雙相抑郁的病程多變,不易識別,治療復(fù)雜而困難。遵循指南的規(guī)范化治療是雙相抑郁治療成功的關(guān)鍵因素。本文結(jié)合治療指南,綜述雙相抑郁的規(guī)范化藥物治療。
抑郁癥診療現(xiàn)狀
雙相抑郁為雙相情感障礙的臨床亞型之一,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、疾病形式多樣,不易識別,常致誤診和漏診。依據(jù)躁狂發(fā)作特征可分為雙相Ⅰ型抑郁(躁狂+抑郁)和雙相Ⅱ型抑郁(輕躁狂+抑郁)。雙相抑郁的治療復(fù)雜而困難,預(yù)后差,自殺風(fēng)險高,易反復(fù)發(fā)作,甚至可致功能殘疾。遵從指南的規(guī)范化治療是提高雙相抑郁治愈率、降低復(fù)發(fā)率和促進(jìn)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。
然而,臨床雙相抑郁治療與指南不一致現(xiàn)象較為突出。美國進(jìn)行的雙相情感障礙治療增強(qiáng)項(xiàng)目(STEP-BD)研究顯示,雙相抑郁藥物治療與指南推薦方案的不一致率約為16.6%;國內(nèi)這一比例高達(dá)50.2%??梢?,我國雙相抑郁的規(guī)范化治療現(xiàn)狀不容樂觀。
本文基于目前全球應(yīng)用較廣的2個雙相障礙治療指南:《2013加拿大焦慮與心境障礙治療網(wǎng)絡(luò)雙相障礙治療指南》(簡稱《CANMAT指南》)和《2012世界生物精神病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟雙相障礙治療指南》(簡稱《WFSBP指南》),介紹雙相抑郁規(guī)范化藥物治療方案,供臨床工作者參考。
雙相Ⅰ型抑郁的藥物治療原則
急性期治療策略:綜合評估
治療前,應(yīng)充分評估患者既往和當(dāng)前的精神及軀體情況,包括:抑郁癥狀的變化、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、躁狂/輕躁狂癥狀、精神病性癥狀、自殺風(fēng)險或危害他人情況、物質(zhì)濫用情況、既往藥物使用情況、軀體疾病以及社會心理應(yīng)激等因素;如已接受治療者需要評估當(dāng)前藥物使用的合理性、安全性和服藥依從性等。綜合評估貫穿整個急性期治療過程,一般1~2周進(jìn)行一次綜合評估。
合理選擇藥物
鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平或喹硫平緩釋劑單用,鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、奧氮平聯(lián)合SSRI、鋰鹽聯(lián)合丙戊酸鹽、鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合安非他酮等都是目前公認(rèn)的雙相抑郁的一線治療方案(表1)[3-5]。藥物劑量調(diào)整須遵循個體化原則,宜在治療開始1周內(nèi)將治療藥物快速滴定至有效劑量。鋰鹽等的藥物代謝/藥效學(xué)參數(shù)受患者軀體情況和合用藥物等影響,其劑量應(yīng)根據(jù)血藥濃度進(jìn)行個體化調(diào)整。對于使用較高劑量的患者,待病情緩解并穩(wěn)定后,明確優(yōu)化方案,確定合理劑量并以此繼續(xù)治療。治療早期(2~3周)顯效可顯著預(yù)測臨床結(jié)局,因此2~3周無效應(yīng)考慮改變治療方案。
優(yōu)化治療方案
方案一:聯(lián)用或換用其他一線/二線治療方案
原治療方案無效或緩解不滿意時,首先應(yīng)檢查患者的服藥依從性,然后依據(jù)個體化原則選擇原有藥物聯(lián)合或換用其他一線/二線治療方案(表1)。二線治療方案中,魯拉西酮單用、拉莫三嗪聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽和鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合魯拉西酮是《CANMAT指南》新近增加的二線治療方案。魯拉西酮是新型非典型抗精神病藥物,2010年10月獲美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市。與其他非典型抗精神病藥物類似,其確切作用機(jī)制尚未完全闡明,可能與多巴胺D2和5-HT2A受體的拮抗作用有關(guān)。魯拉西酮單用或聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽可顯著減輕雙相抑郁的抑郁癥狀,改善患者社會功能,提高生活質(zhì)量。目前該藥的有效性大多源于研究數(shù)據(jù),如臨床能夠進(jìn)一步證實(shí)它的有效性,魯拉西酮可能會被納入雙相Ⅰ型抑郁的一線治療。
拉莫三嗪治療雙相抑郁的有效性已經(jīng)得到證實(shí),但因其滴定速度較慢,常用于輕至中度的抑郁發(fā)作,或作為其他治療方案的增效劑;尤其是復(fù)發(fā)性抑郁患者,拉莫三嗪預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)效果較好。
方案二:聯(lián)用或換用其他一線/二線治療方案
當(dāng)優(yōu)化治療方案一無效時,可將其中1種或2種藥物替換為其他一線/二線藥物。
方案三:聯(lián)用或換用其他治療方案
該方案考慮聯(lián)用或換用電休克、三線治療方案或其他新型/實(shí)驗(yàn)性方案。
電休克雖然在優(yōu)化治療方案三中才被推薦,但是因其他方案有一定的藥物起效時差和滴定過程,在某些情況下可考慮作為一線或二線方案,如伴有精神病性癥狀、高度自殺風(fēng)險以及藥物無法耐受或服用藥物困難者。
