輕度先兆子癇

先兆子癇處理的目的是預(yù)防子癇并及時(shí)發(fā)現(xiàn)全身臟器損害情況，包括胎盤(pán)功能，以對(duì)母兒最小的損傷來(lái)終止妊娠。
妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)注意病情發(fā)展。
(1)休息：精神放松，多休息，保證充分睡眠休息、睡眠時(shí)取左側(cè)臥位以減輕右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈壓迫，增加回心血量，改善腎及胎盤(pán)血流，增加尿量。
(2)飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過(guò)多食鹽，但不必嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。
(3)藥物：為保證休息及睡眠可給苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不給降壓、解痙藥物降壓藥對(duì)早期輕度先兆子癇無(wú)效果美國(guó)Cunninghan等(1997)綜合4篇文章，包括655例輕度先兆子癇患者，分用降壓藥與不用降壓藥組在孕周推遲、發(fā)展成重度先兆子癇、胎盤(pán)早剝平均出生體重、FGR、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡上均無(wú)區(qū)別。
重度先兆子癇

需住院治療，以防子癇及各種并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為解痙止抽降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容利尿，適時(shí)終止妊娠。
(1)解痙止抽藥物：硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發(fā)展成子癇、控制子癇抽搐與發(fā)作防止產(chǎn)程中抽搐已有70多年的歷史至今尚無(wú)更好的藥物替代它。
①作用機(jī)制：Mg2+可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛而預(yù)防和控制抽搐；Mg2+降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦缺氧；Mg2+使交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙舒張子宮內(nèi)血管周?chē)交?，從而擴(kuò)張血管，改善子宮血流。Mg2+增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2，抑制血小板的聚集；Mg2+降低血漿腎素活性，減少血管對(duì)加壓物質(zhì)的反應(yīng)但不能用于降壓。
②用法：25%硫酸鎂(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點(diǎn)，根據(jù)病情每天2～3次，總量10～15g。此外，采用50%硫酸鎂 7ml(3.5g)臀部深肌內(nèi)注射每天2次總量為7g，以補(bǔ)充靜脈點(diǎn)滴Mg2+濃度不足。每天總量為22.5g，不超過(guò)30g。
③不良反應(yīng)：部分患者有發(fā)熱、煩躁出汗、口干惡心、心悸、乏力等反應(yīng)。如Mg2+濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機(jī)會(huì)，并抑制子宮收縮延長(zhǎng)產(chǎn)程增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率。
④注意事項(xiàng)：血Mg2+在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達(dá)4～5mmol/L濃度時(shí)膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時(shí)呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查：A.膝腱反射必須存在；B.呼吸每分鐘不少于16次；C.尿量每小時(shí)不少于25ml；D.必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml在出現(xiàn)Mg2+中毒時(shí)應(yīng)靜脈推注5～10min解毒用。
(2)降壓藥物：降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過(guò)高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)，為避免腦血管意外、胎盤(pán)早剝才用。使用降壓藥時(shí)不要使血壓下降過(guò)快過(guò)低以免發(fā)生意外。如血壓未達(dá)到一定高度，用降壓藥亦無(wú)作用降壓藥不能止抽。使用時(shí)應(yīng)選擇對(duì)心、腎及子宮-胎盤(pán)血流影響小的藥物。
