問(wèn)：胃食管反流性咳嗽與一般的咳嗽如何鑒別？

　　胃食管反流性咳嗽跟常規(guī)的我們所謂的四大病因咳嗽鑒別，其實(shí)在2011年的時(shí)候，英國(guó)就提出了一種新的概念叫咳嗽高敏感性綜合癥，將我們的慢性咳嗽分為了幾種亞型，一種就是叫THI細(xì)胞為主型也就是跟過(guò)敏相關(guān)的，也就是我們的CVA、EB，這種CVA、EB病人很多時(shí)候去問(wèn)他會(huì)得到他有一些過(guò)敏的信息，比如經(jīng)常皮膚過(guò)敏等等，但是我們最終來(lái)診斷的話，CVA還是要靠支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎我們還是要看誘導(dǎo)痰當(dāng)中的一個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞性的比例，國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)目前是2.5％這樣一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別。

　　當(dāng)然在CVA當(dāng)中還有一個(gè)給大家非常明顯的一個(gè)提示，就是病人很多時(shí)候是夜間咳嗽為主，而且經(jīng)常會(huì)夜間咳醒，這個(gè)有一點(diǎn)是跟我們的支氣管哮喘是重疊的，夜間發(fā)作為主。

　　第二大亞型就是鼻部癥狀為主型，就是上氣道咳嗽綜合癥，這個(gè)更加相對(duì)比較容易診斷，病人經(jīng)常會(huì)有一些清咽喉動(dòng)作，或者我們叫鼻后滴流感，經(jīng)常會(huì)往后嗅鼻子這樣子一些情況，這些病人我們給他去做一些副鼻竇CT也可以很好的鑒別。胃食管反流性咳嗽如果你能問(wèn)出來(lái)他有一些典型的胃部反流的反酸燒心這些癥狀的話更加好，如果沒(méi)有這些癥狀的話，應(yīng)該講在其他的咳嗽的特點(diǎn)和癥狀方面是沒(méi)有一些特異性的，我們只有在排除到前面其他亞型的情況下，才可以考慮一個(gè)胃食管反流性咳嗽。

　　問(wèn)：胃食管反流性咳嗽一經(jīng)診斷是立即治療還是找到胃食管反流性的原因，病因治療更好一些？

　　胃食管反流性咳嗽的病因其實(shí)就是很簡(jiǎn)單的分為酸反流和非酸分流。

　　第一，如果是一個(gè)診斷性的治療，當(dāng)然你很快就要開(kāi)始治療，這毫無(wú)疑問(wèn)。

　　第二，就是剛剛我提到的通過(guò)我們的胃食管反流癥狀評(píng)分（GerdQ評(píng)分），首先這樣一個(gè)評(píng)分達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的話，其實(shí)就充分懷疑這個(gè)病人可能就是一個(gè)酸反應(yīng)引起的胃食管反流性咳嗽，我們非常明確的直接給他針對(duì)酸反流進(jìn)行一個(gè)抑酸的治療。

　　第三，就是根據(jù)多通道食管腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)（MII-pH）這個(gè)工具來(lái)診斷，確定他的病因，要么是酸反流，要么是非酸反流。酸反流我前面提到還是一樣的，直接給他上抑酸類(lèi)的治療，如果他的GerdQ評(píng)分的積分更加嚴(yán)重的話，代表他的酸反流更加嚴(yán)重，這個(gè)時(shí)候也可以建議直接給他質(zhì)子泵抑制劑加倍來(lái)治療兩到三周，看看有沒(méi)有反應(yīng)。

　　如果是一個(gè)非酸反流的情況，一種就是在他的非酸反流當(dāng)中，是一個(gè)弱堿反流為主，弱酸反流也是很少的情況，可能就要建議大家直接采用巴氯芬這些藥物來(lái)進(jìn)行治療。

　　如果這些病人雖然是非酸反流，但是他還是有比較一大部分的一個(gè)酸反流，而且在他的非酸反流當(dāng)中又很大一部分是弱酸反流，這個(gè)時(shí)候我們首先推薦大家一開(kāi)始還是用一個(gè)常規(guī)的質(zhì)子泵抑制劑加上嗎丁啉或者其他的莫沙必利這些藥物治療，如果沒(méi)有效果的情況下再轉(zhuǎn)向直接針對(duì)非酸反流的食管下括約肌松弛的抑制劑這些藥物來(lái)進(jìn)行治療。

