本文是對(duì)2004年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)關(guān)于口腔癌癥篩查推薦的更新修訂。USPSTF組對(duì)口腔癌篩查能否減少發(fā)生率和死亡率，利用口腔檢查甄別口腔癌或潛在的有較高危險(xiǎn)發(fā)展為口腔癌的惡性病變等證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。這一推薦適用于年齡不低于18歲且無癥狀的初級(jí)保健患者。這一推薦的重點(diǎn)面向者是初級(jí)保健醫(yī)護(hù)而非牙科或耳環(huán)鼻喉科醫(yī)護(hù)給予的口腔篩查。USPSTF組總結(jié)認(rèn)為，目前針對(duì)無癥狀成人口腔癌篩查評(píng)估獲益和損害的證據(jù)尚不充分。

　　美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組推薦關(guān)于預(yù)防兒童和青少年使用煙草的初級(jí)保健干預(yù)

　　美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)制作了一項(xiàng)關(guān)于無相關(guān)體征或癥狀患者特殊預(yù)防性保健服務(wù)的指南推薦。該指南基于服務(wù)獲益與損害的證據(jù)對(duì)其作出權(quán)衡評(píng)估。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組并未考慮評(píng)估中使用的服務(wù)成本。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組充分意識(shí)到臨床決策不僅包括證據(jù)本身，還包括更多的其他考慮。臨床醫(yī)師應(yīng)充分理解證據(jù)，而對(duì)于特殊的患者或病況應(yīng)做出個(gè)體化的決策。與之相似，美國(guó)預(yù)防服務(wù)小組指出指南和適用范圍包括臨床獲益和損害證據(jù)，此外，還應(yīng)包含其它方面的考量。

　　推薦及證據(jù)

　　USPSTF組推薦初級(jí)保健醫(yī)師可提供干預(yù)措施，包括教育和簡(jiǎn)要咨詢，以預(yù)防學(xué)齡兒童和青少年使用煙草（B級(jí)推薦）。

　　意義

　　煙草使用是美國(guó)居于首位的可預(yù)防死亡因素。每年約有44萬3千例死亡事件是由吸煙引起的，包括將近16萬1千例患者死于癌癥，12萬8千例患者死于心血管疾病，以及10萬3千例死于呼吸道疾病。吸煙每年給美國(guó)造成960億美元的直接經(jīng)濟(jì)損失，而在因早產(chǎn)兒死亡而造成的生育力損失大約為970億美元。

　　行為識(shí)別

　　個(gè)人日常吸煙行為和對(duì)尼古丁的依賴可分為5個(gè)階段：對(duì)吸煙易感（尚未吸煙）；開始吸煙（嘗試第一去香煙）；有吸煙體驗(yàn)（不停吸煙，有上癮跡象）；形成習(xí)慣（習(xí)慣性吸煙，很可能已上癮）；以及尼古丁依賴。兒童對(duì)吸煙體驗(yàn)易感。從早期體驗(yàn)到上癮大約需要2年時(shí)間，而一些兒童和青少年可更快地發(fā)展為尼古丁依賴。

　　干預(yù)改變行為的有效性

　　USPSTF組發(fā)現(xiàn)有足夠的證據(jù)顯示，行為咨詢干預(yù)，如與初級(jí)保健者面對(duì)面或電話交流溝通，印刷品和電腦資料閱讀等，都可以減少學(xué)齡兒童和青少年接觸香煙的風(fēng)險(xiǎn)。

　　干預(yù)改變行為的損害

　　USPSTF組發(fā)現(xiàn)無證據(jù)表明預(yù)防煙草使用相關(guān)的行為干預(yù)具有害處；可以確信，即使這種損害存在，其程度也是微乎其微乃至完全沒有。

　　USPSTF組評(píng)估

　　USPSTF組總結(jié)道，可以保守地肯定，初級(jí)保健相關(guān)的預(yù)防學(xué)齡兒童和青少年吸煙的行為干預(yù)有中度凈獲益。

　　臨床考慮

　　適應(yīng)癥人群的確定這一推薦適用于學(xué)齡兒童和青少年。USPSTF小組單獨(dú)發(fā)布了一篇關(guān)于妊娠期婦女煙草使用的推薦陳述。

　　風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　2009年，報(bào)道稱8.2%的中學(xué)學(xué)生和23.9%的高校學(xué)生有日常使用煙草制品的習(xí)慣。而且年齡更小的兒童對(duì)于吸煙更易感，研究提示青少年極易產(chǎn)生尼古丁依賴。目前，美國(guó)高校的男性學(xué)生人群中日常吸煙的流行率(19.8%)較女性學(xué)生人群高(19.1%)。其中兒童和青少年接觸香煙有關(guān)的兩項(xiàng)最強(qiáng)烈的易感因素為父母吸煙和父母尼古丁依賴。其他因素包括父母監(jiān)護(hù)不力，易獲取香煙，同齡人吸煙的影響以及煙草促銷活動(dòng)暴露等。

　　預(yù)防使用煙草的干預(yù)措施

　　關(guān)于有效的行為干預(yù)的類型和強(qiáng)度因證據(jù)綜述而有較大差異，如從不與初級(jí)保健工作人員進(jìn)行交流，開會(huì)時(shí)間長(zhǎng)于15小時(shí)。