①硝苯地平(nifedipine)：為Ca2+通道拮抗劑。抑制Ca2+內(nèi)流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服，3或4次/d，大劑量如40～80mg可抑制宮縮。與Mg2+同用時(shí)有協(xié)同作用。
②拉貝洛爾(柳氨芐心定，labetalol ：為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50～100mg口服，3次/d。對(duì)子癇患者可用10mg靜脈點(diǎn)滴，如10min后血壓下降不理想，可再靜點(diǎn)20mg，待血壓穩(wěn)定后改口服
③肼屈嗪(肼苯噠嗪hydralazine)：該藥擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，同時(shí)興奮交感神經(jīng)、增加心率及心搏出量。劑量為10～25mg 口服，3或4次/d，可漸增加至200mg/d。子癇時(shí)可用5～10mg稀釋后靜脈緩?fù)苹?0～40mg溶于5% GS 250～ 500ml靜點(diǎn)，根據(jù)原血壓狀態(tài)，使舒張壓維持在100～105mmHg。
④尼莫地平(nimodipine)：為Ca2+拮抗劑，能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平對(duì)腦血管有選擇性擴(kuò)張，改善腦缺氧大劑量可使升高的血壓降低劑量為20～60mg口服，3次/d子癇時(shí)可以0.5mg/h速度靜點(diǎn)，1h后1～2mg/h靜點(diǎn)，血壓控制后改口服。
⑤酚妥拉明 (芐胺唑啉)：為α腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/(kg·min)速度靜脈點(diǎn)滴。
⑥硝普鈉(nitroprusside)：為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，它釋放出NO，直接擴(kuò)張血管其代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，腦水腫，對(duì)母兒均不利只能短期用，產(chǎn)前用不應(yīng)超過(guò)24h劑量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/(kg·min)速度點(diǎn)滴逐漸加量至血壓滿意。
⑦其他：如卡托普利 (巰甲丙脯酸，captopril)，因使母兒腎血流減少而致羊水過(guò)少胎兒異常故現(xiàn)已不用。
(3)鎮(zhèn)靜劑：
①地西泮(安定，diazepam)：10mg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射
②巴比妥類藥：A．異戊巴比妥(阿米妥amobarbital，amytal)250mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射；B．硫噴妥鈉(thiopental sodium)0.5～1g,靜脈緩慢注射，但須注意喉痙攣。
③冬眠合劑(lyticcocktail)：有利于抑制子癇抽搐。哌替嗪100mg，異丙嗪50mg氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴。緊急時(shí)可用1/2～1/3量肌內(nèi)注射或溶于5%葡萄糖液10ml靜脈緩?fù)?～10min。
(4)擴(kuò)容與利尿：重度先兆子癇時(shí)，血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴(kuò)容可糾正血濃縮，疏通微循環(huán)改善臟器因灌注不足的缺氧但毛細(xì)血管滲透性增加，易使血管內(nèi)液流出血管外細(xì)胞間隙、細(xì)胞，致組織器官水腫，不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容易發(fā)生肺與腦水腫。故現(xiàn)不主張擴(kuò)容擴(kuò)容必須有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血漿黏度>1.6中心靜脈壓1.020，有心腎功能衰竭時(shí)禁用。
擴(kuò)容藥物分膠體和晶體兩大類,常用制品有：人血白蛋白、全血血漿、右旋糖酐-40
近年認(rèn)為，先兆子癇患者有效血容量已存在不足，利尿?qū)⒓又匮簼饪s與水電解質(zhì)紊亂但對(duì)重度先兆子癇心力衰竭伴肺水腫可疑早期急性腎衰竭和子癇腦水腫者，使用快速利尿劑如呋塞米(furosemide)，或20%甘露醇(mannitol)脫水、利尿及降顱壓仍為重要治療措施
(5)促胎肺成熟：對(duì)妊周<34周的孕婦可肌內(nèi)注射地塞米松(dexamethasone，DEX)5mg1次/12h，共4次或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg一次以促進(jìn)胎兒肺成熟。
(6)終止妊娠：先兆子癇是妊娠所特有的疾病，終止妊娠后病情可好轉(zhuǎn)，故以對(duì)母兒最小的損傷適時(shí)終止妊娠是從根本上治療先兆子癇。
