腦積水和腦梗死的區(qū)別？

　　這個應(yīng)該是很好區(qū)別的，我們說腦積水和腦梗死的臨床癥狀是不一樣的，腦梗死肯定是急性期，起病也比較急也有危險因素。腦積水根據(jù)它的病因，病程，時間，它的分型也是不一樣的。從影像學(xué)也可以很好的區(qū)別。

　　卒中分為出血性和缺血性，那么如何區(qū)分二者？

　　我想從以下幾點(diǎn)來回答這個問題，出血和缺血的鑒別，我們首先從臨床癥狀上看是可以來區(qū)別的，從它的發(fā)病年齡也可以區(qū)別。出血的話常常是在活動中起病，缺血大部分情況下是在安靜的情況下起病，這個也不是絕對的。臨床上大多數(shù)情況是這樣子的。另外一個我們從影像學(xué)上CT的話是最基本的選擇，我們要區(qū)別他是一個出血還是梗死，CT是一個金標(biāo)準(zhǔn)，是一個最基本的選擇。但是CT也有它的一個局限性，它對后顱凹的腦干或者是小腦有時候欠缺點(diǎn)，尤其是小腦可能不是很敏感。

　　我們可能要選擇磁共振，磁共振是最佳的，但是我們不作為常規(guī)的推薦。磁共振的話在基層醫(yī)院不是每一個醫(yī)院都普及，第二個它的費(fèi)用相對而言要高一些，第三做的時間要長一些?？偟膩碚fCT是一個金標(biāo)準(zhǔn)，在缺血性卒中里面CT的檢查，它的證據(jù)級別也是A級證據(jù)，我們首先根據(jù)CT來看，如果它是一個高密度影那么考慮是出血，如果是低密度影考慮是梗死性的可能更大。或者是說在二十四是內(nèi)有一些缺血性的卒中病人在CT上可以是一個陰性的表現(xiàn)，病灶可以沒有顯現(xiàn)，但是我們可以排除它的出血。

　　患者如果一半腦梗死了，一半腦在出血，這個時候應(yīng)該如何處理？

　　我的理解這個梗死和出血是兩個不同的部位，如果是大面積的腦梗死，有一些在梗死病灶中可能有一些滲血或者團(tuán)塊狀的出血，但是跟梗死病灶是在一邊的。一半腦梗死，一邊腦出血，出血的話原因是什么，是因?yàn)榭寡“寰奂驗(yàn)榭鼓蛘呤瞧渌脑騿?，?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/yyzd/" target="_blank">藥物有沒有關(guān)系，要分析一下出血的病因是什么或者說梗死和出血的順序是什么樣的，是先出血后梗死還是先發(fā)生了梗死后面出現(xiàn)出血的，這個不能一概而論。如果有這種情況的話，有時候我們就采取中性的治療，既不用抗凝抗抗血小板也不用止血的藥物，就是中性的治療。

　　多發(fā)性腦梗死急性期應(yīng)該如何處理？臂叢神經(jīng)阻滯注意什么？對肩周炎治療注意什么？

　　臂叢神經(jīng)阻滯通常是對非常嚴(yán)重的疼痛的影響到患者的生活、睡眠，因?yàn)橛绕涫菍τ谝恍├夏昊颊咚幸恍┗A(chǔ)病的，這種疼痛很可能會誘發(fā)他比如說一些心臟病，誘發(fā)他一些神經(jīng)系統(tǒng)的病變，像這種如果藥物治療不緩解的情況下，可能才會采用膀從神經(jīng)阻滯的辦法。

　　因?yàn)檫@個是一個非常臨床上可以說，他這個止痛效果是很好的，但是呢這種止痛也是暫時性的，并且由于臂叢神經(jīng)阻滯之后呢，他整個的上肢的活動是麻痹的，雖然從短時間呢阻斷他嚴(yán)重的疼痛的這個角度，他會起到一定的治療作用。但是實(shí)際上對肩周炎的這種，他并不是一種根治性的治療辦法，而是采取的一種對癥治療，這是我對這種治療辦法的一個認(rèn)識。

　　許多病人都感覺鍛煉很不舒服，如何能進(jìn)行肩周炎的鍛煉？

　　那么我說了鍛煉之后感覺很不舒服，甚至是鍛煉之后兩三天都覺得這種疼痛這種腫脹不緩解，那你這個鍛煉辦法肯定就是不恰當(dāng)?shù)?。就包括我們很多物理治理，就剛才我說了，比如說我們在臨床上給患者去做一個超短波，去做一個磁療，僅僅是這種很簡單的電磁治療都會有可能加重患者的癥狀，如果你對他的疾病的病因病理把握的不恰當(dāng)?shù)脑挕?/p>

　　那么肩周炎的功能鍛煉呢我剛才也介紹了一些辦法，比如說像傳統(tǒng)的這種爬墻，健肢代替患肢，做一些杠操，做一些肩周輪，這些都是肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的方法。但是還是我說的我們要根據(jù)患者的病情，首先要分析他的病情的發(fā)展期，這是最簡單的。