喹硫平聯(lián)用拉莫三嗪被《CANMAT指南》新版推薦為三線治療,該方案僅一項(xiàng)小樣本(n=39)研究顯示對難治性雙相抑郁有效。進(jìn)一步的臨床研究或許可以增加它的證據(jù)等級。
雙相Ⅰ型抑郁急性期治療策略見圖1(請點(diǎn)擊閱讀原文查看表格)。
鞏固和維持期策略
急性期治療有效的藥物,建議繼續(xù)使用,并保持劑量和用法不變?;颊卟∏榫徑獬掷m(xù)約6個月后,鞏固治療使命完成,旋即進(jìn)入維持期治療。維持期治療應(yīng)考慮選擇對預(yù)防躁狂和抑郁均有效的藥物。通常,急性期有效的藥物也能預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā),建議作為維持期治療首選。
雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后,建議適時停用抗抑郁藥物,避免引發(fā)轉(zhuǎn)相、病情波動或循環(huán)加速。采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效者,可先緩慢減停非心境穩(wěn)定劑量,并以心境穩(wěn)定劑維持治療。當(dāng)判斷藥物治療已不再是穩(wěn)定病情的關(guān)鍵因素時,可逐步撤用。藥物從減量至停用需至少2周甚至更長時間,撤藥須在醫(yī)生、患者及其家(親)屬的密切觀察下進(jìn)行。
彼邁樂鹽酸舍曲林片:主要用于抑郁癥,亦可用于治療強(qiáng)迫癥。 荷氏B族維生素片:補(bǔ)充多種B族維生素。 順氣安神丸:調(diào)節(jié)“粘”熱,鎮(zhèn)靜安神。用于“赫依”,“粘”熱交爭,山川間熱,發(fā)燒,“赫依”引起的癲狂,昏迷,心神不安。
健客價: ¥540舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細(xì)。
健客價: ¥56主要用于治療各種類型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴者戒斷后的情緒障礙。
健客價: ¥66用于治療各種抑郁癥,本品的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng),主要用于治療焦慮性或激動性抑郁癥。
健客價: ¥24治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價: ¥95鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日常活動缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價: ¥50適用于治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說明書。
健客價: ¥551、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價: ¥80適用于藥物治療的各型抑郁癥患者,能解除其抑郁癥狀。
健客價: ¥60治療各種類型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力, 睡眠障礙,對日?;顒尤狈εd趣和愉悅感,食欲減退。治療療效滿意后,繼續(xù)服用本品可防止抑郁癥的復(fù)發(fā)。
健客價: ¥152用于治療各種抑郁癥,本品的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng),主要用于治療焦慮性或激動性抑郁癥。
健客價: ¥21用于治療抑郁癥。
健客價: ¥52治療各種類型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對日常活動缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象,從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價: ¥76本品適用于治療各種類型抑郁癥(包括伴有焦慮的抑郁癥)及廣泛性焦慮癥。
健客價: ¥96舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥48舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥32舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥20用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時間內(nèi),依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥481.抑郁癥:百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀,伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強(qiáng)迫癥:百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥:百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價: ¥255用于抑郁癥的治療,對于伴有或不伴焦慮癥的患者均有效。
健客價: ¥64舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價: ¥92用于更年期綜合征,癥見潮熱、盜汗、失眠、煩躁、抑郁、頭痛、心悸等。
健客價: ¥275用于治療抑郁癥,用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價: ¥228用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥49