急性腦積水是所有神經(jīng)外科醫(yī)生在工作中都會(huì)遇到的一種情況。導(dǎo)致急性腦積水的原因是多樣的，包括感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有或者不伴有腦室擴(kuò)大的大腦或小腦內(nèi)出血、腫瘤或者異物導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)通路的突然受阻、閉塞性腦血管疾病、外傷以及顱內(nèi)手術(shù)等。不管何種原因，患者出現(xiàn)急劇惡化的神經(jīng)體征都應(yīng)得到密切的關(guān)注。從神經(jīng)外科的角度來講，對于診斷為急性腦積水的病?；颊叩木o急處理幾乎都是腦脊液分流：一方面穩(wěn)定患者的病情，另一方面為針對病因的診斷和治療贏得時(shí)間。本文主要討論用于急性腦積水的腦脊液分流的方法，也討論了引起急性腦積水的常見原因。

　　急性腦積水的原因

　　腦積水是腦脊液的正常生理紊亂的結(jié)果，這種紊亂帶來了腦實(shí)質(zhì)內(nèi)從腦室到軸外蛛網(wǎng)膜下腔的壓力梯度。這種壓力梯度導(dǎo)致了腦室的擴(kuò)大，從而引起腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下池壓縮以及腦組織對顱骨的壓迫，因而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。較長的病程引起緩慢的紊亂和腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，這在一定范圍內(nèi)可以被很好耐受。但急劇的變化可以是致命的，它來自于刺激事件引起的腦積水的急性發(fā)作或者慢性腦積水病程的急性進(jìn)展。

　　繼發(fā)性（即非先天性）腦積水的最常見的原因是感染。細(xì)菌性腦膜炎引起的腦積水通常在首發(fā)癥狀后數(shù)周出現(xiàn)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道急性腦積水在首發(fā)癥狀后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)寄生蟲感染如囊尾蚴感染會(huì)因?yàn)槠淠X室內(nèi)的囊蟲阻塞腦脊液循環(huán)通路而引發(fā)急性腦積水。小腦腦炎能夠引起小腦水腫和第四腦室流出道的急性阻塞。在處理感染的過程中，腦脊液分流能夠緩解腦積水直到抗生素起效或者刺激性的炎性物質(zhì)消退。

　　繼發(fā)性腦積水第二常見的原因是顱內(nèi)出血。有報(bào)道顯示在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中有高達(dá)27%的人群會(huì)發(fā)生急性腦積水。腦內(nèi)出血的患者是否會(huì)發(fā)生急性腦積水取決于出血的類型和部位，特別是是否存在腦室內(nèi)出血。不伴有腦室擴(kuò)大的腦內(nèi)出血也能夠因?yàn)橹芯€移位引起的莫氏孔水平梗阻和側(cè)腦室截流而發(fā)生腦積水。小腦出血能夠引起第四腦室流出道的變形和阻塞，進(jìn)而引發(fā)腦積水。腦脊液分流在幾乎所有類型的急性腦積水治療中都顯示了良好的療效，但是如果存在第四腦室的出血性擴(kuò)張，死亡率幾乎是100%。圖3-1顯示了用腦室引流術(shù)治療繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性腦積水。

　　腦室或者腦室周圍空隙（即莫氏孔、松果體區(qū)、中腦導(dǎo)水管和第四腦室）的損傷，能夠引發(fā)急性腦積水或者導(dǎo)致慢性病程的急性惡化。莫氏孔的急性阻塞能夠引起猝死，它的最常見的原因就是第三腦室膠樣囊腫（圖3-2)。腦脊液分流可以作為手術(shù)條件成熟之前針對病情急劇惡化患者的姑息治療。病情穩(wěn)定的第四腦室腫瘤患者，特別是兒童，不進(jìn)行術(shù)前腦脊液分流也能取得較好的療效，但要服用類固醇激素以控制病情。

　　急性腦積水的其他原因包括缺血性卒中、外傷和顱內(nèi)手術(shù)。腦積水是出血或者水腫導(dǎo)致的腦脊液流出受阻或者出血進(jìn)入腦脊液內(nèi)累積效應(yīng)的結(jié)果。極少數(shù)情況下，異物可以阻塞腦脊液的流出通道。腦脊液分流可以在原發(fā)疾病進(jìn)展和腦脊液正常吸收恢復(fù)的同時(shí)，保護(hù)腦組織免受顱內(nèi)壓增高引起的進(jìn)一步損傷。

　　急性腦積水的治療

　　腦室造口引流術(shù)

　　用于治療急性腦積水的腦脊液腦室外引流是最常用到的腦脊液分流術(shù)。它能夠在床邊快速實(shí)施，并發(fā)癥較少，能夠?qū)υ龈叩娘B內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測和治療，而且可以作為對因急性腦積水而神經(jīng)系統(tǒng)體征急劇惡化患者的急救措施。

　　腦室造口引流術(shù)也并非沒有并發(fā)癥。感染是其最常見的并發(fā)癥，有報(bào)道稱其發(fā)生率為4%?20%，通常來自于皮膚正常菌群的污染。除了感染之外，與腦室引流管穿刺相關(guān)的出血發(fā)生率為7%，但癥狀性出血的發(fā)生率小于1%.此外，腦室引流管可能會(huì)因血塊阻塞而需要調(diào)整，而且由于是在盲視下進(jìn)行穿刺，可能造成引流管放置位置不佳。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在動(dòng)脈瘤手術(shù)后進(jìn)行腦室造口引流術(shù)，并不會(huì)增加再出血的危險(xiǎn)性，但低級別的患者腦室造口引流術(shù)后再出血的危險(xiǎn)性比較高。

　　側(cè)腦室造口引流術(shù)的方法有多種，但不管采用何種方法，都必須確保不存在凝血障礙以及有足夠數(shù)量的功能血小板。凝血障礙必須被糾正，建議血小板計(jì)數(shù)大于10萬以降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。目前抗血小板治療非常普遍，并不影響對凝血功能的“標(biāo)準(zhǔn)”檢測，因此必須詳細(xì)采集病史，權(quán)衡保守治療的危險(xiǎn)和在血小板功能障礙的情況下穿刺的潛在惡性后果。

　　CT或MRI掃描能夠確立腦積水的診斷，而且影像檢查的結(jié)果可以幫助外科醫(yī)師制定治療方案。為確保腦室置管的成功和并發(fā)癥的最小化，必須認(rèn)真閱讀CT圖片，尤其是注意腦室結(jié)構(gòu)的移位和腦室位置與其他標(biāo)志性結(jié)構(gòu)的相對關(guān)系，這會(huì)提供極有價(jià)值的幫助。

　　通常選擇非優(yōu)勢半球進(jìn)行側(cè)腦室置管。對于腦室內(nèi)出血者，應(yīng)選擇出血量少的側(cè)腦室以避免引流管的過快阻塞。對于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管造影能夠提前顯示動(dòng)脈瘤的位置及其供應(yīng)血管，從而幫助確定引流的位置，避免影響手術(shù)操作。

　　我們進(jìn)行側(cè)腦室穿刺的方法是先在冠狀縫前1cm瞳孔中線上確定一個(gè)穿刺點(diǎn)，然后在穿刺點(diǎn)做一個(gè)深達(dá)顱骨的小切口，通常使用15號刀片。用刀片刮除顱骨外膜后使用鉆頭在顱骨鉆孔，設(shè)想引流管在顱內(nèi)的最終軌跡并以此指引鉆頭的方向。鉆孔后用18號針頭或者11號刀片打開硬腦膜，然后以與顱骨垂直的角度穿刺帶有導(dǎo)絲的引流管。這種方法將引流管置入側(cè)腦室的額角，深度為5?7cm。當(dāng)導(dǎo)管通過室管膜進(jìn)入腦室時(shí)，會(huì)有一種突破感并且有腦脊液進(jìn)入引流管。隨后拔出導(dǎo)絲，將引流管通過皮下從遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的位置穿出，以不可吸收的單絲縫線縫合切口。

　　另外一種用于成人的側(cè)腦室造口引流術(shù)是以正中矢狀面上距離鼻根12cm,冠狀面上距離中線3cm來確定穿刺點(diǎn)（圖3-3)。從這一點(diǎn)分別向同側(cè)內(nèi)眥和同側(cè)耳屏引線，這些線就是引流管穿刺定位的引導(dǎo)線。冠狀面上的穿刺軌跡由沿著內(nèi)眥線垂直于顱骨的假想平面標(biāo)出，矢狀面上的穿刺軌跡由沿著耳屏線垂直于顱骨的假想面標(biāo)出（圖3-4)。將引流管沿著這個(gè)軌道插入直到進(jìn)入腦室，然后將引流管經(jīng)皮下通道穿出并閉合切口。