　　其次呢我們有一些檢查手段，我們可以看這個患者他到底是哪個肌腱，哪個關(guān)節(jié)囊發(fā)生了問題，針對這種不同的病變部位進(jìn)行不同的處理。那么還有一點(diǎn)呢，就是他的功能鍛煉要結(jié)合患者鍛煉障礙的情況，就是我們要來判斷他的障礙到底是在哪兒，他到底是在運(yùn)動功能的障礙還是感覺功能的障礙，還是疼痛，那么根據(jù)不同的病因來給他做不同的方案。

　　我們在肩周炎的治療中，其實(shí)還是非常強(qiáng)調(diào)個體化治療的，并且對于一個簡單的肩周炎患者如果他有一些基礎(chǔ)病，如果他有頸椎病，他有胸索關(guān)節(jié)的一些問題，那么我們要同時除了處理肩關(guān)節(jié)之外，我們要對周圍的這些組織也要進(jìn)行恢復(fù)性的功能鍛煉。

　　請問緩解肩周炎的疼痛有沒有什么有效的口服藥？

　　我剛才在講課中給大家介紹了一些口服藥，肩關(guān)節(jié)疼痛呢可能更多的比較廣泛的用這個非載體的抗炎藥，還有對于腫脹、疼痛比較重的呢，也可以考慮口服激素治療，當(dāng)然這個并不是一線的用藥，一線可能就是非載體類的抗炎藥。其次就是針對有一些疼痛比較重的患者呢，我們可能再給他用一些中樞性的鎮(zhèn)痛劑以及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，還有呢對于有肌肉的攣縮和痙攣的這樣的，我們還給他用一些激素的藥物。

　　還有肩關(guān)節(jié)周圍炎反復(fù)非載體激素注射，可能引起肩關(guān)注滲出藥物很多嘛？

　　其實(shí)我個人是比較不主張這種激素的注射的，因?yàn)橛械臅r候疼痛更多的他也是一種保護(hù)，一般來講我在臨床上可能打這種封閉治療，或者激素治療不超過三次。如果三次仍然還是無效的話，可能我會采取其他的一些辦法來緩解他的癥狀，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)周圍的這種肌腱和韌帶也比較薄，反復(fù)的激素注射可能會引起肌腱脆性增加。

　　那么我們肩關(guān)節(jié)又是活動范圍非常大，固定起來也比較松馳的這樣一個解剖結(jié)構(gòu)，我個人是非常不主張的。那么我們更多的應(yīng)該去采取其他的一些辦法。

　　肩關(guān)節(jié)腔注射后是制動還是加強(qiáng)功能鍛煉？

　　要看我們?nèi)プ龅氖悄囊环N注射。通常呢在我們的團(tuán)隊治療關(guān)節(jié)腔做這種注射之后，可能需要讓他休息，但并不是完全制動，休息24小時，之后呢就可以進(jìn)行各種功能鍛煉了。那么功能鍛煉是非常講究方法的，但是這里有一個原則，就是以不疼痛、不腫脹為度。也就是說我們做完所有這些鍛煉和治療之后呢，患者并沒有局部的疼痛的加重，甚至是腫脹情況的出現(xiàn)。再有一個我們?yōu)榱祟A(yù)防這個因?yàn)楣δ苠憻挾鸬囊恍┸浗M織的滲出和炎性反應(yīng)的加重，我們可以在給患者在治療后呢做一個冷敷，尤其是急性期的患者。治療前的熱敷，治療后的冷敷呢還是能起到比較好的辦法的。

　　我們說多發(fā)性腦梗死，我想問一下這個到底是一次多發(fā)還是多次多發(fā)，要區(qū)分這個病因。另外還要回到我第一次回答的問題，不能一概而論，要根據(jù)它的病因，發(fā)病機(jī)制和臨床類型以及發(fā)病時間來定。關(guān)于急性期的治療，我建議可以參考2014年中國急性缺血性腦卒中的診治指南里有詳細(xì)的描述。

　　中風(fēng)之后還會再次中風(fēng)嗎，中風(fēng)后遺癥是怎樣的應(yīng)該如何處理？

　　這個問題就涉及到中風(fēng)的病因是什么，是大動脈粥樣硬化，是心源性還是小動脈病變還是其他的原因或者說原因不明?？偟膩碚f中風(fēng)之后病因不一樣我們的分析也不一樣，如果是心源性或者動脈粥樣硬化性的，他中風(fēng)后有可能還會中風(fēng)。所以我們中風(fēng)的治療原則是提高他的生活能力，預(yù)防下一次中風(fēng)，所以他有可能還會中風(fēng)。

　　尤其是心臟房顫的病人，由于血流動力血的變化，病人又沒有抗凝抗栓的治療，他很有可能再次中風(fēng)，所以在醫(yī)患溝通的時候一定要跟家屬講清楚。中風(fēng)后遺癥的話可能是因?yàn)樯窠?jīng)功能的損害，神經(jīng)元缺血缺氧以后引起的神經(jīng)功能缺損。應(yīng)該如何處理？在處理上我們可以用一些綜合性的治療，比如說針灸，康復(fù)理療的鍛煉，重要的還有心理的評估。卒中后抑郁發(fā)病率也是很高的，所以一定要有信心，因?yàn)橐粋€綜合性的治療。然后一個危險因素，血糖，血壓，血脂的管理都要引起重視。