①終止妊娠指征：輕度先兆子癇，病情控制滿意應(yīng)在妊39～40周終止妊娠；重度先兆子癇先兆子癇伴臟器損害者其終止妊娠指征：A．經(jīng)過(guò)積極治療24～48h無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；B．妊娠36周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；C．妊娠<36周，尤其是發(fā)生早于34周的重度先兆子癇采取非手術(shù)治療時(shí)，需權(quán)衡母兒的利弊，經(jīng)積極治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，胎兒肺未成熟應(yīng)用DEX促肺成熟后終止妊娠。此期間密切監(jiān)測(cè)母病情與胎兒狀態(tài)如發(fā)現(xiàn)異常即使用DEX未達(dá)24h終止妊娠也有效果
眾所周知孕30周以前重度先兆子癇的圍生兒死亡率是很高的。近20年來(lái)產(chǎn)科監(jiān)測(cè)手段與新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)有長(zhǎng)足進(jìn)步，以及1994年以來(lái)廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，極大地改善了早產(chǎn)兒預(yù)后。人們開(kāi)始挑戰(zhàn)“對(duì)遠(yuǎn)離足月的重度先兆子癇積極終止妊娠”的原則，是否能適當(dāng)延長(zhǎng)胎齡以改善圍生兒病率與存活率?但上述期待療法一定要嚴(yán)格選擇病例，要在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)密臨床監(jiān)測(cè)，能在病情有變化時(shí)即使終止妊娠并需有完善的NICU，使<1500g的早產(chǎn)兒能更好存活。
子癇控制2～4h為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作雖用足量解痙、止抽、降壓藥物仍未能控制者。
②終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。引產(chǎn)與陰道分娩：宮頸條件成熟(Bishop≥5分)，可人工破膜加縮宮素靜點(diǎn)引產(chǎn)。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦與胎兒。重度先兆子癇患者產(chǎn)程中需靜點(diǎn)硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，可做會(huì)陰側(cè)切胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：A.病情嚴(yán)重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程刺激者；B.子癇抽搐頻繁或昏迷多種藥物難以控制者；C.宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；D.并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征或前置胎盤(pán)、第一胎臀位、頭盆不稱者；E.胎盤(pán)功能減退、胎兒窘迫者。
③產(chǎn)后24～48h內(nèi)硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑等的使用不宜中斷術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治產(chǎn)后出血
子癇的治療

子癇是重度先兆子癇發(fā)展的嚴(yán)重階段，對(duì)母兒危害極大，應(yīng)控制抽搐后積極終止妊娠。處理如下：
(1)控制抽搐：首次以25%硫酸鎂(5g)+25%葡萄糖液20ml靜脈慢推5min，即1g/min；再以25%硫酸鎂20ml(5g)溶于5%葡萄糖液500ml，以1g/h不超過(guò)2g/h的速度靜點(diǎn)。期間可臀部深肌內(nèi)注射硫酸鎂3.5g，2次/d同時(shí)加用安定或冬眠合劑等鎮(zhèn)靜。為降顱壓，可用甘露醇或呋塞米，后者可防治肺水腫。用靜脈降壓藥物降血壓，首選硝普鈉或酚妥拉明(芐胺唑啉)。
(2)防止受傷：專人護(hù)理床沿置擋板以防跌落。如有義齒應(yīng)取出并以紗布纏的壓舌板置于上下臼齒間以防咬傷舌。
(3)減少各種刺激以免誘發(fā)抽搐。
(4)作各種檢查了解母兒狀態(tài)并監(jiān)測(cè)病情變化以便及時(shí)處理。
(5)抽搐控制后應(yīng)終止妊娠。如宮頸條件不成熟，應(yīng)做剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩
(6)產(chǎn)后仍有子癇發(fā)作的可能性，應(yīng)堅(jiān)持藥物治療。除鎮(zhèn)靜降壓治療外，要繼續(xù)使用硫酸鎂解痙，至少至產(chǎn)后24h，重者至產(chǎn)后3天。因?yàn)橛昧舜罅苛蛩徭V及鎮(zhèn)靜劑需防治產(chǎn)后出血患者出院時(shí)若血壓仍較高，應(yīng)堅(jiān)持降壓治療。對(duì)先兆子癇患者要加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪包括測(cè)血壓和查尿蛋白，既有利于治療先兆子癇又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓或腎臟疾患。