　　問(wèn)：反流性咳嗽與墜積性肺炎有什么關(guān)系？胃食管性反流可以造成墜積性肺炎嗎？

　　這個(gè)沒(méi)有確切的因果關(guān)系，墜積性肺炎很多時(shí)候還是發(fā)生在老年人發(fā)生腦梗等這些情況下，比如嗆咳或者叫誤吸，跟我們的胃食管反流性咳嗽并沒(méi)有非常明確的關(guān)系，胃食管反流不涉及到這種嗆咳、誤吸的情況。有一種情況就是，應(yīng)該講嗆咳、誤吸的這部分病人更容易發(fā)生胃食管反流，但是反過(guò)來(lái)我們就不能推斷胃食管反流的病人一定會(huì)有誤吸、嗆咳所引起的墜積性肺炎的情況出現(xiàn)。也有研究提示，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的患者可能會(huì)跟胃食管反流之間存在著一些正相關(guān)的情況，所以也提示可能一部分的或者說(shuō)少部分的胃食管反流性咳嗽患者也可能會(huì)引起一些肺的實(shí)質(zhì)性的改變，曾經(jīng)看到過(guò)個(gè)案報(bào)道就是有的間質(zhì)性改變通過(guò)抗反流治療以后，間質(zhì)性改變明顯改善了，這個(gè)還有待于進(jìn)一步研究。

　　問(wèn)：胃食管反流性咳嗽為什么以白天多見(jiàn)，是否會(huì)在進(jìn)食后出現(xiàn)咳嗽加重的現(xiàn)象？

　　從統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃食管反流性咳嗽的患者白天咳嗽的發(fā)生率要明顯高于夜間咳嗽的發(fā)生率，是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，只有我們的CVA患者確實(shí)發(fā)現(xiàn)他的夜間咳嗽的發(fā)生率確實(shí)要高于白天咳嗽的發(fā)生率。應(yīng)該講除了CVA以外，其他常見(jiàn)的慢性咳嗽的病因的咳嗽的性質(zhì)和咳嗽時(shí)間分布情況并沒(méi)有一個(gè)非常大的一個(gè)差異。

　　另外是否進(jìn)食后出現(xiàn)咳嗽加重的情況，應(yīng)該來(lái)講不管是酸胃食管反流性咳嗽，還是非酸胃食管反流性咳嗽進(jìn)食以后，發(fā)生咳嗽的比例都是相對(duì)比較低的，都不超過(guò)10％，甚至都在5％左右的可能。

　　問(wèn)：長(zhǎng)期胃食管反流性咳嗽的患者如果忽視不治療，是否會(huì)造成肺功能下降？

　　應(yīng)該講肺功能的下降跟胃食管反流性咳嗽之間確定的是沒(méi)有因果關(guān)系的。大家想一下就非常容易理解。要診斷它是一個(gè)單純的胃食管反流性咳嗽，首先這個(gè)病人就要去做支氣管激發(fā)試驗(yàn)加上肺功能，只有在普通的肺功能沒(méi)有異常的情況下，或者說(shuō)這個(gè)肺功能異常也是跟這個(gè)咳嗽無(wú)關(guān)的情況下，我們才會(huì)考慮他是一個(gè)胃食管反流性咳嗽，所以說(shuō)胃食管反流性咳嗽不管發(fā)生多久，至少到目前為止還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有可能會(huì)導(dǎo)致肺功能下降這樣子的報(bào)道。

　　但是我們科在前兩三年當(dāng)中有這樣一篇文章，題目叫做《胃食管反流性咳嗽合并氣道高反應(yīng)性》，什么意思？就是有一部分胃食管反流性咳嗽的患者去做支氣管激發(fā)試驗(yàn)是陽(yáng)性的，但是他的這個(gè)支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性并不是一個(gè)真正的CVA，這個(gè)病人不是一個(gè)胃食管反流性咳嗽加上咳嗽變異性哮喘這兩種病因，肺功能做出他的氣道高反應(yīng)性僅僅是他的胃食管反流性咳嗽的一個(gè)合并的癥狀，我們認(rèn)為可能叫高位反流，反流物反流到咽喉部，刺激咽喉導(dǎo)致的一個(gè)咳嗽高反應(yīng)性，這些病人的肺功能的異常認(rèn)為不是一個(gè)真正意義上的咳嗽變異性哮喘，他的支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可以通過(guò)常規(guī)抗反流治療以后改變，只要他的反流的疾病控制好了，他的支氣管激發(fā)試驗(yàn)我們?nèi)?fù)查就變成陰性了。

　　所以說(shuō)這個(gè)問(wèn)題的答案是這樣子的，胃食管反流性咳嗽不會(huì)導(dǎo)致肺功能的下降，但是會(huì)導(dǎo)致肺功能特別是支氣管激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性，我們會(huì)考慮它是一個(gè)氣道高反應(yīng)性，而并不是一個(gè)真正意義上的咳嗽變異性哮喘，如果遇到這部分的病人，我們是不需要針對(duì)他的肺功能的異常來(lái)治療的，只針對(duì)胃食管反流而進(jìn)行治療就可以了。