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非霍奇金氏淋巴瘤

 (一)治療

  1.治療的原則和策略 NHL的治療在很大程度上取決于分型,特別是內(nèi)來(lái)源于B細(xì)胞的NHL除高度惡性外大多對(duì)化放療敏感,緩解期較長(zhǎng),治愈率也較高;而T細(xì)胞來(lái)源的NHL除低度惡性外,雖然對(duì)放化療敏感,但較難長(zhǎng)期控制,生存率已較低。但這只是就目前的常規(guī)治療而言,高度惡性NHL由于增殖比較高,對(duì)化放療敏感程度也高,如能通過(guò)骨髓或造血干細(xì)胞移植和應(yīng)用集落刺激因子,采取強(qiáng)化治療,治愈可在相當(dāng)程度上提高。
  我們可以將治療過(guò)程歸納為:①第1階段盡可能除去腫瘤;②此后進(jìn)入第2階段重點(diǎn)使病體力各方面得到恢復(fù),特別看重免疫和骨髓功能;③以后視情況再進(jìn)行強(qiáng)化治療;④治療后同樣還是需要不斷提高病人的機(jī)體免疫狀況。而在治療腫瘤即祛邪的同時(shí),注意保護(hù)病人的機(jī)體特別是免疫和骨髓功能、肝腎功能也是十分重要的。
  治療失敗的主要原因:①局部治療不徹底,或在不成功的治療后局部復(fù)發(fā);②廣泛侵犯重要臟器;③機(jī)體免疫功能嚴(yán)重受損給復(fù)發(fā)播散創(chuàng)造有利條件。
  2.NHL治療方式
  (1)對(duì)于比較局限的腫瘤:特別是原發(fā)于某些臟器的結(jié)外NHL,可先進(jìn)行手術(shù)和(或)區(qū)域性放射治療,以后根據(jù)情況加用化療或生物治療。對(duì)于多數(shù)Ⅰ、Ⅱ期B細(xì)胞淋巴瘤和Ⅰ期T細(xì)胞淋巴瘤這一模式均可取得較高的治愈率。
  (2)對(duì)于已有播散的Ⅲ:Ⅳ期B細(xì)胞淋巴瘤或有明顯播散趨向的Ⅰ、Ⅱ期T細(xì)胞淋巴瘤先行化療比較有利,在播散趨向得到一定控制后,再采取必要的手術(shù)或放療加強(qiáng)局部或區(qū)域性控制。對(duì)于有較大腫塊(一般指腫瘤直徑≥10cm或縱隔腫塊超過(guò)胸腔橫徑的1/3)或空腔臟器如胃、腸等化療后再放療或手術(shù)可明顯降低復(fù)發(fā)及發(fā)生穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥的機(jī)會(huì),常常是成敗的關(guān)鍵。
  (3)對(duì)于第1次治療失敗或治療后復(fù)發(fā)的病人:應(yīng)考慮采取強(qiáng)化治療加骨髓或造血干細(xì)胞移植。這些病例只有強(qiáng)化治療(高劑量化療加全淋巴結(jié)照射)才有可能爭(zhēng)取治愈的機(jī)會(huì)。
  (4)生物治療在NHL的治療具有一定地位:最近的資料說(shuō)明中度惡性NHL在8周CHOP化療中如再加干擾素α-2a可明顯提高5年治愈率。在我國(guó),扶正中藥配合化放療也在一定程度上提高了遠(yuǎn)期治愈率。單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)對(duì)CD20陽(yáng)性的B淋巴瘤無(wú)論單藥或與CHOP方案聯(lián)合應(yīng)用均有突出療效。是近年來(lái)B淋巴瘤治療的重要進(jìn)展之一。
  (5)在某些全身性低度惡性NHL病人:機(jī)體免疫和腫瘤處在相對(duì)脆弱的平衡狀態(tài)。過(guò)分的治療不但不能提高治愈率,反會(huì)損傷機(jī)體的免疫功能。在這種情況下。小心觀察等待腫瘤肯定發(fā)展時(shí)再治療,即所謂的watch and wait,可使病人長(zhǎng)期帶瘤生存。
  3.NHL的綜合治療方案
  (1)低度惡性淋巴瘤:低度惡性的NHL多發(fā)生于高齡病人。典型代表為濾泡性小裂細(xì)胞型,半數(shù)以上進(jìn)展緩慢。
