女性，30歲，可查及不太明顯的偏執(zhí)，既往存在心境循環(huán)、強(qiáng)迫觀念史，由家人送至你處接受治療。因疑似強(qiáng)迫癥（OCD）而接受抗抑郁藥治療后，患者開始出現(xiàn)妄想。

　　那么問題來(lái)了：該患者是否存在強(qiáng)迫癥（OCD）與雙相障礙（BD）的重疊？如果存在重疊，如何在治療OCD的同時(shí)保證BD不會(huì)出現(xiàn)惡化？檢索PubMed你會(huì)發(fā)現(xiàn)，從遺傳學(xué)到患病率再到臨床表現(xiàn)，諸多文章探討了OCD與BD共病的問題。那么是否患者只是“運(yùn)氣不好”才同時(shí)罹患了兩種疾?。恳只蚧颊咧皇堑昧薆D，并出現(xiàn)了類似于OCD的表現(xiàn)？

　　針對(duì)BD與OCD的共病問題，JamesPhelps發(fā)表了自己的觀點(diǎn)與建議。作者稱，共病BD及OCD的患者BD家族史陽(yáng)性的比例更高，而OCD家族史陽(yáng)性率更低，“這支持了多數(shù)BD-OCD‘共病’患者實(shí)際上仍是單純BD患者的觀點(diǎn)。”

　　這不僅僅是一個(gè)學(xué)術(shù)問題，對(duì)臨床實(shí)踐同樣意義重大。如果確定與BD相重疊的OCD癥狀仍為BD的一部分，那么治療就應(yīng)集中于雙相障礙，意味著“OCD”可能并不需要增用抗抑郁藥即可緩解，而使用抗抑郁藥可能加速雙相循環(huán)，引發(fā)混合特質(zhì)，甚至誘發(fā)精神病發(fā)作。

　　BD-OCD共??？

　　BD-OCD的重疊很普遍：15%-20%的BD患者同時(shí)也符合OCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)二者同時(shí)被發(fā)現(xiàn)時(shí)，可相互影響：OCD癥狀可在抑郁期內(nèi)惡化，而在躁狂期內(nèi)改善（大多數(shù)情況下，并非絕對(duì)）。

　　重要的是，當(dāng)二者重疊時(shí)，OCD癥狀通常呈周期性。一項(xiàng)研究顯示，75%OCD-BD患者的OCD癥狀先惡化再減輕，而同樣的周期性僅存在于3%的單一OCD患者中。

　　也就是說，若OCD患者的癥狀明顯表現(xiàn)出反復(fù)惡化-減輕的趨勢(shì)，且伴抑郁發(fā)作，則應(yīng)在開始抗抑郁藥治療前考慮患者罹患雙相障礙的可能性（當(dāng)然，對(duì)于任何患者幾乎均應(yīng)充分考慮雙相障礙的可能性——DSM中幾乎沒有疾病無(wú)需與雙相障礙鑒別）。

　　如何治療？

　　針對(duì)BD的治療是否可緩解OCD癥狀？盡管并非所有患者都是如此，但答案總體上是肯定的。個(gè)案報(bào)告顯示，一名雙相II型快速循環(huán)患者的囤積癥狀對(duì)治療應(yīng)答不佳，而在降低SRIs劑量并聯(lián)用拉莫三嗪和哌甲酯后癥狀有所改善。因此，當(dāng)患者同時(shí)存在BD及OCD癥狀時(shí)，應(yīng)先治療BD，OCD癥狀有望隨之緩解。

　　如果患者并未如預(yù)期中改善呢？那么應(yīng)采取針對(duì)OCD的非藥物治療：認(rèn)知行為療法（CBT）的一種變體——暴露與反應(yīng)阻止法（ERP）。事實(shí)上，ERP是每個(gè)OCD患者應(yīng)最先嘗試的治療。ERP的療效略優(yōu)于抗抑郁藥，且是長(zhǎng)期治療更好的選擇，因?yàn)橹委熗Ｖ购笕钥沙掷m(xù)發(fā)揮療效。

　　然而，ERP并非觸手可及：很少有CBT方面的專業(yè)人士標(biāo)榜自己同時(shí)是ERP的專家。

　　美國(guó)心理協(xié)會(huì)網(wǎng)站有ERP相關(guān)的治療手冊(cè)，包括講義、參考及培訓(xùn)治療。其中一個(gè)針對(duì)患者編寫的在線手冊(cè)可作為實(shí)踐指南，但針對(duì)治療師的手冊(cè)尚未得到隨機(jī)試驗(yàn)支持。

　　并非獨(dú)立疾病？

　　已有線索表明，OCD可能并非一種獨(dú)立的共病癥狀，而是雙相障礙的表現(xiàn)之一：首先如前文所述，雙相患者的OCD呈周期性；其次，盡管尚無(wú)回顧，但基于我的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)雙相相關(guān)OCD并無(wú)“典型”的強(qiáng)迫內(nèi)容。事實(shí)上，典型的OCD內(nèi)容包括：

　　污染（細(xì)菌、臟污、糞便、化學(xué)物質(zhì)）

　　失控（想要做某事的沖動(dòng)，腦海中的失控意象，言語(yǔ)失控，偷竊）

　　傷害（需要對(duì)某些糟糕的事件負(fù)責(zé)，自己不夠謹(jǐn)慎）

　　完美（對(duì)稱，精確，害怕忘記及丟東西，幸運(yùn)數(shù)字，迷信等）

　　意愿之外的性意象（被禁止的、不正當(dāng)?shù)男韵敕?沖動(dòng)/意象）

　　宗教（擔(dān)心冒犯上帝及褻瀆神明）

　　相比之下，BD患者的OCD癥狀通常不在上述之列。當(dāng)患者的BD得到較好的控制時(shí)，“OCD”也往往完全消失。此外，即使是普通的輕躁狂癥狀，也可能看起來(lái)類似OCD癥狀，例如“對(duì)披頭士第一次表演到最后一次表演的所有歌曲進(jìn)行分類、組織、抄寫歌詞及下載。”

　　因此，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待BD與OCD的共?。翰⒎撬袕?qiáng)迫表現(xiàn)都是OCD，而可能只是雙相障礙的表現(xiàn)之一。作者再次強(qiáng)調(diào)，當(dāng)兩病同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，先治療BD。