)緩解期為8個月。Similar等應(yīng)用口服蒽環(huán)類藥物伊達(dá)比星(4-去甲氧基柔紅霉素)治療低度惡性淋巴瘤均受到重視，可在對常用化學(xué)治療藥物耐藥時選用。

　　(2)中度惡性淋巴瘤：中度惡性淋巴瘤可占NHLçš„60%，比較典型的代表是彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤。在西方國家大部分為Bç´°(xì)胞來源，但可有20%為Tç´°(xì)胞來源，這些病人有時被稱之為“外周Tç´°(xì)胞淋巴瘤”。在這組病人中T、B來源并不是決定預(yù)后的主要因素。多數(shù)å­¸(xué)者認(rèn)為，影響進(jìn)展性NHL預(yù)后的重要因素有：病人的一般狀況，腫塊是否超過10cm(特別是消化道的NHL)，多處(如2～3處)結(jié)外器官受侵、B癥狀(指發(fā)熱、盜汗及體重減輕)及血清乳酸脫氫酶是否超過4μmol(S.L)。年齡也是一個影響預(yù)后的因素，可能與對治療的耐受性有關(guān)。

　　傳統(tǒng)上對于局限期病人首先給予放療(35～40Gy/4～5周)，但英、美的權(quán)威單位都認(rèn)為即使照射45～50Gy，仍會有相當(dāng)多的病人在照射野內(nèi)復(fù)發(fā)。對于臨床分期為Ⅰ、ⅠE的病人，放療的5年生存率為65;對Ⅱ、ⅡE的病人則只有25%。經(jīng)過CT檢查或剖腹探查確定為Ⅰ期的病人，治愈率可達(dá)75%～100%。目前多數(shù)學(xué)者同意這組病人以綜合治療為主，放射加化療可在相當(dāng)程度上提高治愈率。

　?、俜派渲委煟涸贜CL對中、高度惡性淋巴瘤的改進(jìn)分期中，Ⅰ期病人根治性放射治療占有重要地位。所謂根治性照射是指腫瘤所在區(qū)域的照射劑量達(dá)到45～50Gy，并加下一淋巴區(qū)的預(yù)防性照射35～40Gy。對于Ⅱ、Ⅲ期病人則應(yīng)在化學(xué)治療之后作為鞏固治療，或在化學(xué)治療失敗時作為解救治療。

　?、诨瘜W(xué)治療：

　　A.中度惡性的NHL的化療方案：一般完全緩解率在50%～80%,

　　與病人的病期、既往治療及各亞型有關(guān)。對于彌漫性組織細(xì)胞型，CHOP、COMA或COMLA方案的療效較好。其他如ProMACE-MOPP、CVP-ABP二組互不交叉耐藥的方案交替使用，以及BACOP等也都有很好的療效。

　　其他方案，如所謂的“第三代化療方案”——m-BACOD、COP-BLAM、MACOP-B及Pro-MAC/CytaBOM等療效也都比較肯定。但較近有不少資料說明這些新方案的遠(yuÇŽn)期結(jié)果并不一定優(yōu)于CHOPå’ŒBACOP。近年來，很多研究單位對各種化療方案的近期和遠(yuÇŽn)期結(jié)果作了對比研究。

　　對晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人近十余年來在治療上也有較大的進(jìn)步，通過積極治療有50%以上可得治愈。常用方案為C-MOPP、BACOP及COMLA(或ACOMLA)。在治療策略上首先應(yīng)選用細(xì)胞周期非特異性藥物誘導(dǎo)緩解，以后再給細(xì)胞周期特異性的抗代謝物以清除骨髓中殘存的瘤細(xì)胞，這樣可使病人長期完全緩解(CR)。比較新的化療方案尚有HOAP-bleo(阿糖胞苷、長春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松及博來霉素)，主要用于CHOP治療后不能達(dá)CR的病人，在CHOP和HOAP-bleo以后也可換用IMVP16(異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、依托泊苷(鬼臼乙叉甙))以進(jìn)一步鞏固及消除殘存的腫瘤細(xì)胞。

　　B.化療的劑量強(qiáng)度(dose intensity)：近年來對化療的劑量強(qiáng)度，即在一定時間內(nèi)按體表面積所給予的總劑量與療效的關(guān)系討論很多。費(fèi)施爾(Fisher)等對幾種化療方案CHOP、M-BACOD、MACOF和ProMACE-CytaBOM作了隨機(jī)對比研究，認(rèn)為這些方案對中度惡性淋巴瘤的療效差別不大。但Meyer等通過溫習(xí)以往大量文獻(xiàn)報告，14組共2300例淋巴瘤治療的結(jié)果，認(rèn)為化療藥物的劑量強(qiáng)度是最重要的決定因素，并且與遠(yuǎn)期生存相關(guān)。同樣，Kwak等復(fù)習(xí)美國斯坦福大學(xué)應(yīng)用CHOP、M-BACOP或MACOP-B等方案治療的115例，指出在前12周內(nèi)阿霉素的劑量強(qiáng)度與療效及遠(yuǎn)期生存相關(guān)。自體骨髓及造血干細(xì)胞移植對中度惡性淋巴瘤的治療有一定適應(yīng)證。一般在首次誘導(dǎo)達(dá)到完全緩解后開始效果最好。病人可得到高劑量強(qiáng)度的化學(xué)治療和全淋巴結(jié)照射或全身照射，提高治愈率。對于復(fù)發(fā)或治后達(dá)不到完全緩解的病例，也可通過自體骨髓移植或造血干細(xì)胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射，從而達(dá)到較好的療效。集落刺激因子的廣泛應(yīng)用對劑量強(qiáng)度的提高也相當(dāng)有益。

　　C.輔助應(yÄ«ng)用干擾素：另一重要研究是Smalleyç­‰(1992)應(yÄ«ng)用CHOP加干擾素α2a(在每28天1周期的CHOP中于第22天給予600萬U/m2，1次/d)治療晚期中度惡性NHL的對比研究，完全緩解率CHOP為29%，Ⅰ-CHOP為32%;2年生存率CHOP為46%，療效與遠(yuÇŽn)期生存相關(guān)。對于復(fù)發(fā)或治療后達(dá)到完全緩解的病例，可通過自體骨髓移植或造血干細(xì)胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射，從而達(dá)到較好的療效。集落刺激因子的百分?jǐn)?shù)，Ⅰ-CHOP為71%;總生存率CHOP為79%，Ⅰ-CHOP為87%。在一定程度上說明加用干擾素對近期和遠(yuÇŽn)期療效有益，但需進(jìn)一步觀察。

　　D.手術(shù)治療：對于消化道和泌尿生殖系統(tǒng)的中度惡性淋巴瘤如有可能仍主張采取手術(shù)治療。一方面可以消除大的腫塊減輕腫瘤負(fù)荷有利于進(jìn)一步化療;另一方面可避免穿孔、出血、高血尿酸等并發(fā)癥。

　　(3)高度惡性淋巴瘤：

　?、倩瘜W(xué)治療：高度惡性淋巴瘤以化療為主(表5)。Longo等對比了Pro MACE-MOPP和ProMACE-CytaBOM治療晚期彌漫性進(jìn)展型NHL的結(jié)果，認(rèn)為Pro MACE-CytaBOM的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果均優(yōu)于前者。Carde等對比了CHVmP加放療和CHVmP-OB加放療，治療Ⅲ、Ⅳ期中度和高度惡性NHL的結(jié)果后者的完全緩解率較高，但生存率無差別。Fisher發(fā)表的多中心對比研究說明第三代化療方案的療效與CHOP對比，并無顯著優(yōu)越性。在國際工作分類中Ⅰ.淋巴母細(xì)胞型和J.小無裂細(xì)胞型當(dāng)前治療比較困難。多數(shù)病人就診時已屬Ⅱ、Ⅲ期。治療上應(yīng)以化療為主，如第三代化療方案ProMACE-CytaBOM、CHOMP、APO等。淋巴母細(xì)胞型多數(shù)或早或晚將合并急性淋巴細(xì)胞白血病，應(yīng)按急性淋巴細(xì)胞白血病治療，采用LSA2-L2方案。

　　由于高度惡性NHL很多伴有中樞神經(jīng)受侵，故應(yīng)注意給予預(yù)防性鞘內(nèi)注射或全顱加全脊髓照射。自體骨髓移植及造血干細(xì)胞輸注在有條件時也可開展，在一定程度上提高了遠(yuǎn)期治愈率。

　　成人高度惡性淋巴瘤治療相當(dāng)困難，但化學(xué)治療對兒童病人療效較好，有效率可達(dá)85%～95%，大多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。目前較好的方案是LSA2-L2，對比較局限的病人可使90%長期生存，廣泛期也有60%～80%長期生存。另一方案APO療效也較好，2年生存率可達(dá)82%。但成人患者的療效則遠(yuǎn)遜于兒童。APO方案可使95%～98%患者達(dá)到CR，60%～75%長期無病生存。Levine等將LSA2-L2方案做了適當(dāng)改進(jìn)，對成人淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者的CR率為73%，但有36%的CR病人可復(fù)發(fā)，中數(shù)生存期為3.5年。在化療后對受侵淋巴結(jié)區(qū)給予照射也正在研究，3年生存率可達(dá)56%。

