4.2.1臨床表現(xiàn)

　　大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，除意識障礙、智能障礙不常見外，可出現(xiàn)各種精神癥。

　　4.2.1.1前驅(qū)期癥狀

　　在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。由于這種變化較緩慢，可能持續(xù)幾個月甚至數(shù)年，或者這些變化不太引人注目，一般并沒有馬上被看做是病態(tài)的變化，有時是在回溯病史時才能發(fā)現(xiàn)。據(jù)Yung和McGorry總結(jié)，前驅(qū)癥狀的發(fā)展形式主要?dú)w納為兩種。Huber等補(bǔ)充第3種為“前哨綜合征"的類型：①非特異性變化斗特異性的精神病前癥狀一精神??；②特異性變化一對此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng)(癥狀)啼精神?。虎矍吧诰C合征這些前驅(qū)癥狀可自動緩解，并不直接發(fā)展至精神病。主要的前驅(qū)癥狀按出現(xiàn)頻度遞減：注意減退、動力和動機(jī)下降、精力缺乏、精神病性癥

　　狀、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、猜疑、角色功能受損和易激惹。

　　4.2.1.2精神癥狀

　　(一)思維障礙

　　精神分裂癥的眾多癥狀中，思維障礙是最主要、最本質(zhì)的癥狀，往往因此導(dǎo)致患者認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動的不協(xié)調(diào)與脫離現(xiàn)實(shí)，即所謂“精神分裂”。

　　(1)思維形式障礙：又稱聯(lián)想障礙。主要表現(xiàn)為思維聯(lián)想過+程缺乏連貫性和邏輯性，這是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。與精神分裂癥患者的交談多有難以理解和無法深入的感覺。閱讀患者書寫的文字材料，也常不知所云。在交談時，患者說話毫無意義地繞圈子，經(jīng)常游移于主題之外，尤其是在回答醫(yī)生的問題時，句句說不到點(diǎn)子上，但句句似乎又都沾點(diǎn)兒邊，令聽者抓不住要點(diǎn)(思維散漫)。病情嚴(yán)重者，言語支離破碎，根本無法交談(思維破裂)。有時患者會對事物做一些不必要的、過度具體化的描述，或是不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用詞句。有的患者使用普通的詞句、符號甚至動作來表達(dá)某些特殊的、只有患者本人才能理解的意義(病理性象征性思維)。有時患者創(chuàng)造新詞或符號，賦予特殊的意義(詞語新作)。有時患者邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯性思維)；或者中心思想無法捉摸，缺乏實(shí)效的空洞議論(詭辯癥)；或者終日沉湎于毫無現(xiàn)實(shí)意義的幻想、宏偉計(jì)劃或理論探討，不與外界接觸(內(nèi)向性思維)。有時患者腦中出現(xiàn)兩種相反的、矛盾對立的觀念，無法判斷對錯，影響行為取舍(矛盾思維)。有的患者可在無外界因素影響下思維突然出現(xiàn)停頓、空白(思維中斷)，或同時感到思維被抽走(思維被奪)。有的患者可涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯的不自主感、強(qiáng)制感(思維云集或強(qiáng)制性思維)，有時患者會感到某種不屬于自己的，別人或外界強(qiáng)行塞入的思想(思維插入)。慢性患者可表現(xiàn)為語量貧乏，缺乏主動言語，對問題只能在表面上產(chǎn)生反應(yīng)，缺乏進(jìn)一步的聯(lián)想(思維貧乏)。

　　(2)思維內(nèi)容障礙：主要是指妄想。精神分裂癥的妄想往往荒謬離奇、易于泛化。在疾病的初期，患者對自己的某些明顯不合常理的想法可能持將信將疑的態(tài)度，但隨著疾病的進(jìn)展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體。妄想的發(fā)生可以突然出現(xiàn)，與患者的既往經(jīng)歷、現(xiàn)實(shí)處境以及當(dāng)時的心理活動無關(guān)(原發(fā)性妄想)。也可以逐漸形成，或是繼發(fā)于幻覺、內(nèi)感性不適和被動體驗(yàn)。最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想。妄想有時表現(xiàn)為被動體驗(yàn)，這往往是精神分裂癥的典型癥狀?；颊邌适Я酥涓校械阶约旱能|體運(yùn)動、思維活動、情感活動、沖動都是受人或受外界控制的。被動體驗(yàn)常常會與被害妄想聯(lián)系起來，或描述為影響妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多見的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想等。

　　(二)感知覺障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以言語性幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內(nèi)容可以是爭論性的或評論性的，也可以是命令性的?；寐犛袝r以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來?；颊咝袨槌Ｊ芑寐犞?，如與聲音長時間對話，或因聲音而發(fā)怒、大笑、恐懼，或喃喃自語，或作側(cè)耳傾聽，或沉湎于幻聽中自語自笑。其他類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥患者身上見到。如一位患者拒絕進(jìn)食，因?yàn)樗匆姳P子里裝有碎玻璃(幻視)；一位患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺(幻觸)等。

　　(三)情感障礙

　　主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時還有自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言。在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達(dá)思想的手勢和肢體姿勢，講話語調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚(yáng)頓挫，同人交談時很少與對方有眼神接觸，多茫然凝視前方?；颊邌适Я擞哪屑皩τ哪姆磻?yīng)，檢查者的詼諧很難引起患者會心的微笑。情感淡漠最早涉及較細(xì)膩的情感，如對親人的體貼，對同事的關(guān)心、同情等。以后，患者對周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對生活、學(xué)習(xí)或工作的興趣減少。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，患者的情感日益淡漠，對一切無動于衷，喪失了與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系?；颊叩那楦蟹磻?yīng)可表現(xiàn)為與內(nèi)在思維或外界環(huán)境的不協(xié)調(diào)。有的患者在談及自己不幸遭遇或妄想內(nèi)容時，缺乏應(yīng)有的情感體驗(yàn)，或表現(xiàn)出不相稱的情感。少數(shù)患者出現(xiàn)情感倒錯，如獲悉親人病故卻表現(xiàn)欣喜。抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見，有時導(dǎo)致診斷困難。

　　(四)意志與行為障礙

　　患者的活動減少，缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮(意志減退)?；颊咴趫?jiān)持工作、完成學(xué)業(yè)、料理家務(wù)方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關(guān)心、沒有任何打算，或者雖有計(jì)劃，卻從不施行?；颊呖梢赃B坐幾個小時而沒有任何自發(fā)活動，或表現(xiàn)為忽視自己的儀表，不知料理個人衛(wèi)生。有的患者吃一些不能吃的東西，如喝尿，吃糞便、昆蟲、草木，或傷害自己的身體(意向倒錯)。有時患者可出現(xiàn)愚蠢、幼稚的作態(tài)行為，或突然的、無目的性的沖動行為，甚至感到行為不受自己意愿支配。有的患者表現(xiàn)為緊張綜合征：以全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。木僵時以緘默、隨意運(yùn)動減少或缺失以及精神運(yùn)動無反應(yīng)為特征。木僵患者有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。

　　4.2.1.3臨床類型和臨床癥狀群

　　(一)傳統(tǒng)臨床分型

　　根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將精神分裂癥劃分為以下幾個亞型。

　　(1)偏執(zhí)型：最常見。以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往表現(xiàn)多疑，內(nèi)容荒謬離奇，多伴有幻覺

　　(特別是幻聽)。言語、情感、意志、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。較少出現(xiàn)顯著的人

　　格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀可長期保留，預(yù)后多較好。

　　(2)緊張型：以明顯的精神運(yùn)動紊亂為主，外觀呆板?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或被動性順從與違拗，即所謂緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢，預(yù)后較好。

　　(3)青春型：主要是青春期發(fā)病，起病多較急。以聯(lián)想障礙為主，突出表現(xiàn)為精神活動的全面紊亂。思維松散、破裂，可伴有片斷的幻覺、妄想；情感膚淺、不協(xié)調(diào)，或喜怒無常；動作行為怪異、不可預(yù)測、缺乏目的。病情較易惡化，預(yù)后欠佳。

　　(4)單純型：起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。退縮、懶散是其突出表現(xiàn)。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、思維貧乏、懶散、喪失興趣、生活毫無目的。往往患病多年后才就診。治療困難，預(yù)后較差。如果患者的臨床表現(xiàn)同時具備一種以上亞型的特點(diǎn)，又沒有明顯的分型特征，臨床上將其歸人“未定型"(也稱未分化型或混合型)。

　　一些患者癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，稱為精神分裂癥后抑郁。精神分裂癥患病后的轉(zhuǎn)歸，可進(jìn)一步區(qū)分為緩解期、殘留期、慢性期和衰退期，劃分標(biāo)準(zhǔn)參照CCMD-3。

　　(二)陽性、陰性癥狀分型

　　20世紀(jì)80年代初，Crow根據(jù)前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性觀點(diǎn)，將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗(yàn)、注意障礙。I型精神分裂癥(以陽性癥狀為主的精神分裂癥)和Ⅱ型精神分裂癥(以陰性癥狀為主的精神分裂癥)分類見表4—1；混合型精神分裂癥包括不符合l型和Ⅱ型精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)或同時符合二者的患者。Crow認(rèn)為急性期是以幻覺、妄想和聯(lián)想障礙等陽性癥狀為主；慢性期是以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等陰性癥狀為主。當(dāng)然，急性者也可具有陰性癥狀，慢性者也可呈現(xiàn)陽性癥狀。陰、陽性癥狀分型的優(yōu)點(diǎn)在于將生物學(xué)、現(xiàn)象學(xué)結(jié)合在一起，且對臨床治療藥物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

　　(三)臨床癥狀群描述

　　近年來，有些學(xué)者根據(jù)癥狀的聚類分析結(jié)果，將精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)分為以下5個癥狀群：陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、攻擊敵意、焦慮抑郁。該描述對加深精神分裂癥的認(rèn)識以及探討藥物治療的靶癥狀有一定的價值。

　　4.2.2病程演變過程及預(yù)后

　　多數(shù)患者表現(xiàn)為間斷發(fā)作或持續(xù)病程兩類。大約1／5的患者發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。反復(fù)發(fā)作或不斷惡化者可出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，臨床上呈現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。病情的不斷加重最終可導(dǎo)致患者喪失社會功能，需要長期住院或反復(fù)入院治療。精神分裂癥的慢性病程可以導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活的軌道，個人生活陷入痛苦和混亂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神分裂癥患者中，有近50％的患者曾試圖自殺，至少l0％的患者最終死于自殺。此外，精神分裂癥患者遭受意外傷害的幾率也高于常人，平均壽命縮短。首次發(fā)作的精神分裂癥患者中，75％可以達(dá)到臨床治愈，但反復(fù)發(fā)作或不斷惡化的比率較高，是否進(jìn)行系統(tǒng)抗精神病藥治療是關(guān)鍵因素之一。有研究表明，首次發(fā)作的精神分裂癥患者，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率超過80％，中斷藥物治療者的復(fù)發(fā)風(fēng)險是持續(xù)藥物治療者的5倍。總的來講，由于現(xiàn)代治療學(xué)的不斷進(jìn)步，大約60％的患者是可以達(dá)到社會性緩解，即具備一定的社會功能。對于某一具體的患者，在患病初期確定預(yù)后比較困難。有利于預(yù)后的一些非治療性因素是：起病年齡較晚，急性起病，發(fā)作短暫，陽性癥狀為主或伴明顯的情感癥狀，病前人格正常，病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切，家族中無典型精神分裂癥患者，已婚以及家庭關(guān)系和睦等。通常女性的預(yù)后要好于男性。