抑郁對(duì)癡呆有多大貢獻(xiàn)？

　　抑郁癥狀和癡呆的關(guān)系實(shí)際上是備受矚目的，去年到今年，JAMA精神病學(xué)分刊和《柳葉刀》精神病學(xué)分刊就登出了三篇大方向一致的大樣本重量級(jí)研究。

　　2015年JAMA精神病學(xué)分刊登出的這篇國(guó)家級(jí)人口基數(shù)上的隊(duì)列研究，涉及樣本量高達(dá)2,454,532人，477,133抑郁癥患者。

　　這篇文章給出了這樣一個(gè)結(jié)論--

　　從診斷出抑郁開始，全因癡呆風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間變化的關(guān)系。這張圖校正了年齡、性別、紀(jì)年計(jì)算、婚姻狀況等因素。

　　虛線代表的是癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因子是1，也就是風(fēng)險(xiǎn)無變化。

　　我們可以很明顯的看到，盡管癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在下降，但是即使到了第十年，癡呆風(fēng)險(xiǎn)都還在兩倍左右。

　　而在抑郁被診斷出來的一年內(nèi)，癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)6.75倍！

　　什么樣的抑郁和癡呆聯(lián)系最緊？

　　抑郁障礙本身就有不同的分型和發(fā)病情況，病程也有不同的進(jìn)展。實(shí)際上，并不是所有類型的抑郁障礙或者抑郁癥狀都與癡呆的聯(lián)系強(qiáng)烈的。

　　2016年3月，JAMA精神病學(xué)分刊發(fā)了一篇文章，剖析了不同抑郁病程的情況與癡呆發(fā)生的聯(lián)系。

　　這項(xiàng)研究納入了2488名平均年齡74歲的老年人，通過CES-D-10量表分別在第1、3、4、5年測(cè)試受試對(duì)象的抑郁情況。量表滿分評(píng)分為30分，超過10分即為有明顯臨床意義的抑郁障礙。

　　通過測(cè)量和分析計(jì)算，研究者將抑郁狀況分為高度癥狀、中度癥狀和持續(xù)最低程度的癥狀。但是他們發(fā)現(xiàn)，前兩者的抑郁癥狀一直在持續(xù)不斷的增加，因此，前兩個(gè)群體在定性的時(shí)候分別加上了癥狀持續(xù)增加的性質(zhì)。

　　從上圖中可以很容易的看出，抑郁癥狀程度高并持續(xù)增加者，在第二年CES-D-10評(píng)分就能超過10分且會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)。

　　之后，他們將最小持續(xù)抑郁癥狀那一組作為參照標(biāo)準(zhǔn)，在校正了人口特征、受教育情況、既往中風(fēng)史、心血管疾病、心梗、高血壓、吸煙、暫時(shí)性腦缺血等因素之后，得出結(jié)論--高抑郁癥狀組比最小持續(xù)抑郁癥狀組，有2.09倍的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生癡呆；中等癥狀組則為1.29倍。

　　但是三組本身都有比無抑郁癥狀者更高的癡呆幾率，只是抑郁癥狀越重者發(fā)生癡呆的可能性越高。

　　值得注意的是，上圖提示我們，即使并不足以被診斷為抑郁障礙，僅有抑郁癥狀的患者（CES-D-10低于10分），也存在比無癥狀者更高的發(fā)生癡呆的可能性。這是值得臨床醫(yī)生留意的問題。

　　《柳葉刀》的看法

　　《柳葉刀》精神病學(xué)分刊在7月刊出了一篇文章，其內(nèi)容對(duì)上述JAMA的抑郁分類文章進(jìn)行了一些補(bǔ)充和校正。

　　比如說，他們把抑郁癥的病程進(jìn)行了更加細(xì)化的區(qū)分（其統(tǒng)計(jì)的研究使用了CES-D和HADS-D），比如分為低癥狀（紅色線）、癥狀減少（淺藍(lán)色線）、癥狀緩解（淺綠色線）、癥狀增加（深綠色線）、高度癥狀（紫色）。上圖各線條代表了各種癥狀在10年的隨訪中的定義狀態(tài)。

　　上圖是《柳葉刀》文章中的不發(fā)生癡呆的概率曲線。低癥狀組其不發(fā)生癡呆的幾率最高，這不意外。比較讓人意外的是，在10年之后，癥狀增加組發(fā)生癡呆的幾率甚至超過了高癥狀組，并且在整個(gè)跟蹤隨訪的過程中，癥狀增加組的癡呆發(fā)生幾率都與高癥狀組類似。

