兒童難治性強(qiáng)迫癥診療要點(diǎn)

2018-03-04 來源：精神時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：難治性強(qiáng)迫癥定義為即使接受了足夠時(shí)長的認(rèn)知行為治療（CBT），并且至少使用了2種足夠劑量的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（或氯米帕明），卻沒能成功地減輕癥狀。

難治性強(qiáng)迫癥的有效治療方法包括，使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）進(jìn)行藥物治療，以及進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT）。

難治性強(qiáng)迫癥定義為即使接受了足夠時(shí)長的認(rèn)知行為治療（CBT），并且至少使用了2種足夠劑量的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（或氯米帕明），卻沒能成功地減輕癥狀。

實(shí)證數(shù)據(jù)顯示，CBT治療難治性強(qiáng)迫癥患兒療效更加。一些證據(jù)顯示，增加抗精神病藥、增加SSRI的劑量，以及增加幾種谷氨酸調(diào)節(jié)藥物是治療成人難治性強(qiáng)迫的有效方法，但并沒有人研究過這些藥物對(duì)兒童的療效如何。

盡管存在一些高效、安全的療法可以治療兒童強(qiáng)迫癥，但經(jīng)過治療，仍有相當(dāng)數(shù)量的患兒癥狀未得到充分緩解。也許與循證治療療效相比，兒童強(qiáng)迫癥治療存在的更大問題是，這些治療對(duì)一些兒童來說缺乏可行性。

部分存在強(qiáng)迫癥狀的兒童，經(jīng)循證治療后沒有任何改變。這些兒童屬于最具有挑戰(zhàn)性、最難治的強(qiáng)迫癥患者。也許治療這些患兒最艱難的一點(diǎn)是，缺少針對(duì)這類問題進(jìn)行的兒童研究。

對(duì)于棘手的兒童難治性強(qiáng)迫癥，你有啥好招不？不妨看一看這篇文章。

兒童難治性強(qiáng)迫癥的一線治療

強(qiáng)迫癥的一線治療包括，認(rèn)知行為治療（CBT）和使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）來進(jìn)行藥物治療。表1描述了針對(duì)初次接受治療的強(qiáng)迫癥患兒，如何選擇最佳藥物的臨床原則。強(qiáng)迫癥初次發(fā)病時(shí)，應(yīng)該建議家庭開始進(jìn)行CBT治療，或合并使用一些藥物。

認(rèn)知行為治療

CBT是一種有時(shí)間限制的、現(xiàn)實(shí)指向的行為治療方法，可以教會(huì)兒童及其家庭成員一些方法，幫助他們有效應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫癥狀。CBT將治療師和患者的努力結(jié)合起來形成了一個(gè)合作小組，以此來應(yīng)對(duì)癥狀。

除非臨床上特別指出，否則家長應(yīng)該在治療中扮演支持、積極的角色（例如，學(xué)會(huì)成為兒童的「教練」），以此來獲得更多的收獲、更合作地完成家庭作業(yè)、將所學(xué)技能更廣泛地應(yīng)用。CBT治療中有三種基本的治療元素：心理教育、認(rèn)知治療和暴露與反應(yīng)阻斷。

針對(duì)患強(qiáng)迫癥的兒童、青少年進(jìn)行的研究已經(jīng)證明，CBT治療比安慰劑/等待名單、注意控制、SSRI藥物更有效。一個(gè)最近的分析顯示，CBT合并或不合并SSRI治療的效應(yīng)量比單獨(dú)使用SSRI治療要好。

兒童強(qiáng)迫癥治療研究（POTSI，2004）是目前為止最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恐?，它檢驗(yàn)并比較了CBT合并藥物治療和只進(jìn)行CBT治療的效果，發(fā)現(xiàn)合并治療比單一CBT治療或單一舍曲林治療效果好。

POTSII的研究結(jié)果顯示，由有經(jīng)驗(yàn)的治療師提供的CBT治療合并藥物治療有其優(yōu)越性，其療效比只用藥物治療或藥物治療聯(lián)合CBT指導(dǎo)更好。這一結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了由具有經(jīng)驗(yàn)的、有高可信性的治療師對(duì)治療的重要性，特別是在暴露會(huì)談中的重要性。

事實(shí)上，由于數(shù)據(jù)顯示的有效性，且由于患者更偏好非藥物治療，目前的臨床實(shí)踐指南建議，醫(yī)生讓輕到中度強(qiáng)迫癥患者只進(jìn)行CBT治療，而對(duì)中到重度強(qiáng)迫癥患者提供CBT合并SSRI治療。