 ?、?、Ⅱ期病人化療及(或)放療均可收到比較好的療效。但對(duì)于Ⅳ期病人,特別是伴有骨髓受侵的病人,由于目前尚無(wú)肯定根治措施,很多學(xué)者主張觀察等待,待病情發(fā)展時(shí)再開始治療。這些病人有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間(半數(shù)左右在1~3年,10%可以長(zhǎng)達(dá)5年以上)機(jī)體與疾病處于相對(duì)平衡狀態(tài)。但觀察與等待并不意味著是消極不進(jìn)行任何處理。對(duì)于這樣的病人,一方面盡可能減少對(duì)淋巴系統(tǒng)的刺激(如慢性感染、飲酒等);另一方面應(yīng)注意保護(hù)或提高病人的免疫功能(如避免過(guò)勞、不用能抑制免疫功能的藥物及激素等,適當(dāng)?shù)腻憻挿梅稣兴幖捌渌庖叽龠M(jìn)劑)。國(guó)內(nèi)外專家都有經(jīng)驗(yàn)可使相當(dāng)多的病人保持病情穩(wěn)定,約30%可有部分甚或完全緩解。
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  A.放射治療:照射受侵的淋巴區(qū),通常為35~50Gy,如配合全身化療可達(dá)根治性效果。
  B.化學(xué)治療:主要根據(jù)是低度惡性的NHL在一定時(shí)間內(nèi)可轉(zhuǎn)化為惡性程度較高的類型,如大細(xì)胞或免疫母細(xì)胞型。在確診后6年有半數(shù)可發(fā)生這種轉(zhuǎn)化,尸檢資料可見(jiàn)90%的病例有部分病灶轉(zhuǎn)化為其他類型。故在病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)化療。
  可選用的化療方案為COP、COPP,必要時(shí)可用CHOP,有效率為60%~90%。加用局部照射后相當(dāng)多的病人可長(zhǎng)期生存。前已述及Ⅰ、Ⅱ期病人絕大多數(shù)
  可通過(guò)綜合治療治愈。Ⅲ期病人5年生存率在70%~75%,5~10年生存率60%,中數(shù)生存期7~8年。Ⅳ期病人預(yù)后較差。目前尚無(wú)充分資料證明通過(guò)化療能使生存率進(jìn)一步提高,但在病情發(fā)展時(shí),為了緩解癥狀,應(yīng)及早給予化療及必要的其他治療。
  C.干擾素及阿地白介素(白細(xì)胞介素-2):已有資料說(shuō)明干擾素α和阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)對(duì)低度惡性NHL有效,可以首選或在化療失敗時(shí)選用。由于有的研究說(shuō)明干擾素除通過(guò)免疫調(diào)節(jié)以外還具有促分化和細(xì)胞毒作用,所以也可與化療并用。
  D.輔助應(yīng)用單克隆抗體:針對(duì)B淋巴瘤細(xì)胞表面CD20研制的單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)已經(jīng)在各國(guó)包括我國(guó)進(jìn)行臨床試驗(yàn),并取得令人鼓舞的結(jié)果。我們?cè)?0例CD20 的NHL中應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2,每周滴注1次,連續(xù)4周后,14例PR,有效率46%。國(guó)外應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)和CHOP并用,在166位淋巴瘤病人中有效率在96%以上,生存時(shí)間也有延長(zhǎng)。新發(fā)展的單克隆抗體zevalin療效甚至超過(guò)利妥昔單抗(美羅華),目前正在臨床試驗(yàn)中。
 ?、谥委熜Ч喝缜八?,對(duì)低度惡性淋巴瘤不同專家對(duì)治療持不同意見(jiàn)。Rosenberg認(rèn)為對(duì)這類病人實(shí)際上任何治療都難達(dá)到完全治愈。但多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谠缙?Ⅰ、Ⅱ期)應(yīng)首先采用放療。Ⅰ期照射受侵淋巴結(jié)區(qū),Ⅱ期作全淋巴結(jié)照射,10年治愈率可達(dá)83%。Stanford大學(xué)對(duì)于Ⅲ期病人治療的報(bào)告也很受重視。他們對(duì)病人進(jìn)行仔細(xì)的分期檢查(半數(shù)作了開腹探查),并進(jìn)一步將病人分為局限Ⅲ期(無(wú)B癥狀、侵犯部位小于5處、最大腫塊<10cm)和廣泛期。通過(guò)全淋巴結(jié)照射和部分病人全身照射+自體骨髓移植,局限期病人15年無(wú)病生存率達(dá)88%。其根據(jù)是復(fù)發(fā)病人多發(fā)生于淋巴結(jié)區(qū),故全淋巴結(jié)照射可使病人治愈。但廣泛Ⅲ期的15年生存率則只有30%。