　　干預(yù)措施1，給予每個(gè)家庭的父母及兒童一包宣傳材料，以及時(shí)長(zhǎng)約28分鐘的指導(dǎo)視頻。這些家庭都在閱讀書面宣傳材料3到6周后接受了一次電話咨詢，并在入組14個(gè)月后接受了第二次電話咨詢。另一種干預(yù)措施包括建設(shè)無煙公共辦公區(qū)，并以“對(duì)癥藥方”的形式為患者提供一系列的戒煙信息。最有力的干預(yù)措施對(duì)大學(xué)藥物濫用及家庭問題行為預(yù)防等展開集中治理。在這項(xiàng)干預(yù)中，年輕人及至少一位家長(zhǎng)在7周時(shí)間內(nèi)參加7個(gè)小組會(huì)議（每個(gè)小組會(huì)議持續(xù)2至2.5小時(shí)），并獲得家庭活動(dòng)手冊(cè)。

　　即使在每一個(gè)最小幅度的干預(yù)措施中，如向年輕人家庭寄送宣傳材料，對(duì)于青少年減少煙草接觸也有實(shí)質(zhì)性的效果。其中一項(xiàng)干預(yù)措施是每隔3周向?qū)W生家庭寄送一份詳細(xì)的時(shí)政通訊；另一項(xiàng)干預(yù)措施是在12個(gè)月內(nèi)分4次寄送年齡相關(guān)的材料。第三項(xiàng)干預(yù)措施，給參與者寄送5份核心活動(dòng)指南及時(shí)政通訊，并每隔2周寄送一份實(shí)情報(bào)告，每一年寄送一份強(qiáng)化指南。

　　許多干預(yù)措施有相似的內(nèi)容，如參與者的態(tài)度、信念、以及關(guān)于吸煙的知識(shí)；吸煙的后果、對(duì)社會(huì)環(huán)境的影響，包括煙草市場(chǎng)；以及戒煙的技巧等。若干干預(yù)措施是針對(duì)父母關(guān)于吸煙的態(tài)度和信念以及父子交流方面。

　　戒煙干預(yù)

　　初級(jí)保健中對(duì)有吸煙體驗(yàn)和有吸煙習(xí)慣的兒童和青少年給出戒煙干預(yù)的有效性證據(jù)還較匱乏。USPSTF檢查了鼓勵(lì)兒童和青少年煙民戒煙的行為干預(yù)的證據(jù)。很少有研究是針對(duì)有固定吸煙習(xí)慣的煙民，或是就吸煙時(shí)間或數(shù)量進(jìn)行分層分析的（如有吸煙經(jīng)驗(yàn)和有吸煙固定習(xí)慣）。在一項(xiàng)納入7項(xiàng)試驗(yàn)（共包含2328例兒童和青少年）的綜合薈萃分析中，檢驗(yàn)了鼓勵(lì)戒煙干預(yù)措施的效果，發(fā)現(xiàn)在6至12個(gè)月的隨訪中該干預(yù)措施有小幅獲益，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　初級(jí)保健的有效性證據(jù)

　　針對(duì)兒童和青少年進(jìn)行的旨在減少吸煙的護(hù)理相關(guān)的干預(yù)非常少見，來自其他文獻(xiàn)的若干證據(jù)顯示，學(xué)校里和社會(huì)中的行為咨詢項(xiàng)目可促進(jìn)青少年煙民戒煙。在一項(xiàng)包含64項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)其中40項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果證明在對(duì)照組和干預(yù)組戒煙率存在4個(gè)百分點(diǎn)的差異(分別為11.8%vs.7.5%)。對(duì)41項(xiàng)社區(qū)項(xiàng)目的縱向評(píng)估報(bào)道，隨機(jī)試驗(yàn)中各組的生理戒斷率相似。

　　目前，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)藥物用于兒童和青少年的煙草戒斷。有兩項(xiàng)研究評(píng)估了行為干預(yù)加藥物治療（緩釋丁氨苯丙酮單一治療或聯(lián)合尼古丁替代治療），結(jié)果顯示，藥物治療組未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獲益。關(guān)于用于兒童和青少年的補(bǔ)充性和替代性戒煙措施的有效性證據(jù)還非常缺乏，如針灸，并且這些干預(yù)措施已經(jīng)證明在成人中無長(zhǎng)期獲益。

　　其他預(yù)防和戒斷的途徑

　　社區(qū)預(yù)防服務(wù)工作組針對(duì)學(xué)齡兒童和青少年給出了如下4種推薦：手機(jī)戒煙干預(yù)措施，基于有充分證據(jù)顯示其可增加有戒煙意愿人群的戒煙動(dòng)力；以及社區(qū)范圍內(nèi)主動(dòng)的電話支持與患者教育材料相結(jié)合，基于有力證據(jù)顯示其可在臨床和社區(qū)情境中增加戒煙動(dòng)力；然而，美國(guó)社區(qū)預(yù)防服務(wù)工作組注意到，對(duì)學(xué)齡前兒童和青少年干預(yù)有效性的證據(jù)仍然缺乏。

　　提高煙草制品價(jià)格的干預(yù)，基于有力證據(jù)顯示其在減少青少年和成人人群中煙草使用的有效性，減少煙草制品使用者人口，并增加煙草戒斷。大眾傳播媒體，基于有力證據(jù)顯示其與提高煙草價(jià)格、學(xué)齡教育、及其他社區(qū)教育項(xiàng)目一同在減少青少年使用煙草方面的有效性。社區(qū)活動(dòng)結(jié)合其他干預(yù)措施（如對(duì)當(dāng)?shù)亓闶凵瘫O(jiān)管更加嚴(yán)緊），基于有充分證據(jù)顯示其在減少年輕人煙草使用和從商業(yè)資源獲取煙草制品的有效性。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）