雖然抗精神病藥物在減少精神分裂癥大多數(shù)患者的癥狀方面是有效的，但疾病緩解后藥物的維持治療需要多長(zhǎng)時(shí)間，仍然具有爭(zhēng)議。指南通常建議持續(xù)用藥1-2年，也有建議使用靶向間歇治療的形式，即減少劑量，在可能的情況下停藥，如果癥狀再次出現(xiàn)則立即再次服藥。

　　最近的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)抗精神病藥物治療停止時(shí)，疾病的復(fù)發(fā)率極高，即使是首次發(fā)作的患者。對(duì)于精神分裂癥復(fù)發(fā)，沒有可靠的預(yù)測(cè)因子，復(fù)發(fā)存在嚴(yán)重的社會(huì)心理和生物學(xué)后果。另一方面，除了眾所周知的抗精神病藥物的副作用之外，還有研究表明抗精神病藥物治療更長(zhǎng)的時(shí)間與更差的長(zhǎng)期結(jié)果（如腦灰質(zhì)減少）存在聯(lián)系。本文討論了抗精神病藥物維持治療的利弊，并且提出了一些建議。

　　維持治療的好處

　　雖然維持治療是精神分裂癥的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但最近卻遭受了一些質(zhì)疑，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，是否需要持續(xù)的抗精神病藥治療，這是否是合理的？為了解決這個(gè)問題，DeHert等人進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)的回顧薈萃分析，包括46例穩(wěn)定期的精神分裂癥患者，他們接受了至少6個(gè)月的間歇治療或安慰劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)治療的患者相比，這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加了三倍。作者得出結(jié)論，連續(xù)治療仍然是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是鑒于沒有確定的復(fù)發(fā)有效預(yù)測(cè)因子，并且復(fù)發(fā)會(huì)帶來患者功能惡化和治療抵抗。

　　精神分裂癥患者中斷治療是非常普遍的，特別是對(duì)于那些缺乏自知力、物質(zhì)濫用和更高程度的敵意的患者，他們的依從性非常差。在一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究中，納入了32374名精神分裂癥或雙相情感障礙患者，評(píng)估他們堅(jiān)持服藥對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和住院風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果包括所有原因?qū)е碌目傖t(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和住院費(fèi)用。對(duì)非典型抗精神病藥物的良好依從性和持續(xù)性與更低的費(fèi)用成本相關(guān)。另一項(xiàng)研究也強(qiáng)調(diào)了維持治療的優(yōu)點(diǎn)，研究對(duì)患者住院后依從性和再住院結(jié)果進(jìn)行了分析。接受長(zhǎng)效抗精神病藥物的患者（n=340）與口服藥物（n=3428）組相比，長(zhǎng)效藥物組的非依從性更少（51.8vs.67.7%,P<0.001），有60天的連續(xù)用藥差距（23.8vs.39.4%,P<0.001），再次住院率更低（19.1vs.25.3%,P<0.01）。

　　停藥后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

　　Zipursky等人進(jìn)行了一項(xiàng)系列回顧，分析了精神分裂癥患者癥狀緩解后停藥對(duì)復(fù)發(fā)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1年后的復(fù)發(fā)率平均為77%，2年的復(fù)發(fā)率超過90%，而持續(xù)用藥的患者1年復(fù)發(fā)率為3%。隨后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也得出類似的結(jié)果，單次發(fā)作緩解后中斷治療會(huì)導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)率。該試驗(yàn)旨在評(píng)估ω-3脂肪酸和代謝抗氧化劑的組合在預(yù)防復(fù)發(fā)方面的潛力，患者被隨機(jī)分到試驗(yàn)組和安慰劑組，抗精神病藥物逐漸減少并停止。因?yàn)樵趦蓚€(gè)治療組中觀察到了高的復(fù)發(fā)率，該試驗(yàn)提前終止。盡管藥物是逐漸緩慢減量，但試驗(yàn)組90%、安慰劑組75%的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。作者得出結(jié)論，精神分裂癥單次發(fā)作緩解后停藥，具有非常高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該修訂相關(guān)的治療指南。

