譫妄性躁狂（deliriousmania）是一種嚴(yán)重但臨床識(shí)別不足的綜合征，特征為急驟起病的譫妄、躁狂及精神病性癥狀，且與中毒、軀體疾病及其他精神障礙無(wú)關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可致命。

以下個(gè)案報(bào)告中，患者的譫妄性躁狂很可能由藥源性低血壓所誘發(fā)并維持，停用降壓藥、血壓較前升高后，相關(guān)癥狀完全消失。作者認(rèn)為，上述現(xiàn)象可能與過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足，和/或降壓藥自身直接的神經(jīng)精神副作用有關(guān)。本病例提示，患者的精神癥狀出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，不應(yīng)想當(dāng)然地將其視為原發(fā)病的復(fù)發(fā)或惡化，而應(yīng)全面探尋潛在可逆轉(zhuǎn)的原因。

病例

患者A先生，78歲，罹患晚發(fā)型雙相障礙I型（DSM-5）。64歲時(shí)，患者以輕躁狂發(fā)作起病，表現(xiàn)為工作及社交生活中的易激惹、憤怒及活動(dòng)過(guò)多，當(dāng)時(shí)尚無(wú)需專門(mén)治療。76歲時(shí)，患者首次出現(xiàn)躁狂發(fā)作，癥狀包括心境搖擺（moodswings）、精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)過(guò)多、精力增加及妄想，首次入院治療，使用丙戊酸鹽1000mg/d。隨后一段時(shí)間，患者的心境仍不穩(wěn)定，表現(xiàn)為亞臨床抑郁心境、淡漠、快感缺乏及「賴床」等，但患者已不再用藥。此后，患者的狀況有了起色，狀態(tài)基本正常。

然而，好景不長(zhǎng)，良好的狀況僅持續(xù)了3個(gè)月，78歲時(shí)，患者再次因躁狂入院，表現(xiàn)為心境高漲及易激惹、睡眠需求減少、言語(yǔ)迫促、思維奔逸、隨境轉(zhuǎn)移、行為亂、幻聽(tīng)及幻視等。上述癥狀于入院前1周突然出現(xiàn)?；颊呒覍賵?bào)告稱，患者表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)波動(dòng)，言語(yǔ)不連貫，以及暴怒和破壞性行為。住院后，盡管重新使用丙戊酸鹽1000mg/d，聯(lián)合喹硫平75mg/d及勞拉西泮2.5mg/d，患者的癥狀仍未得到良好的控制。

精神科邀神經(jīng)科及內(nèi)科會(huì)診，以尋找潛在的軀體病因?；颊呓邮芰巳讓?shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，未發(fā)現(xiàn)可解釋上述突發(fā)性癥狀的原因，物質(zhì)濫用及戒斷、惡性綜合征及5-HT綜合征的可能性也被排除。會(huì)診專家在回顧患者的軀體病史，包括高血壓、高膽固醇血癥、巴雷特食管及輕度良性前列腺增生之后，決定沿用當(dāng)前自備藥——比索洛爾、阿夫唑嗪、依那普利、氫氯噻嗪、噻氯匹定及泮托拉唑。

綜合患者的臨床表現(xiàn)及會(huì)診結(jié)果，患者被診斷為譫妄性躁狂。入院前7天，患者定向力部分受損，認(rèn)知功能波動(dòng)，無(wú)意識(shí)的活動(dòng)增多。情況稍好時(shí)，患者能夠回答較簡(jiǎn)單的問(wèn)題，時(shí)間及人物定向力尚可；情況最差時(shí)，患者喃喃自語(yǔ)，存在大量無(wú)明確目標(biāo)導(dǎo)向的行為，有時(shí)大喊大叫，并對(duì)幻聽(tīng)及幻視顯示出恐懼。

入院12天后，患者在排便時(shí)出現(xiàn)暈厥發(fā)作，隨后很快醒轉(zhuǎn)。再次請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，首先排除了急性短暫性腦缺血發(fā)作的可能，心電圖結(jié)果同樣為陰性。監(jiān)測(cè)血壓，患者平均動(dòng)脈壓為100/70？mmHg，心率為78bpm；直立位動(dòng)脈壓為95/70mmHg，平均心率為90bpm。綜合考慮后，停用大部分降壓藥，僅保留比索洛爾（2.5mg/d），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓及心電圖，行頸動(dòng)脈超聲多普勒檢查；后者提示雙側(cè)頸動(dòng)脈輕度狹窄，但無(wú)顯著的臨床意義。