選擇性五羥色胺再攝取抑制劑

與兒童抑郁試驗(yàn)中收集到的數(shù)據(jù)相比，在兒童強(qiáng)迫癥的治療中，SSRIs有效的證據(jù)幾乎是不容置疑的。目前發(fā)表的所有文章結(jié)果均顯示，與安慰劑控制組對(duì)比，SSRIs組的療效更顯著。這一結(jié)果包含了使用氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕羅西汀的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

SSRI在這些實(shí)驗(yàn)中的劑量范圍是，最初使用美國食品與藥物管理局（FDA）指南推薦的較低劑量，之后用3-4周的時(shí)間逐漸增加到可以耐受的最大劑量（通常是FDA推薦的最大劑量）。FDA推薦的針對(duì)兒童強(qiáng)迫癥使用SSRIs的目標(biāo)劑量為：氟西汀20-60mg，氟伏沙明100-300mg，舍曲林100-200mg，帕羅西汀20-60mg。

在這些SSRI實(shí)驗(yàn)研究中，持續(xù)用藥10-16周。這些試驗(yàn)的分析結(jié)果顯示，SSRIs對(duì)兒童強(qiáng)迫癥治療有中等到大的效應(yīng)量，仍需一些研究來對(duì)比安慰劑的效果。

SSRIs治療兒童強(qiáng)迫癥的最有效劑量

對(duì)成人強(qiáng)迫癥患者固定藥物劑量治療的研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示藥物劑量和治療反應(yīng)間有明顯的關(guān)系，這與對(duì)重度抑郁患者的研究結(jié)果不同。與低劑量的SSRIs相比，大劑量SSRIs與強(qiáng)迫癥狀更顯著的改善有關(guān)（使用耶魯布朗強(qiáng)迫量表[Y-BOCS]測(cè)量），而且更有可能產(chǎn)生療效。

盡管統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯著，但實(shí)際使用中，大劑量的SSRIs增加的療效卻是中等程度的。大劑量SSRI治療與低劑量SSRI治療相比，Y-BOCS得分進(jìn)步了1.4分。另外，大劑量與小劑量相比，其療效差不多。

目前仍然缺少對(duì)比強(qiáng)迫癥治療時(shí)不同固定劑量的試驗(yàn)。使用SSRI治療強(qiáng)迫癥的隨機(jī)的、安慰劑控制組的試驗(yàn)?zāi)壳皫缀醵际褂肍DA建議的最大劑量。在固定劑量SSRI治療成人強(qiáng)迫癥的試驗(yàn)中，大劑量的SSRIs通常伴隨著更高的「由于副作用大」導(dǎo)致的脫落。但與低劑量的SSRIs治療相比，由各種原因所產(chǎn)生的綜合脫落率并沒有增加。

考慮到兒童接受SSRIs治療產(chǎn)生的副作用各不相同，特別是考慮到成人和兒童對(duì)劑量的耐受性不同，用藥時(shí)應(yīng)該保持警惕。與成人患者相比，強(qiáng)迫癥患兒SSRIs會(huì)產(chǎn)生更多的副作用，包括突然出現(xiàn)的自殺觀念、行為激越和躁狂。性功能失調(diào)是一個(gè)與SSRI藥物劑量相關(guān)的常見副作用，它在青少年和成人強(qiáng)迫癥患者的治療中是一個(gè)特別具有挑戰(zhàn)性的問題。

綜上所述，對(duì)固定劑量SSRI治療的成人試驗(yàn)進(jìn)行的分析提出了兩種劑量選擇策略：

（1）最大耐受劑量：首先使用FDA建議的劑量范圍中較低的開始進(jìn)行治療，然后等待足夠長的時(shí)間（8-12周），評(píng)估癥狀的改善程度；

（2）最大化療效：使用3-4周的時(shí)間緩慢增加藥量，測(cè)定患者能夠承受的最大劑量（FDA推薦的劑量范圍內(nèi)），并且觀察癥狀的改善程度。

需要注意的是，在兒童中（1）并沒有實(shí)證數(shù)據(jù)支持劑量和療效間存在何種關(guān)系；（2）與成人相比，兒童使用SSRIs更容易出現(xiàn)副作用，要謹(jǐn)慎選擇，初始用藥就使用SSRIs的最大耐受劑量。

此外，那些對(duì)最小劑量SSRI治療沒反應(yīng)或只有部分療效的兒童，建議通過滴定法緩慢增加劑量來達(dá)到最大耐受劑量。有證據(jù)表明，治療強(qiáng)迫癥時(shí)增加SSRI劑量是有效的，但與其他治療兒童強(qiáng)迫癥的藥物方法相比，其更可能產(chǎn)生副作用。

