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雙相障礙與邊緣型人格障礙:五大鑒別點

2018-01-17 來源:醫(yī)大一院精衛(wèi)科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:美國塔夫斯醫(yī)學(xué)中心精神病學(xué)系的S.N.Ghaemi醫(yī)生等回顧了既往針對兩種疾病診斷關(guān)鍵點的文獻(xiàn),使用循證學(xué)方法對其進(jìn)行了分析,納入了等級最高的證據(jù),在精神疾病分類學(xué)的五個標(biāo)準(zhǔn)診斷維度,即癥狀、病程、遺傳學(xué)、治療應(yīng)答及神經(jīng)生物學(xué)對兩者的異同點進(jìn)行了比較,其中癥狀維度包括心境不穩(wěn)定性、沖動性、偽自殺性自傷及躁狂。

   精神科臨床工作中,雙相障礙(BD)與邊緣型人格障礙(BPD)的鑒別診斷較為困難,某些情況下,存在相關(guān)癥狀的患者或被直接視為共病處理。

 
  然而事實上,上述兩種疾病在絕大部分診斷關(guān)鍵點存在顯著差異,借此可將兩者鑒別開來。
 
  美國塔夫斯醫(yī)學(xué)中心精神病學(xué)系的S.N.Ghaemi醫(yī)生等回顧了既往針對兩種疾病診斷關(guān)鍵點的文獻(xiàn),使用循證學(xué)方法對其進(jìn)行了分析,納入了等級最高的證據(jù),在精神疾病分類學(xué)的五個標(biāo)準(zhǔn)診斷維度,即癥狀、病程、遺傳學(xué)、治療應(yīng)答及神經(jīng)生物學(xué)對兩者的異同點進(jìn)行了比較,其中癥狀維度包括心境不穩(wěn)定性、沖動性、偽自殺性自傷及躁狂。

  一、癥狀
 
  1、心境不穩(wěn)定性:相關(guān)證據(jù)很少。強度及頻率的差異在兩種疾病中或許存在,但也可以說,這一狀況在兩種疾病中均較為常見,目前尚不能作為鑒別要素;
 
  2、沖動性:與心境不穩(wěn)定性類似,在兩種疾病中均較為常見,難以鑒別;
 
  以上為兩種疾病的類似之處,但似乎僅限于此。
 
  3、偽自殺性自傷:臨床樣本中,邊緣性人格障礙患者的相對風(fēng)險較雙相障礙至少高1倍以上,較一般群體高50-80倍。事實上,吸煙對于肺癌具有大約5-8倍的效應(yīng)值,而這一相關(guān)性已被視為幅度很大且頗具說服力。研究者認(rèn)為,偽自殺性自傷可作為兩種疾病的鑒別點。
 
  4、躁狂:針對躁狂癥狀能否用于鑒別雙相障礙及邊緣型人格障礙,目前僅有兩項相關(guān)研究。例如,在其中一項研究中,根據(jù)情緒高漲(比值比[OR]=4.02,95%CI:1.80-9.15)、目標(biāo)導(dǎo)向活動增加(OR=3.9,95%CI:1.73-8.96)等一些列心境癥狀,研究者可將兩種疾病鑒別開來;然而,邊緣型人格障礙則無法被心境癥狀所預(yù)測,唯一可與雙相障礙鑒別的因素為女性(OR=3.41;95%CI:1.29-13.70)。
 
  證據(jù)雖有限,但目前的觀點認(rèn)為,躁狂癥狀可將兩種疾病鑒別開來。

  二、遺傳學(xué)
 
  在一項最為確切的系統(tǒng)綜述中,雙相障礙被視為兩種遺傳度最高的精神障礙之一,另一種為精神分裂癥,兩者遺傳度均約為80%,與阿爾茨海默病(AD)相仿。這一數(shù)字約兩倍于邊緣型人格障礙及其他人格特質(zhì)及障礙,后者遺傳度約為40%。
 
  作者指出,40%的遺傳度終究不等于0,提示遺傳因素對邊緣型人格障礙的發(fā)病具有中等程度的影響;然而,40%確實僅為80%的一半。事實上,一些特質(zhì)已被廣泛認(rèn)為具有約80%的遺傳度,如身高。
 