隨后3天，患者血壓逐漸上升，穩(wěn)定在130/80mmHg，心率正常。在精神科藥物未調(diào)整的情況下，患者的癥狀顯著改善，定向力快速恢復(fù)，精神運(yùn)動(dòng)性激越癥狀減輕，行為正常。另外，患者的睡眠模式也逐漸恢復(fù)正常，可整晚保持睡眠狀態(tài)。病情平穩(wěn)后，患者好轉(zhuǎn)出院，門(mén)診繼續(xù)使用喹硫平、丙戊酸鹽及勞拉西泮。

一般情況下，譫妄性躁狂患者對(duì)包括勞拉西泮在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案應(yīng)答較好?？紤]到本例患者的具體情況，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，其譫妄性躁狂的改善可能與停用降壓藥、腦血流灌注恢復(fù)正常有關(guān)。

討論

本例患者譫妄性躁狂的表現(xiàn)較為典型：急驟起病，定向力受損，感知覺(jué)功能波動(dòng)，意識(shí)水平改變，高度興奮，情緒不穩(wěn)，言語(yǔ)不連貫，幻覺(jué)，妄想，睡眠紊亂，行為亂，且無(wú)明確的器質(zhì)性原因。然而與其他大部分患者不同，本患者的癥狀對(duì)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療應(yīng)答并不理想，而在停用降壓藥后幾乎完全消失。針對(duì)上述現(xiàn)象，研究者提出了兩種不同的機(jī)制加以解釋：

1.過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足

長(zhǎng)期以來(lái)，患者處于過(guò)度降壓的狀態(tài)，其降壓治療方案并未很好地針對(duì)其血壓波動(dòng)及腦灌注的特點(diǎn)，這也反映在了暈厥發(fā)作上。另外，雙相障礙I型患者對(duì)血壓調(diào)節(jié)的主觀感覺(jué)存在異常，進(jìn)而反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺氧，進(jìn)而誘發(fā)譫妄性躁狂。證據(jù)顯示，老年人即便未罹患急性代謝或血流動(dòng)力學(xué)疾病，其腦灌注也可能出現(xiàn)閾值下的一過(guò)性波動(dòng)，導(dǎo)致多巴胺能亢進(jìn)及膽堿能相對(duì)不足，升高譫妄性躁狂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.降壓藥對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)的直接效應(yīng)

多種降壓藥具有潛在的神經(jīng)精神副作用。證據(jù)顯示，可作用于中樞神經(jīng)的降壓藥，如β受體阻滯劑等，可誘發(fā)幻覺(jué)、躁狂、欣快等一系列副作用，可能與其抗腎上腺素能效應(yīng)及針對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的抑制作用有關(guān)。還有報(bào)告稱，降壓藥對(duì)大腦β-腎上腺素受體及5-HT受體具有復(fù)雜的效應(yīng)。以β受體阻滯劑為例，患者可出現(xiàn)抑郁、生動(dòng)的噩夢(mèng)、幻覺(jué)、譫妄、類似于急性精神分裂癥的偏執(zhí)性精神病等，尤其是普萘洛爾。另外，β受體阻滯劑的精神副作用似乎不呈現(xiàn)量效關(guān)系，而與個(gè)體敏感性有關(guān)。

更新型的降壓藥，如ACEI，同樣存在諸多神經(jīng)精神效應(yīng)，包括誘發(fā)躁狂發(fā)作及精神病性癥狀。事實(shí)上，近期有研究發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)有望成為心境紊亂的新靶點(diǎn)；前臨床及臨床數(shù)據(jù)顯示，ACEI類藥物可能具有潛在的抗抑郁效應(yīng)，但仍需隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步確認(rèn)。還有研究者提出，腦啡肽酶在腦啡肽的降解中扮演著重要角色，而ACE蛋白酶抑制劑可阻斷該酶，進(jìn)而影響個(gè)體行為。

無(wú)論是何種機(jī)制，本病例均提示，針對(duì)聯(lián)用降壓藥的雙相障礙患者，應(yīng)開(kāi)展更為密切的監(jiān)測(cè)，原因在于這一群體可能對(duì)很多藥物的精神效應(yīng)更為敏感。遺憾的是，譫妄性躁狂尚缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大部分描述來(lái)源于病例系列研究，病程不同，病因也眾說(shuō)紛紜。對(duì)于本例患者而言，即便癥狀的確在減停降壓藥后顯著改善，其因果關(guān)系也不能完全確定。

然而，無(wú)論如何，精神科醫(yī)師應(yīng)充分提高警惕，包括腦灌注與精神癥狀的相關(guān)性，以及降壓藥的潛在精神副作用。