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高血壓的終身治療方案

2017-03-26 來源:神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等)時;。

  在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量血壓,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。臨床上90%以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓,難以確定其確切病因。對于此類患者,目前尚無根治方法,因此多數(shù)患者需要終身治療。

  高血壓患者的血壓管理

  按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南,一般高血壓患者應(yīng)在4~12周內(nèi)將血壓控制在140/90mmHg以下;合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者,若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下;年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下,如能耐受還可進(jìn)一步降低。

  積極改善生活方式適合于每位高血壓患者,應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10~20mmHg,可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者,改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。

  選擇降壓藥物應(yīng)該考慮哪些因素

  目前常用的降壓藥物主要有以下5類:利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)以及β受體阻滯劑(BB)。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多,并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一線降壓藥物,但在某些患者(如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者)仍可考慮使用。

  若患者血壓增高幅度較小(<160/100mmHg),起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2~4周后血壓控制不滿意,可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標(biāo)值20/10mmHg以上),初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑,這是因為在一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg,此時應(yīng)用一種藥物很難使血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實,大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。

  聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選:ACEI與利尿劑,ARB與利尿劑,ACEI與二氫吡啶類CCB,ARB與二氫吡啶類CCB,二氫吡啶類CCB與利尿劑,二氫吡啶類CCB與BB。

  一般不宜聯(lián)合使用的組合包括:ACEI與ARB,ACEI與BB,ARB與BB,非二氫吡啶類CCB與BB,中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用,或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),故應(yīng)避免。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo),可考慮3種藥物聯(lián)合,此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。

  哪些患者需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治?

  患者是否堅持進(jìn)行了有效的生活方式干預(yù)?如前所述,減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院或高血壓??七M(jìn)一步診治。

  以下患者病情較復(fù)雜或危重,應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診

 ?、匐y治性高血壓;

 ?、谝稍\繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施;

  ③高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等)時;

 ?、?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/xnxgpd/891081.html" target="_blank">高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高(一般>180/120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn),如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等;高血壓亞急癥是指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

  緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等),使患者血壓盡快降低,但每小時血壓下降不超過25%,并在以后的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/(100~110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓,應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥,這是很危險的做法,可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中,故不應(yīng)采用這種給藥方法。

  老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn),舒張壓不高甚至偏低,即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo),同時避免舒張壓過度降低。老年高血壓患老年高血壓與妊娠期高血壓者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓,當(dāng)舒張壓<60mmHg時,如收縮壓<150mmHg,可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150~179mmHg,可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。

  妊娠期高血壓主要包括兩種類型,即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。這里的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20周前(包括未妊娠時)所發(fā)生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦(血壓<150/100mmHg)可密切觀察,暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療。

  高血壓合并其他疾病時如何降壓?

  當(dāng)高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時,應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為<130/80mmHg。對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者,其目標(biāo)值可放寬至<140/90mmHg。在藥物選擇方面,應(yīng)首選ARB或ACEI,必要時可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。

  病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用。但高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。此時降壓藥應(yīng)從小劑量開始,密切觀察血壓水平與不良反應(yīng),根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。

  在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時,應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍

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