  Bitran等應(yīng)用COPP治療34例,50%達(dá)完全緩解。CHOP方案對(duì)這一類病人的效果也較好,Mekelvey等最初報(bào)告,完全緩解率結(jié)節(jié)性低分化淋巴細(xì)胞型為76%,結(jié)節(jié)性混合細(xì)胞型為78%。而CHOP方案的結(jié)果則分別為71%和64%。Cabanillias等報(bào)告美國(guó)MD Aaderson醫(yī)院的結(jié)果,經(jīng)CHOP誘導(dǎo)緩解并給鞏固治療的病人5年無(wú)病生存率為67%,認(rèn)為較強(qiáng)的聯(lián)合化療比單藥或其他比較保守的治療要好。CHOP化療加放療,5年生存率為64%,而單放療的只有37%。
  中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人過(guò)去20年間已積累了很多經(jīng)驗(yàn),這組病人應(yīng)以化療為主,而且通過(guò)強(qiáng)烈化療可使相當(dāng)部分病人得以治愈,但適當(dāng)配合放療,尤其是有較大腫塊的病人,仍然是成功的關(guān)鍵之一。美國(guó)NCI的首選方案是Pro-MACE/MOPP,然后再給達(dá)到完全緩解(CR)的病人全淋巴結(jié)照射24Gy,有78%的病人可達(dá)CR。CR病人4年無(wú)病生存率為86%,但有14%復(fù)發(fā)。C-MOPP,也是一個(gè)比較常用的方案,對(duì)于濾泡性混合細(xì)胞型的病人CR率為72%,中位緩解期為7年左右。先給CHOP-B以后再照射受侵淋巴結(jié)區(qū)的Ⅲ期病人CR率為74%,Ⅳ期為57%。4年生存率Ⅲ期病人為64%,Ⅳ期為48%。M-BACOD對(duì)于晚期濾泡性小裂細(xì)胞型的療效也較好,5年生存率為40%。
  近年來(lái)有些新藥對(duì)低度惡性淋巴瘤有效。其他如Hainsworth等報(bào)告口服依托泊苷(鬼臼乙叉甙、VP-16)50mg/m2,1次/d,連用21天有效率達(dá)67%,中數(shù)緩解期為8個(gè)月。Similar等應(yīng)用口服蒽環(huán)類藥物伊達(dá)比星(4-去甲氧基柔紅霉素)治療低度惡性淋巴瘤均受到重視,可在對(duì)常用化學(xué)治療藥物耐藥時(shí)選用。
  (2)中度惡性淋巴瘤:中度惡性淋巴瘤可占NHL的60%,比較典型的代表是彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤。在西方國(guó)家大部分為B細(xì)胞來(lái)源,但可有20%為T細(xì)胞來(lái)源,這些病人有時(shí)被稱之為“外周T細(xì)胞淋巴瘤”。在這組病人中T、B來(lái)源并不是決定預(yù)后的主要因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,影響進(jìn)展性NHL預(yù)后的重要因素有:病人的一般狀況,腫塊是否超過(guò)10cm(特別是消化道的NHL),多處(如2~3處)結(jié)外器官受侵、B癥狀(指發(fā)熱、盜汗及體重減輕)及血清乳酸脫氫酶是否超過(guò)4μmol(S.L)。年齡也是一個(gè)影響預(yù)后的因素,可能與對(duì)治療的耐受性有關(guān)。
  傳統(tǒng)上對(duì)于局限期病人首先給予放療(35~40Gy/4~5周),但英、美的權(quán)威單位都認(rèn)為即使照射45~50Gy,仍會(huì)有相當(dāng)多的病人在照射野內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)于臨床分期為Ⅰ、ⅠE的病人,放療的5年生存率為65;對(duì)Ⅱ、ⅡE的病人則只有25%。經(jīng)過(guò)CT檢查或剖腹探查確定為Ⅰ期的病人,治愈率可達(dá)75%~100%。目前多數(shù)學(xué)者同意這組病人以綜合治療為主,放射加化療可在相當(dāng)程度上提高治愈率。