　　他們也以低癥狀組為參照（1.00），在校正了年齡、性別、APOEε4攜帶情況、受教育情況、BMI、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)認(rèn)知能力、使用抗抑郁藥物、高血壓、糖尿病、心梗和中風(fēng)之后，分析得出--

　　阿茲海默癥的發(fā)生幾率上：癥狀減少組的風(fēng)險(xiǎn)沒有升高也沒有降低，仍為1；緩解組則升高，為1.11；癥狀增多組為1.44；最奇葩的是高癥狀組，竟然非但沒有升高，反而下降了一點(diǎn)點(diǎn)，是0.99（未校正前是1.34）。其中統(tǒng)計(jì)學(xué)意義最強(qiáng)的是癥狀增多組的風(fēng)險(xiǎn)值。

　　癡呆的發(fā)生率上：癥狀減少組的風(fēng)險(xiǎn)為0.99；緩解組為1.17；癥狀增多組為1.45；高癥狀組為1.23。同樣的癥狀增多組的風(fēng)險(xiǎn)值統(tǒng)計(jì)學(xué)意義最強(qiáng)。

　　不難看出，《柳葉刀》文章的結(jié)論細(xì)化了JAMA的結(jié)論，最最容易表明癡呆風(fēng)險(xiǎn)升高的應(yīng)該是抑郁癥狀增多的患者，及時(shí)其一開始癥狀不多，但是如果處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的明顯惡化的情況下，其發(fā)生癡呆的幾率比本來就癥狀嚴(yán)重但是病情較穩(wěn)定的患者要高不少。

　　考慮到很多有抑郁癥狀的患者并不會(huì)去精神科就診，當(dāng)其他科的醫(yī)生接診的時(shí)候，需要注意患者的主訴可能并不是心境障礙。而有可能是軀體主訴，比如“睡不著覺”“沒有精神”“累”，在此情況下，對(duì)高危人群要多加留意。

　　同時(shí)，由于缺乏社交、身體活動(dòng)減少是導(dǎo)致抑郁的重要因素，而抑郁發(fā)生之后又會(huì)產(chǎn)生缺乏社交、身體活動(dòng)減少這樣的癥狀，容易發(fā)生惡性循環(huán)，加劇抑郁病情，醫(yī)生在詢問病情的時(shí)候需要對(duì)這個(gè)情況多加留意。

　　畢竟，如《柳葉刀》的結(jié)論所言，癥狀加劇的抑郁病情是最容易提高癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的。

　　焦慮與癡呆的關(guān)系

　　抑郁癥與癡呆的研究不少，焦慮與癡呆的研究卻算不上太多。

　　TheAmericanJournalofGeriatricPsychiatry近期刊登了一篇針對(duì)焦慮與癡呆的綜述和薈萃分析。文章認(rèn)為，焦慮可能提示認(rèn)知損傷（風(fēng)險(xiǎn)幾率1.77），也因此能預(yù)測(cè)癡呆。

　　在社區(qū)數(shù)據(jù)當(dāng)中顯示，焦慮癥狀提示癡呆的幾率為正常情況的1.57倍。但是，在80歲以上的老年人當(dāng)中，這個(gè)幾率會(huì)猛然上升到2.51倍。

　　而另一項(xiàng)關(guān)于阿茲海默癥和焦慮的研究顯示，在55歲以上的有輕度認(rèn)知損傷（mildcognitiveimpairment）的人群當(dāng)中，顯示輕度焦慮、中度焦慮和重度焦慮的患者，他們患上阿茲海默癥的風(fēng)險(xiǎn)可能分別要提高1.33倍，1.78倍和2.35倍。

　　同時(shí)這項(xiàng)研究還顯示，在3年的隨訪過程中，任何一個(gè)出現(xiàn)焦慮癥狀的患者，其發(fā)生內(nèi)顳葉萎縮的幾率比無焦慮癥狀者都要高。也就是說，焦慮甚至直接就會(huì)導(dǎo)致腦萎縮的風(fēng)險(xiǎn)！這項(xiàng)研究結(jié)論稱，焦慮癥狀足以預(yù)測(cè)一個(gè)又輕度認(rèn)知損傷的人會(huì)不會(huì)在3年內(nèi)發(fā)生阿茲海默癥。

　　研究者表示，治療焦慮癥狀本身就非常重要，但是如果焦慮引起認(rèn)知功能下降，可能導(dǎo)致癡呆的情況下。那么采用延緩認(rèn)知功能下降的療法就比較重要了，比如說行為認(rèn)知學(xué)療法（CBT）。同時(shí)醫(yī)生還可以建議患者進(jìn)行一些日常生活的調(diào)整，來同時(shí)治療焦慮和緩解認(rèn)知功能的下降。