　　淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤大多是T細(xì)胞淋巴瘤，常發(fā)生于青少年和壯年，在病程中較早有骨髓受侵，發(fā)展迅速。常并有縱隔大腫塊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵。其治療應(yīng)按預(yù)后不佳的急性淋巴細(xì)胞白血病(原淋巴細(xì)胞型)處理，即強(qiáng)烈化療誘導(dǎo)緩解，并給予較大腫塊以局部照射;以后在2～3年內(nèi)多次鞏固化療，以爭取及維持完全緩解，并最好給予預(yù)防性顱照射或脊髓腔內(nèi)甲氨蝶呤治療。例如Weinstein等先用長春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松誘導(dǎo)緩解，以后每3周給予長春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)、門冬酰胺酶及鞘內(nèi)甲氨蝶呤作為鞏固治療直到完全緩解，共維持到24個月。他們并同時給顱照射，在19例中18例達(dá)完全緩解，8例并曾作過縱隔照射。隨訪時間最短20個月，最長72個月，只有3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。估計2～6年生存率為63%。

　　Burkitt淋巴瘤原來發(fā)現(xiàn)于非洲，目前在世界各地均有散發(fā)病例。病人多為兒童，易侵犯面頸部和卵巢、骨及骨髓、腸道等。病程急驟，如不治療可迅速致命。Burkitt淋巴瘤屬于B細(xì)胞淋巴瘤。無論早、晚期最好的治療是化學(xué)治療。比較突出的方案是COM和COMP方案。如有腹部腫塊應(yīng)給予局部照射。齊勒(Ziegler)等報告完全緩解率為95%，其中半數(shù)以上可得治愈。

　　彌漫小無裂淋巴瘤(非Burkitt)也屬高度惡性，約占彌漫性淋巴瘤的百分之幾。美國國立癌癥研究所主要應(yīng)用ProMACE方案治療，完全緩解84%，其中有14%后來復(fù)發(fā)，長期生存率為67%。但這種小無裂淋巴瘤與Burkitt在病理上殊難鑒別。其要點(diǎn)是Burkitt淋巴瘤細(xì)胞高度均一，而此種則不均一。兩者臨床進(jìn)展都較快，增殖比例大。通過分子生物學(xué)檢查可進(jìn)一步鑒別，Burkitt淋巴瘤大都有(17/18)myc基因的重組，而非Burkitt小無裂淋巴瘤則無(0/11)。

　　皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的治療近來亦有一定進(jìn)展。Winkler和Bunn曾統(tǒng)計各種單藥和聯(lián)合化療方案對這類腫瘤的療效。但各種不同類型間差異很大。

　　目前認(rèn)為，對于局部病變以氮芥局部涂抹和電子束治療可以取得良好的效果，但對于皮損較重或有淋巴結(jié)、內(nèi)臟受侵的病人應(yīng)給予全身化療和必要的放射治療。美國NCI對于Ⅰ-Ⅱ期病例均先給局部氮芥涂抹(氮芥10mg溶于50ml水中涂于患處)或作電子束照射，總量3200cGy。對于Ⅲ-Ⅳ期病變則給電子束照射及CAPO化療。本院的方案亦相近，Ⅰ、Ⅱ期病變給予局部涂氮芥，1次/d，1年后改為隔天1次。如達(dá)完全緩解則只給予中藥扶正。如只達(dá)部分緩解則繼續(xù)涂藥，若病情發(fā)展則給COPP化療。Ⅲ-Ⅳ期病人的治療是局部氮芥加COPP化療共6周期。對完全緩解病人則只給中藥扶正，部分緩解病人則繼續(xù)給予COPP治療。我國創(chuàng)制的抗癌藥物嘧啶苯芥(合520，嘧啶苯芥)對皮膚T細(xì)胞淋巴瘤也有相當(dāng)好的療效，局部及全身給藥可使半數(shù)以上病人達(dá)到完全緩解。甘磷酰芥(M-25)對此病也有效，目前尚在進(jìn)一步觀察中。

　　高度惡性的淋巴瘤雖然對化療敏感，但有的遠(yuǎn)期療效不佳。大細(xì)胞免疫母細(xì)胞型的治療一般認(rèn)為和前述彌漫性組織細(xì)胞型(彌漫性大細(xì)胞型)的治療相同，療效也較好。因之目前較多的學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)移入中度惡性組中去。