 ?、俜派渲委煟涸贜CL對(duì)中、高度惡性淋巴瘤的改進(jìn)分期中,Ⅰ期病人根治性放射治療占有重要地位。所謂根治性照射是指腫瘤所在區(qū)域的照射劑量達(dá)到45~50Gy,并加下一淋巴區(qū)的預(yù)防性照射35~40Gy。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期病人則應(yīng)在化學(xué)治療之后作為鞏固治療,或在化學(xué)治療失敗時(shí)作為解救治療。
  ②化學(xué)治療:
  A.中度惡性的NHL的化療方案:一般完全緩解率在50%~80%,
  與病人的病期、既往治療及各亞型有關(guān)。對(duì)于彌漫性組織細(xì)胞型,CHOP、COMA或COMLA方案的療效較好。其他如ProMACE-MOPP、CVP-ABP二組互不交叉耐藥的方案交替使用,以及BACOP等也都有很好的療效。
  其他方案,如所謂的“第三代化療方案”——m-BACOD、COP-BLAM、MACOP-B及Pro-MAC/CytaBOM等療效也都比較肯定。但較近有不少資料說(shuō)明這些新方案的遠(yuǎn)期結(jié)果并不一定優(yōu)于CHOP和BACOP。近年來(lái),很多研究單位對(duì)各種化療方案的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果作了對(duì)比研究。
  對(duì)晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人近十余年來(lái)在治療上也有較大的進(jìn)步,通過(guò)積極治療有50%以上可得治愈。常用方案為C-MOPP、BACOP及COMLA(或ACOMLA)。在治療策略上首先應(yīng)選用細(xì)胞周期非特異性藥物誘導(dǎo)緩解,以后再給細(xì)胞周期特異性的抗代謝物以清除骨髓中殘存的瘤細(xì)胞,這樣可使病人長(zhǎng)期完全緩解(CR)。比較新的化療方案尚有HOAP-bleo(阿糖胞苷、長(zhǎng)春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松及博來(lái)霉素),主要用于CHOP治療后不能達(dá)CR的病人,在CHOP和HOAP-bleo以后也可換用IMVP16(異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、依托泊苷(鬼臼乙叉甙))以進(jìn)一步鞏固及消除殘存的腫瘤細(xì)胞。
  B.化療的劑量強(qiáng)度(dose intensity):近年來(lái)對(duì)化療的劑量強(qiáng)度,即在一定時(shí)間內(nèi)按體表面積所給予的總劑量與療效的關(guān)系討論很多。費(fèi)施爾(Fisher)等對(duì)幾種化療方案CHOP、M-BACOD、MACOF和ProMACE-CytaBOM作了隨機(jī)對(duì)比研究,認(rèn)為這些方案對(duì)中度惡性淋巴瘤的療效差別不大。但Meyer等通過(guò)溫習(xí)以往大量文獻(xiàn)報(bào)告,14組共2300例淋巴瘤治療的結(jié)果,認(rèn)為化療藥物的劑量強(qiáng)度是最重要的決定因素,并且與遠(yuǎn)期生存相關(guān)。同樣,Kwak等復(fù)習(xí)美國(guó)斯坦福大學(xué)應(yīng)用CHOP、M-BACOP或MACOP-B等方案治療的115例,指出在前12周內(nèi)阿霉素的劑量強(qiáng)度與療效及遠(yuǎn)期生存相關(guān)。自體骨髓及造血干細(xì)胞移植對(duì)中度惡性淋巴瘤的治療有一定適應(yīng)證。一般在首次誘導(dǎo)達(dá)到完全緩解后開始效果最好。病人可得到高劑量強(qiáng)度的化學(xué)治療和全淋巴結(jié)照射或全身照射,提高治愈率。對(duì)于復(fù)發(fā)或治后達(dá)不到完全緩解的病例,也可通過(guò)自體骨髓移植或造血干細(xì)胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射,從而達(dá)到較好的療效。集落刺激因子的廣泛應(yīng)用對(duì)劑量強(qiáng)度的提高也相當(dāng)有益。
