1、手術(shù)治療
分根治性和姑息性手術(shù)
1.根治性手術(shù) 手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內(nèi)有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個(gè)系統(tǒng)，癌細(xì)胞在腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移不多見(jiàn)。一旦癌細(xì)胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結(jié)，然后向上逐漸累及與痔上動(dòng)脈伴行的中間淋巴結(jié)群，終至腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群。上述向上方的淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細(xì)胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結(jié)，或沿痔中動(dòng)脈流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。有時(shí)癌細(xì)胞也可以向下穿過(guò)肛提肌，沿痔下動(dòng)脈引流至坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，由于直腸上段癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向幾乎均向上，手術(shù)切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達(dá)到根治目的，手術(shù)有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移雖主要也是向上，但同時(shí)尚有橫向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)的可能，根治性手術(shù)需包括直腸肛管周?chē)M織和肛提肌，故無(wú)法保留肛括約肌。
(1)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除(miles手術(shù))：原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門(mén)周?chē)s3~5cm的皮膚、皮下組織及全部肛門(mén)括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。Miles手術(shù)也有人用股薄肌或臀大肌代替括約肌行原位肛門(mén)成形術(shù)，但療效尚待定。肛管癌多為鱗癌，是Miles手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。
(2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱(chēng)直腸癌前側(cè)切除術(shù)(dixon手術(shù))，適用距齒狀線(xiàn)5cm以上的直腸癌，原則上是以根治性切除為前提，要求遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。由于吻合口位于齒狀線(xiàn)附近，在術(shù)后的一段時(shí)期內(nèi)病人出現(xiàn)便次增多，排便控制功能較差。近年來(lái)有人采用J形結(jié)腸袋于直腸下段或肛門(mén)吻合，近期內(nèi)可以改善控便功能，減少排便次數(shù)。是否制備J形結(jié)腸儲(chǔ)袋，主要是根據(jù)殘留的直腸長(zhǎng)度;殘留的直腸長(zhǎng)度少于3cm，J形儲(chǔ)袋與直腸吻合在術(shù)后一年內(nèi)的控便能力較直腸吻合好。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門(mén)，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周?chē)M織，則不宜采用。　(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好。現(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門(mén)外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門(mén)拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。
(4)Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉。適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。
2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無(wú)法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。
直腸癌的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理
1、術(shù)前護(hù)理[1]
(1)心理護(hù)理：需作永久性人工肛門(mén)時(shí)，會(huì)給病人帶來(lái)生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。
(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。
(3)充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。
(4)術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。
(5)術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。
(6)術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀(guān)察灌洗效果。
2、術(shù)后護(hù)理
(1)觀(guān)察病人的生命體征及病情變化，觀(guān)察傷口滲血情況。
(2)術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)。
(3)保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。
(4)長(zhǎng)期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。
(5)保持造瘺口周?chē)つw清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。
(6)作好人工肛門(mén)的護(hù)理。
2、化學(xué)治療
直腸癌約半數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，除部分早期患者外，晚期和手術(shù)切除后的患者均需接受化療?；熢谥蹦c癌綜合治療中是除外科治療后又一重要治療措施?；煏?huì)抑制骨髓造血系統(tǒng)，主要是白細(xì)胞和血小板的下降，這樣才可以彌補(bǔ)化療的不足，降低化療對(duì)造血系統(tǒng)的傷害
3、放射治療
放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)、中藥相結(jié)合的綜合治療和單純放射治療兩種。
1.手術(shù)、中藥與放療相結(jié)合的綜合治療
①術(shù)前放療可控制原發(fā)病灶，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高切除率和減少局部復(fù)發(fā)，適用于Ⅲ期(dukes c級(jí))直腸癌。采用盆腔前、后二野對(duì)穿照射，放射劑量可達(dá)40～45gy(4000～4500rad)，放療后3周手術(shù);
②術(shù)后放療適用于病理檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫已明顯浸潤(rùn)至腸壁外，盆腔內(nèi)殘留無(wú)法切除的病灶。一般在術(shù)后1～2月待會(huì)陰傷口已痊愈后開(kāi)始，采用盆腔前、后二野照射，有時(shí)也加用會(huì)陰野照射，放射劑量可達(dá)45～50gy(4500～5000rad)。