  研究者總結(jié)道,基于孿生子研究數(shù)據(jù),我們可以認(rèn)為雙相障礙近乎完全由遺傳因素所導(dǎo)致,環(huán)境因素的作用微乎其微;邊緣型人格障礙主要由環(huán)境因素所造成,而遺傳因素也發(fā)揮了一定作用。

  三、病程
 
  研究者指出,兩種疾病在病程中的一個核心差異即在于性虐待史。在一項納入了21項研究的meta分析中,50-76%的邊緣型人格障礙患者曾經(jīng)歷性創(chuàng)傷,而這一數(shù)字在雙相障礙患者中不到30%。事實上,雙相障礙患者遭受性虐待的頻率與一般人群相仿,而邊緣型人格障礙患者則至少高1倍以上。
 
  有研究指出,童年性虐待史對邊緣型人格障礙的效應(yīng)值僅為中等(r=0.279)。研究者認(rèn)為,這一狀況與上述分析并不沖突,提示該病可能存在其他致病因素。

  四、神經(jīng)生物學(xué)
 
  目前已有許多針對雙相障礙神經(jīng)學(xué)的研究,很多獲得了陽性結(jié)果,其中最為一致的發(fā)現(xiàn)為海馬萎縮及杏仁核擴大。這些差異發(fā)生于雙相障礙與健康對照及其他精神障礙患者進(jìn)行比較時。
 
  與此形成對比的是,針對邊緣型人格障礙患者神經(jīng)生物學(xué)改變的研究則少一些。在與健康對照的比較中,這些患者顯示出某些功能異常,如刺激處理進(jìn)程的整合缺陷等,但這些異常并非邊緣型人格障礙所特有,其他神經(jīng)精神綜合征同樣可能出現(xiàn),包括精神分裂癥及雙相障礙。
 
  也有研究直接將兩種疾病的神經(jīng)生物學(xué)進(jìn)行了比較,并發(fā)現(xiàn)了某些不同,包括情感處理進(jìn)程中額-邊緣網(wǎng)絡(luò)活動的差異。

  五、治療應(yīng)答
 
  治療應(yīng)答常被視為特異性最弱的診斷因子,然而在雙相障礙與邊緣型人格障礙的鑒別中,這一因素也發(fā)揮著一定作用。通過一個世紀(jì)的實踐,人們形成了強烈的共識:單純的心理治療對雙相障礙效果欠佳,而聯(lián)合藥物治療時則可能有效。與之形成對比的是,人們同樣發(fā)現(xiàn),心理治療在邊緣性人格障礙的治療中處于核心地位,此時藥物治療則成了輔助。
 
  有很多隨機對照研究(RCT)證明,藥物對雙相障礙效果良好,有時可誘導(dǎo)完全緩解;然而,證實藥物治療對邊緣型人格障礙益處的RCT則較少,且多為中等程度的癥狀改善。因此,兩種疾病對治療的應(yīng)答情況可謂相反。
 
  結(jié)論
 
  基于上述結(jié)果,研究者得到結(jié)論:雙相障礙與邊緣型人格障礙兩者存在顯著不同,可以鑒別。雙相障礙的生物學(xué)及遺傳學(xué)證據(jù)更強,提示該病與邊緣型人格障礙可被視為不同的臨床實體,其中雙相障礙為“生物性疾病”,而社會心理因素在邊緣型人格障礙發(fā)病中所扮演的角色更為重要。如果上述結(jié)論成立,那么兩種疾病在癥狀上的相似之處則顯膚淺,而差異則相當(dāng)深遠(yuǎn)。另外,兩者的共病也可能遠(yuǎn)沒有通常所預(yù)想的那么常見。
 
  鑒于雙相障礙的生物性更強,而邊緣型人格障礙與社會心理因素關(guān)系更為密切,研究者認(rèn)為,針對前者,適當(dāng)?shù)乃幬镏委煈?yīng)得到強調(diào);針對后者,心理治療的地位應(yīng)得到提升。
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