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從指南看雙相抑郁的藥物治療

2016-12-20 來源:神經(jīng)精神界  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:雙相抑郁為雙相情感障礙的臨床亞型之一,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、疾病形式多樣,不易識別,常致誤診和漏診。依據(jù)躁狂發(fā)作特征可分為雙相Ⅰ型抑郁(躁狂+抑郁)和雙相Ⅱ型抑郁(輕躁狂+抑郁)。

  雙相抑郁的病程多變,不易識別,治療復(fù)雜而困難。遵循指南的規(guī)范化治療是雙相抑郁治療成功的關(guān)鍵因素。本文結(jié)合治療指南,綜述雙相抑郁的規(guī)范化藥物治療。

  抑郁癥診療現(xiàn)狀

  雙相抑郁為雙相情感障礙的臨床亞型之一,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、疾病形式多樣,不易識別,常致誤診和漏診。依據(jù)躁狂發(fā)作特征可分為雙相Ⅰ型抑郁(躁狂+抑郁)和雙相Ⅱ型抑郁(輕躁狂+抑郁)。雙相抑郁的治療復(fù)雜而困難,預(yù)后差,自殺風(fēng)險高,易反復(fù)發(fā)作,甚至可致功能殘疾。遵從指南的規(guī)范化治療是提高雙相抑郁治愈率、降低復(fù)發(fā)率和促進(jìn)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。

  然而,臨床雙相抑郁治療與指南不一致現(xiàn)象較為突出。美國進(jìn)行的雙相情感障礙治療增強(qiáng)項(xiàng)目(STEP-BD)研究顯示,雙相抑郁藥物治療與指南推薦方案的不一致率約為16.6%;國內(nèi)這一比例高達(dá)50.2%??梢?,我國雙相抑郁的規(guī)范化治療現(xiàn)狀不容樂觀。

  本文基于目前全球應(yīng)用較廣的2個雙相障礙治療指南:《2013加拿大焦慮與心境障礙治療網(wǎng)絡(luò)雙相障礙治療指南》(簡稱《CANMAT指南》)和《2012世界生物精神病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟雙相障礙治療指南》(簡稱《WFSBP指南》),介紹雙相抑郁規(guī)范化藥物治療方案,供臨床工作者參考。

  雙相Ⅰ型抑郁的藥物治療原則

  急性期治療策略:綜合評估

  治療前,應(yīng)充分評估患者既往和當(dāng)前的精神及軀體情況,包括:抑郁癥狀的變化、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、躁狂/輕躁狂癥狀、精神病性癥狀、自殺風(fēng)險或危害他人情況、物質(zhì)濫用情況、既往藥物使用情況、軀體疾病以及社會心理應(yīng)激等因素;如已接受治療者需要評估當(dāng)前藥物使用的合理性、安全性和服藥依從性等。綜合評估貫穿整個急性期治療過程,一般1~2周進(jìn)行一次綜合評估。

  合理選擇藥物

  鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平或喹硫平緩釋劑單用,鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、奧氮平聯(lián)合SSRI、鋰鹽聯(lián)合丙戊酸鹽、鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合安非他酮等都是目前公認(rèn)的雙相抑郁的一線治療方案(表1)[3-5]。藥物劑量調(diào)整須遵循個體化原則,宜在治療開始1周內(nèi)將治療藥物快速滴定至有效劑量。鋰鹽等的藥物代謝/藥效學(xué)參數(shù)受患者軀體情況和合用藥物等影響,其劑量應(yīng)根據(jù)血藥濃度進(jìn)行個體化調(diào)整。對于使用較高劑量的患者,待病情緩解并穩(wěn)定后,明確優(yōu)化方案,確定合理劑量并以此繼續(xù)治療。治療早期(2~3周)顯效可顯著預(yù)測臨床結(jié)局,因此2~3周無效應(yīng)考慮改變治療方案。

  優(yōu)化治療方案

  方案一:聯(lián)用或換用其他一線/二線治療方案

  原治療方案無效或緩解不滿意時,首先應(yīng)檢查患者的服藥依從性,然后依據(jù)個體化原則選擇原有藥物聯(lián)合或換用其他一線/二線治療方案(表1)。二線治療方案中,魯拉西酮單用、拉莫三嗪聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽和鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合魯拉西酮是《CANMAT指南》新近增加的二線治療方案。魯拉西酮是新型非典型抗精神病藥物,2010年10月獲美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市。與其他非典型抗精神病藥物類似,其確切作用機(jī)制尚未完全闡明,可能與多巴胺D2和5-HT2A受體的拮抗作用有關(guān)。魯拉西酮單用或聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽可顯著減輕雙相抑郁的抑郁癥狀,改善患者社會功能,提高生活質(zhì)量。目前該藥的有效性大多源于研究數(shù)據(jù),如臨床能夠進(jìn)一步證實(shí)它的有效性,魯拉西酮可能會被納入雙相Ⅰ型抑郁的一線治療。

  拉莫三嗪治療雙相抑郁的有效性已經(jīng)得到證實(shí),但因其滴定速度較慢,常用于輕至中度的抑郁發(fā)作,或作為其他治療方案的增效劑;尤其是復(fù)發(fā)性抑郁患者,拉莫三嗪預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)效果較好。

  方案二:聯(lián)用或換用其他一線/二線治療方案

  當(dāng)優(yōu)化治療方案一無效時,可將其中1種或2種藥物替換為其他一線/二線藥物。

  方案三:聯(lián)用或換用其他治療方案

  該方案考慮聯(lián)用或換用電休克、三線治療方案或其他新型/實(shí)驗(yàn)性方案。

  電休克雖然在優(yōu)化治療方案三中才被推薦,但是因其他方案有一定的藥物起效時差和滴定過程,在某些情況下可考慮作為一線或二線方案,如伴有精神病性癥狀、高度自殺風(fēng)險以及藥物無法耐受或服用藥物困難者。

  喹硫平聯(lián)用拉莫三嗪被《CANMAT指南》新版推薦為三線治療,該方案僅一項(xiàng)小樣本(n=39)研究顯示對難治性雙相抑郁有效。進(jìn)一步的臨床研究或許可以增加它的證據(jù)等級。

  雙相Ⅰ型抑郁急性期治療策略見圖1(請點(diǎn)擊閱讀原文查看表格)。

  鞏固和維持期策略

  急性期治療有效的藥物,建議繼續(xù)使用,并保持劑量和用法不變?;颊卟∏榫徑獬掷m(xù)約6個月后,鞏固治療使命完成,旋即進(jìn)入維持期治療。維持期治療應(yīng)考慮選擇對預(yù)防躁狂和抑郁均有效的藥物。通常,急性期有效的藥物也能預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā),建議作為維持期治療首選。

  雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后,建議適時停用抗抑郁藥物,避免引發(fā)轉(zhuǎn)相、病情波動或循環(huán)加速。采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效者,可先緩慢減停非心境穩(wěn)定劑量,并以心境穩(wěn)定劑維持治療。當(dāng)判斷藥物治療已不再是穩(wěn)定病情的關(guān)鍵因素時,可逐步撤用。藥物從減量至停用需至少2周甚至更長時間,撤藥須在醫(yī)生、患者及其家(親)屬的密切觀察下進(jìn)行。

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