　　對(duì)長(zhǎng)期維持治療的關(guān)注

　　鑒于長(zhǎng)期抗精神病藥物治療的安全性和副作用負(fù)擔(dān)，許多醫(yī)療專業(yè)人員不愿意長(zhǎng)期處方這些藥物。例如，早期在線調(diào)查顯示，只有31.4%的醫(yī)生認(rèn)為緩解后藥物應(yīng)持續(xù)一年以上，61.4%的受訪者認(rèn)為緩解后停藥會(huì)使患者的生活質(zhì)量更好。Harrow及其同事發(fā)表了關(guān)于精神分裂癥患者的長(zhǎng)期結(jié)果的幾篇文章，那些接受較少抗精神病治療的患者表現(xiàn)更好。在最近的一項(xiàng)研究中，他們對(duì)139名患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的追蹤評(píng)估，分析不同治療對(duì)患者精神病性癥狀的頻率和嚴(yán)重程度的影響。在每次隨訪評(píng)估中，持續(xù)藥物治療組都具有高比例（70%）的精神病性癥狀，相反，沒有連續(xù)用藥的患者顯示了更少的精神病性活動(dòng)（p＜0.05）。作者提出，在最初幾年，抗精神病藥物不能消除或減少精神病癥的發(fā)生頻率與嚴(yán)重程度。

　　哪些患者最有可能停藥且不會(huì)復(fù)發(fā)？

　　如果我們能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些患者可能會(huì)復(fù)發(fā)，那么臨床醫(yī)生會(huì)更樂意為他們的患者提供抗精神病藥物的試驗(yàn)，這個(gè)重要問題在Gaebel等人的一項(xiàng)研究中得到了解決。對(duì)1年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，比較了持續(xù)治療和間歇治療的結(jié)果。在19例隨機(jī)分配到間歇治療組的患者中，有10例發(fā)生了癥狀復(fù)發(fā)。出乎意料的是，單變量分析表明，在急性治療和維持治療1年后，陽性和陰性癥狀量表陽性分量表得分低與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。多變量邏輯回歸分析表明，除了較低的陽性分量表得分，維持治療期間的持續(xù)緩解和惡化，也是癥狀復(fù)發(fā)的顯著預(yù)測(cè)因子。

　　當(dāng)然，小樣本對(duì)該結(jié)果具有限制性，但這些發(fā)現(xiàn)可能給我們一些啟示。抗精神病維持治療期間癥狀惡化的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，這個(gè)不令人驚訝，但是，治療反應(yīng)良好的患者也可能具有復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)與我們常識(shí)相反的發(fā)現(xiàn)具有重要意義，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中這些患者是最有可能停止治療的。

　　總結(jié)

　　關(guān)于精神分裂癥的維持治療，有兩種相反的觀點(diǎn)。一種認(rèn)為抗精神病藥具有神經(jīng)保護(hù)性，持續(xù)治療是防止惡化和疾病進(jìn)展的最好方式；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，抗精神病藥物本身就具有神經(jīng)毒性，這些藥物的安全性和耐受性負(fù)擔(dān)不適合長(zhǎng)期使用。我們需要更多的研究來解決這些問題，例如，在疾病和治療的哪個(gè)階段（如果有的話），停止治療是最可行的？是否存在更好的中斷策略？是否存在社會(huì)、環(huán)境、臨床和生物學(xué)預(yù)測(cè)因子，幫助識(shí)別哪些患者適合中斷治療又不會(huì)復(fù)發(fā)？是否有我們未發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)早期征兆？

　　目前已知的是，抗精神病藥物維持治療在預(yù)防復(fù)發(fā)和中斷治療方面是有效的，而藥物的副作用負(fù)擔(dān)也是公認(rèn)的。在得出確切的答案之前，臨床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先防止疾病復(fù)發(fā)，將心理社會(huì)和藥理學(xué)干預(yù)結(jié)合起來，鼓勵(lì)患者進(jìn)行連續(xù)的抗精神病治療，并通過使用最低的有效劑量和選擇最耐受的藥物來避免不必要的副作用。如果患者執(zhí)意要停止治療，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分告知患者和護(hù)理人員相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)急方案并進(jìn)行定期隨訪，一旦疾病復(fù)發(fā)，盡早重新實(shí)施治療。

　　參考文獻(xiàn)

　　EmsleyR,KilianS,PhahladiraL.Howlongshouldantipsychotictreatmentbecontinuedafterasingleepisodeofschizophrenia?[J].Currentopinioninpsychiatry,2016,29(3):224-229.