  C.輔助應(yīng)用干擾素:另一重要研究是Smalley等(1992)應(yīng)用CHOP加干擾素α2a(在每28天1周期的CHOP中于第22天給予600萬(wàn)U/m2,1次/d)治療晚期中度惡性NHL的對(duì)比研究,完全緩解率CHOP為29%,Ⅰ-CHOP為32%;2年生存率CHOP為46%,療效與遠(yuǎn)期生存相關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)或治療后達(dá)到完全緩解的病例,可通過(guò)自體骨髓移植或造血干細(xì)胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射,從而達(dá)到較好的療效。集落刺激因子的百分?jǐn)?shù),Ⅰ-CHOP為71%;總生存率CHOP為79%,Ⅰ-CHOP為87%。在一定程度上說(shuō)明加用干擾素對(duì)近期和遠(yuǎn)期療效有益,但需進(jìn)一步觀察。
  D.手術(shù)治療:對(duì)于消化道和泌尿生殖系統(tǒng)的中度惡性淋巴瘤如有可能仍主張采取手術(shù)治療。一方面可以消除大的腫塊減輕腫瘤負(fù)荷有利于進(jìn)一步化療;另一方面可避免穿孔、出血、高血尿酸等并發(fā)癥。
  (3)高度惡性淋巴瘤:
 ?、倩瘜W(xué)治療:高度惡性淋巴瘤以化療為主(表5)。Longo等對(duì)比了Pro MACE-MOPP和ProMACE-CytaBOM治療晚期彌漫性進(jìn)展型NHL的結(jié)果,認(rèn)為Pro MACE-CytaBOM的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果均優(yōu)于前者。Carde等對(duì)比了CHVmP加放療和CHVmP-OB加放療,治療Ⅲ、Ⅳ期中度和高度惡性NHL的結(jié)果后者的完全緩解率較高,但生存率無(wú)差別。Fisher發(fā)表的多中心對(duì)比研究說(shuō)明第三代化療方案的療效與CHOP對(duì)比,并無(wú)顯著優(yōu)越性。在國(guó)際工作分類中Ⅰ.淋巴母細(xì)胞型和J.小無(wú)裂細(xì)胞型當(dāng)前治療比較困難。多數(shù)病人就診時(shí)已屬Ⅱ、Ⅲ期。治療上應(yīng)以化療為主,如第三代化療方案ProMACE-CytaBOM、CHOMP、APO等。淋巴母細(xì)胞型多數(shù)或早或晚將合并急性淋巴細(xì)胞白血病,應(yīng)按急性淋巴細(xì)胞白血病治療,采用LSA2-L2方案。
  由于高度惡性NHL很多伴有中樞神經(jīng)受侵,故應(yīng)注意給予預(yù)防性鞘內(nèi)注射或全顱加全脊髓照射。自體骨髓移植及造血干細(xì)胞輸注在有條件時(shí)也可開展,在一定程度上提高了遠(yuǎn)期治愈率。
  成人高度惡性淋巴瘤治療相當(dāng)困難,但化學(xué)治療對(duì)兒童病人療效較好,有效率可達(dá)85%~95%,大多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。目前較好的方案是LSA2-L2,對(duì)比較局限的病人可使90%長(zhǎng)期生存,廣泛期也有60%~80%長(zhǎng)期生存。另一方案APO療效也較好,2年生存率可達(dá)82%。但成人患者的療效則遠(yuǎn)遜于兒童。APO方案可使95%~98%患者達(dá)到CR,60%~75%長(zhǎng)期無(wú)病生存。Levine等將LSA2-L2方案做了適當(dāng)改進(jìn),對(duì)成人淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者的CR率為73%,但有36%的CR病人可復(fù)發(fā),中數(shù)生存期為3.5年。在化療后對(duì)受侵淋巴結(jié)區(qū)給予照射也正在研究,3年生存率可達(dá)56%。
  淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤大多是T細(xì)胞淋巴瘤,常發(fā)生于青少年和壯年,在病程中較早有骨髓受侵,發(fā)展迅速。常并有縱隔大腫塊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵。其治療應(yīng)按預(yù)后不佳的急性淋巴細(xì)胞白血病(原淋巴細(xì)胞型)處理,即強(qiáng)烈化療誘導(dǎo)緩解,并給予較大腫塊以局部照射;以后在2~3年內(nèi)多次鞏固化療,以爭(zhēng)取及維持完全緩解,并最好給予預(yù)防性顱照射或脊髓腔內(nèi)甲氨蝶呤治療。例如Weinstein等先用長(zhǎng)春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松誘導(dǎo)緩解,以后每3周給予長(zhǎng)春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)、門冬酰胺酶及鞘內(nèi)甲氨蝶呤作為鞏固治療直到完全緩解,共維持到24個(gè)月。他們并同時(shí)給顱照射,在19例中18例達(dá)完全緩解,8例并曾作過(guò)縱隔照射。隨訪時(shí)間最短20個(gè)月,最長(zhǎng)72個(gè)月,只有3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。估計(jì)2~6年生存率為63%。
  Burkitt淋巴瘤原來(lái)發(fā)現(xiàn)于非洲,目前在世界各地均有散發(fā)病例。病人多為兒童,易侵犯面頸部和卵巢、骨及骨髓、腸道等。病程急驟,如不治療可迅速致命。Burkitt淋巴瘤屬于B細(xì)胞淋巴瘤。無(wú)論早、晚期最好的治療是化學(xué)治療。比較突出的方案是COM和COMP方案。如有腹部腫塊應(yīng)給予局部照射。齊勒(Ziegler)等報(bào)告完全緩解率為95%,其中半數(shù)以上可得治愈。
  彌漫小無(wú)裂淋巴瘤(非Burkitt)也屬高度惡性,約占彌漫性淋巴瘤的百分之幾。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所主要應(yīng)用ProMACE方案治療,完全緩解84%,其中有14%后來(lái)復(fù)發(fā),長(zhǎng)期生存率為67%。但這種小無(wú)裂淋巴瘤與Burkitt在病理上殊難鑒別。其要點(diǎn)是Burkitt淋巴瘤細(xì)胞高度均一,而此種則不均一。兩者臨床進(jìn)展都較快,增殖比例大。通過(guò)分子生物學(xué)檢查可進(jìn)一步鑒別,Burkitt淋巴瘤大都有(17/18)myc基因的重組,而非Burkitt小無(wú)裂淋巴瘤則無(wú)(0/11)。
  皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的治療近來(lái)亦有一定進(jìn)展。Winkler和Bunn曾統(tǒng)計(jì)各種單藥和聯(lián)合化療方案對(duì)這類腫瘤的療效。但各種不同類型間差異很大。
  目前認(rèn)為,對(duì)于局部病變以氮芥局部涂抹和電子束治療可以取得良好的效果,但對(duì)于皮損較重或有淋巴結(jié)、內(nèi)臟受侵的病人應(yīng)給予全身化療和必要的放射治療。美國(guó)NCI對(duì)于Ⅰ-Ⅱ期病例均先給局部氮芥涂抹(氮芥10mg溶于50ml水中涂于患處)或作電子束照射,總量3200cGy。對(duì)于Ⅲ-Ⅳ期病變則給電子束照射及CAPO化療。本院的方案亦相近,Ⅰ、Ⅱ期病變給予局部涂氮芥,1次/d,1年后改為隔天1次。如達(dá)完全緩解則只給予中藥扶正。如只達(dá)部分緩解則繼續(xù)涂藥,若病情發(fā)展則給COPP化療。Ⅲ-Ⅳ期病人的治療是局部氮芥加COPP化療共6周期。對(duì)完全緩解病人則只給中藥扶正,部分緩解病人則繼續(xù)給予COPP治療。我國(guó)創(chuàng)制的抗癌藥物嘧啶苯芥(合520,嘧啶苯芥)對(duì)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤也有相當(dāng)好的療效,局部及全身給藥可使半數(shù)以上病人達(dá)到完全緩解。甘磷酰芥(M-25)對(duì)此病也有效,目前尚在進(jìn)一步觀察中。
  高度惡性的淋巴瘤雖然對(duì)化療敏感,但有的遠(yuǎn)期療效不佳。大細(xì)胞免疫母細(xì)胞型的治療一般認(rèn)為和前述彌漫性組織細(xì)胞型(彌漫性大細(xì)胞型)的治療相同,療效也較好。因之目前較多的學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)移入中度惡性組中去。
  原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤約占腦腫瘤的2%,也占全部淋巴瘤的2%。與免疫功能缺損有關(guān)的淋巴瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的較多,其中包括AIDS引起的淋巴瘤,應(yīng)歸入高度惡性。多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為B細(xì)胞來(lái)源,常侵犯額葉或深部腦組織,可為多發(fā)性。臨床表現(xiàn)主要是頭痛、視力障礙(視物不清、復(fù)視等)、記憶力減退、惡心嘔吐、抽搐等。檢查可見(jiàn)視盤水腫,一側(cè)無(wú)力,視野缺損和腦神經(jīng)障礙。腦脊液蛋白增高,但細(xì)胞正常,CT或磁共振可顯示病灶。最好的治療是全顱照射40Gy,在原發(fā)病灶再加15Gy,由于脊髓受侵的機(jī)會(huì)只有4%,所以多數(shù)學(xué)者不主張脊髓預(yù)防性照射。但可加做全身化療如CHOP、高劑量甲氨蝶呤、DHAP(地塞米松、高劑量阿糖胞苷、順鉑)及羥基脲、丙卡巴肼(甲基芐肼)、洛莫司汀(CCNU)和潑尼松等。
 ?、诜派渲委煟耗壳耙话阒鲝埌匆韵略瓌t實(shí)施放射治療。
  A.發(fā)生于鼻咽和扁桃體的患者:應(yīng)照射整個(gè)咽淋巴環(huán)、雙頸淋巴區(qū)。鼻咽部惡性淋巴瘤還應(yīng)包括顱底。如中下頸部受侵,則加照同側(cè)或雙側(cè)腋下淋巴引流區(qū)。5~6周總劑量45~55Gy。發(fā)生于咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤,約1/3可有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受侵;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤防治研究所統(tǒng)計(jì)侵犯咽淋巴環(huán)的NHL100例,腹腔受侵的為34%。因此這類患者有必要加腹部照射或化療。
  B.少數(shù)發(fā)生于消化道、泌尿道或脾臟的惡性淋巴瘤,在手術(shù)切除后也可照射局部、脾臟及鄰近淋巴區(qū)。單獨(dú)手術(shù)的療效很差,應(yīng)加用化療及放療。
  C.發(fā)生于縱隔的腫瘤,往往易侵犯肺組織,應(yīng)首先開胸探查以明確侵犯范圍及病理類型,盡可能切除腫瘤。照射野除腫瘤所在區(qū)域外,還應(yīng)包括周圍一部分肺組織。在瘤體縮小后,應(yīng)適當(dāng)縮小照射野。
  D.發(fā)生于骨的惡性淋巴瘤無(wú)論單發(fā)或多發(fā),均可進(jìn)行放療。照射野包括受侵骨骼的全長(zhǎng),但不超過(guò)關(guān)節(jié)面。
  E.發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤,應(yīng)首先進(jìn)行探查明確病變范圍,并作減壓術(shù)。以后按受侵部位照射,一般因其向外轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)很少,可不作淋巴引流區(qū)照射。
  F.蕈樣霉菌病應(yīng)用高能電子流全身照射效果亦很好,一般選用4Me(2~6Mev),源皮距3m,在皮下0.5cm為最高能量區(qū),在1cm內(nèi)能量可完全被吸收。每4~5周照射量30~40Gy,分前后野及二側(cè)野照射,每天劑量可由0.5Gy開始,根據(jù)反應(yīng)加至2Gy。照射時(shí)患者站立,足跟墊起,身體重要部位如晶體和指趾甲用1mm厚的鉛罩保護(hù)。全身照射后皮膚皺褶處如腋下、腹股溝、女性乳腺區(qū)、指縫、臀部皮膚皺褶等處劑量可略低,可再用100kV X線機(jī)加照空氣量5~6Gy。
 ?、凼中g(shù)治療:無(wú)論從患者能夠接受的程度和遠(yuǎn)期結(jié)果來(lái)看,在惡性淋巴瘤的治療中放射和藥物治療都占比較重要的地位,但外科治療仍有一定適應(yīng)證,特別是消化道和胸內(nèi)的淋巴瘤。其他結(jié)外惡性淋巴瘤如骨、腦、脊髓、乳腺等在必要和可能時(shí),亦可手術(shù)治療。個(gè)別較大的淋巴結(jié)經(jīng)放射或化療縮小到一定程度后,由于大量纖維組織形成,血運(yùn)不佳,中心缺氧,因之很難再繼續(xù)縮小,在觀察一定時(shí)間后可手術(shù)切除。

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