　　原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤約占腦腫瘤的2%，也占全部淋巴瘤的2%。與免疫功能缺損有關(guān)的淋巴瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的較多，其中包括AIDS引起的淋巴瘤，應(yīng)歸入高度惡性。多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為B細(xì)胞來源，常侵犯額葉或深部腦組織,可為多發(fā)性。臨床表現(xiàn)主要是頭痛、視力障礙(視物不清、復(fù)視等)、記憶力減退、惡心嘔吐、抽搐等。檢查可見視盤水腫，一側(cè)無力，視野缺損和腦神經(jīng)障礙。腦脊液蛋白增高，但細(xì)胞正常，CT或磁共振可顯示病灶。最好的治療是全顱照射40Gy，在原發(fā)病灶再加15Gy，由于脊髓受侵的機(jī)會只有4%，所以多數(shù)學(xué)者不主張脊髓預(yù)防性照射。但可加做全身化療如CHOP、高劑量甲氨蝶呤、DHAP(地塞米松、高劑量阿糖胞苷、順鉑)及羥基脲、丙卡巴肼(甲基芐肼)、洛莫司汀(CCNU)和潑尼松等。

　?、诜派渲委煟耗壳耙话阒鲝埌匆韵略瓌t實(shí)施放射治療。

　　A.發(fā)生于鼻咽和扁桃體的患者：應(yīng)照射整個咽淋巴環(huán)、雙頸淋巴區(qū)。鼻咽部惡性淋巴瘤還應(yīng)包括顱底。如中下頸部受侵，則加照同側(cè)或雙側(cè)腋下淋巴引流區(qū)。5～6周總劑量45～55Gy。發(fā)生于咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤，約1/3可有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受侵;中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤防治研究所統(tǒng)計侵犯咽淋巴環(huán)的NHL100例，腹腔受侵的為34%。因此這類患者有必要加腹部照射或化療。

　　B.少數(shù)發(fā)生于消化道、泌尿道或脾臟的惡性淋巴瘤，在手術(shù)切除后也可照射局部、脾臟及鄰近淋巴區(qū)。單獨(dú)手術(shù)的療效很差，應(yīng)加用化療及放療。

　　C.發(fā)生于縱隔的腫瘤，往往易侵犯肺組織，應(yīng)首先開胸探查以明確侵犯范圍及病理類型，盡可能切除腫瘤。照射野除腫瘤所在區(qū)域外，還應(yīng)包括周圍一部分肺組織。在瘤體縮小后，應(yīng)適當(dāng)縮小照射野。

　　D.發(fā)生于骨的惡性淋巴瘤無論單發(fā)或多發(fā)，均可進(jìn)行放療。照射野包括受侵骨骼的全長，但不超過關(guān)節(jié)面。

　　E.發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤，應(yīng)首先進(jìn)行探查明確病變范圍，并作減壓術(shù)。以后按受侵部位照射，一般因其向外轉(zhuǎn)移的機(jī)會很少，可不作淋巴引流區(qū)照射。

　　F.蕈樣霉菌病應(yīng)用高能電子流全身照射效果亦很好，一般選用4Me(2～6Mev)，源皮距3m，在皮下0.5cm為最高能量區(qū)，在1cm內(nèi)能量可完全被吸收。每4～5周照射量30～40Gy，分前后野及二側(cè)野照射，每天劑量可由0.5Gy開始，根據(jù)反應(yīng)加至2Gy。照射時患者站立，足跟墊起，身體重要部位如晶體和指趾甲用1mm厚的鉛罩保護(hù)。全身照射后皮膚皺褶處如腋下、腹股溝、女性乳腺區(qū)、指縫、臀部皮膚皺褶等處劑量可略低，可再用100kV X線機(jī)加照空氣量5～6Gy。

　　③手術(shù)治療：無論從患者能夠接受的程度和遠(yuǎn)期結(jié)果來看，在惡性淋巴瘤的治療中放射和藥物治療都占比較重要的地位，但外科治療仍有一定適應(yīng)證，特別是消化道和胸內(nèi)的淋巴瘤。其他結(jié)外惡性淋巴瘤如骨、腦、脊髓、乳腺等在必要和可能時，亦可手術(shù)治療。個別較大的淋巴結(jié)經(jīng)放射或化療縮小到一定程度后，由于大量纖維組織形成，血運(yùn)不佳，中心缺氧，因之很難再繼續(xù)縮小，在觀察一定時間后可手術(shù)切除。