SSRI藥物治療應(yīng)該持續(xù)多久？

當(dāng)前治療指南建議，對(duì)那些SSRI治療有效的患者，在產(chǎn)生療效后應(yīng)持續(xù)服用SSRIs至少一年。這一建議是依據(jù)幾個(gè)阻止復(fù)發(fā)研究提出的，這些研究驗(yàn)證了與安慰劑相比，在成人強(qiáng)迫癥患者中SSRIs能更有效地阻止復(fù)發(fā)。

與成人強(qiáng)迫癥患者相比，關(guān)于兒童強(qiáng)迫癥患者的停藥試驗(yàn)仍舊空白。由于許多兒童強(qiáng)迫癥患者在其青少年期會(huì)經(jīng)歷一個(gè)癥狀的自然緩解期，此時(shí)的緩解也許和藥物是無關(guān)的。因此在做臨床決定時(shí)，強(qiáng)迫癥患兒是一個(gè)特別具有挑戰(zhàn)性的群體。

考慮到大量強(qiáng)迫癥患兒在青少年期能夠觀察到癥狀的緩解，因此對(duì)那些在特定時(shí)期（例如6-12個(gè)月）只表現(xiàn)出很少強(qiáng)迫癥狀的兒童青少年，停用SSRI是一個(gè)合理的治療策略。對(duì)那些軀體上出現(xiàn)副作用或?qū)Ψ盟幬锔械叫睦聿贿m的兒童來說，停藥是非常合理的。我們建議，應(yīng)該警告這些患者，停用SSRI會(huì)有更高的復(fù)發(fā)率。

另外，停藥時(shí)，需要慢慢減少SSRIs的用量（以此來最小化任何可能出現(xiàn)的會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的停藥相關(guān)癥狀），并且在此期間嘗試降低心理壓力，癥狀的暫時(shí)復(fù)發(fā)是可以被容忍的。

同時(shí)，需要密切觀察兒童及其家庭，并針對(duì)其強(qiáng)迫癥狀可能在停藥期間更加嚴(yán)重這一點(diǎn)給予疾病宣教。對(duì)那些能夠從CBT中獲益的兒童來說，停藥期間增加會(huì)談的數(shù)量可能會(huì)對(duì)他們有所幫助。

強(qiáng)迫癥治療結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)

難治性強(qiáng)迫癥是研究和實(shí)踐領(lǐng)域的一個(gè)新名詞，但目前沒有達(dá)成一個(gè)公認(rèn)的定義。也許在這一領(lǐng)域最有用的概念是，難治性強(qiáng)迫的治療可以被看成是一個(gè)階段，從最單純的單一一線治療（CBT或SSRI）無顯著療效，到即使合并使用SSRIs和/或氯米帕明、CBT及其他治療策略癥狀仍然很嚴(yán)重。

在強(qiáng)迫癥領(lǐng)域目前的趨勢(shì)是，將治療部分有效定義為在Y-BOCS得分上有25%-35%的提升，而治療全部有效的定義為Y-BOCS得分進(jìn)步大于35%。

看本篇文章的人在健客購買了以下產(chǎn)品更多>

1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

健客價(jià)：￥85

鹽酸帕羅西汀片，適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/

健客價(jià)：￥51

治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。

健客價(jià)：￥102

主要用于抑郁癥，亦可用于治療強(qiáng)迫癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)

健客價(jià)：￥26

舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥，初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi)，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

健客價(jià)：￥24

適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙、社交恐怖癥/社交焦慮癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)

健客價(jià)：￥75

用于治療各種抑郁狀態(tài)。也常用于治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥。

健客價(jià)：￥24

適用于治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說明書。

健客價(jià)：￥48

治療各種類型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短

健客價(jià)：￥75

1、抑郁癥及相關(guān)癥狀的治療。 2、強(qiáng)迫癥癥狀治療。

健客價(jià)：￥72

1.抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強(qiáng)迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。

健客價(jià)：￥260

舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi)，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

健客價(jià)：￥17

用于治療各種抑郁狀態(tài)。也常用于治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥。

健客價(jià)：￥24

1、抑郁發(fā)作; 2、強(qiáng)迫癥(OCD)。

健客價(jià)：￥94

本品用于抑郁癥，亦可用于治療強(qiáng)迫癥。

健客價(jià)：￥22

健客價(jià)：￥53

用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi)，依然保持它的有效性、安全性和耐受性。

健客價(jià)：￥45

舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

健客價(jià)：￥87

舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi)，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

健客價(jià)：￥18