口腔黏膜癌前病變是口腔黏膜病的重點(diǎn)防治疾病，究其原因，不僅因?yàn)樵擃惪谇火つぜ膊∮休^高的癌變危險(xiǎn)，可能影響到患者的生存期限和生命質(zhì)量；更重要的是，口腔黏膜是機(jī)體黏膜系統(tǒng)中最易于直接觀察、與外部環(huán)境致癌因素接觸最密切的重要界面，因而其研究成果也對(duì)上皮來(lái)源的其他腫瘤診治有參考價(jià)值。所以，對(duì)口腔癌前病變?cè)\治意義的認(rèn)識(shí)，以及及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效治療極為重要。為了提高口腔黏膜癌前病變的診療質(zhì)量，應(yīng)考慮以下相關(guān)問(wèn)題。

　　癌前病變?cè)\療意義：口腔腫瘤治療戰(zhàn)略前移

　　手術(shù)治療口腔癌效果有限

　　近年來(lái)，口腔腫瘤的發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)，在我國(guó)，口腔腫瘤已經(jīng)位列腫瘤譜的第六位。盡管與口腔腫瘤相關(guān)的手術(shù)水平有了很大提高，口腔腫瘤的手術(shù)范圍也已經(jīng)突破了許多“禁區(qū)”，目前口腔科醫(yī)師已可成功完成顱內(nèi)外聯(lián)合“根治”術(shù)，但口腔頜面部腫瘤患者的五年生存率仍然很低。這一現(xiàn)實(shí)不僅僅令人困惑，而且發(fā)人深省，值得反思。

　　長(zhǎng)期從事腫瘤研究的中國(guó)工程院程書(shū)鈞院士在其最近題為“腫瘤防治研究的新思考”的學(xué)術(shù)報(bào)告中指出，當(dāng)前這種通過(guò)大手術(shù)切除晚期腫瘤的辦法，可能不會(huì)成為最終控制腫瘤的有效途徑。究其原因，目前已有的多項(xiàng)研究表明，即使是相同種類的腫瘤，在不同個(gè)體、不同器官間、甚至同一腫瘤內(nèi)部不同細(xì)胞間，其基因突變的差異都十分巨大。腫瘤異質(zhì)性給外科治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。

　　控制口腔癌前病變是防治口腔腫瘤的有效途徑

　　腫瘤是外界危險(xiǎn)因素與易感體質(zhì)交互作用的結(jié)果，從理論上講，腫瘤的發(fā)生應(yīng)該有“正常組織――癌前病變――癌”的過(guò)程。事實(shí)是，臨床已經(jīng)觀察到，至少上皮來(lái)源的許多腫瘤均有此過(guò)程?？谇火つ?lái)源的鱗狀上皮癌就是其中之一。

　　大量研究表明，控制癌前病變可以降低腫瘤的發(fā)病率。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)開(kāi)展的宮頸癌和結(jié)腸癌癌前病變篩查和早期切除，已經(jīng)明顯降低了宮頸癌和結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率。同時(shí)，藥物干預(yù)也有望降低腫瘤發(fā)病率，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用阿司匹林和非固醇類藥物，可以使結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降40%~50%,食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降50%~60%。

　　以上研究提示，對(duì)癌前病變的治療可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤治療的“關(guān)口前移”。這種治療戰(zhàn)略可能是腫瘤治療的根本出路，同時(shí)也應(yīng)該是口腔腫瘤防治的有效途徑。

　　應(yīng)重視處于癌變危險(xiǎn)的口腔黏膜疾病

　　口腔癌前病變是指“口腔黏膜形態(tài)已經(jīng)發(fā)生改變、比其他外觀正常的相應(yīng)組織更可能發(fā)生癌變的組織”。其臨床分類包括白斑、紅斑和倒吸煙（將雪茄或香煙燃著的一端放入口內(nèi)――編者注）相關(guān)的上腭過(guò)角化；組織學(xué)分類包括鱗狀上皮異常增生、原位癌、日光性過(guò)角化。

　　此外，還有一類口腔黏膜病處于“與癌變危險(xiǎn)性顯著增高相關(guān)的總體狀態(tài)”，該類疾病也被定義為“癌前狀態(tài)”，具體包括扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維變性、盤(pán)狀紅斑狼瘡、缺鐵性吞咽困難、口腔梅毒、著色性干皮病、大皰性表皮松解癥等。對(duì)這些口腔黏膜疾病的高度重視和深入研究，無(wú)疑會(huì)對(duì)降低口腔腫瘤的發(fā)病率和死亡率作出貢獻(xiàn)。

　　癌前病變?cè)\斷要旨：區(qū)分癌變高危與低危人群

　　癌前病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性和精確性

　　我國(guó)的口腔黏膜病學(xué)科始于對(duì)口腔白斑和扁平苔蘚的“兩病”研究。數(shù)十年來(lái)全國(guó)幾代口腔黏膜病學(xué)者對(duì)以“兩病”為代表的口腔黏膜癌前病變進(jìn)行了大量臨床和基礎(chǔ)研究，雖然已取得了一些成果，但還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到有效控制的境界。究其原因，與癌前病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性和精確性有關(guān)。

　　所謂“準(zhǔn)確性”是指能否診斷出這些癌前病變疾病。由于口腔病理學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，準(zhǔn)確性的問(wèn)題正得到解決。所謂“精確性”，是指對(duì)這些癌前病變疾病程度的診斷，即能否回答該患者在“癌前病變――癌”過(guò)程中處于什么位置，換句話說(shuō)，要評(píng)定癌變的危險(xiǎn)性是大還是小，這就須區(qū)分高危與低危，該判斷對(duì)于采用何種治療方案有重要意義。

　　以往，病理的“上皮異常增生”既是口腔黏膜癌前病變的重要診斷依據(jù)，又是判斷癌前病變程度的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)世界衛(wèi)生組織已將癌前病變的“輕、中、重”三等級(jí)劃分改為“高危”和“低危”兩大類。事實(shí)上，臨床觀察也可證實(shí)，輕度的上皮異常增生患者比重度上皮異常增生患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)要小得多。對(duì)于這樣的患者是否需要長(zhǎng)期用藥或擴(kuò)大手術(shù)值得推敲。

　　區(qū)分口腔黏膜癌前病變疾病的高危與低危人群

　　要想?yún)^(qū)分口腔黏膜癌前病變疾病的高危與底危人群，除了依靠經(jīng)典的病理檢查和判斷外，還須進(jìn)行以下兩方面的努力。

　　一是要開(kāi)展有關(guān)口腔黏膜癌前病變的流行病學(xué)調(diào)查。

　　臨床流行病學(xué)調(diào)查是明確口腔黏膜癌前病變疾病負(fù)擔(dān)的有效工具，是從群體角度對(duì)口腔黏膜癌前病變發(fā)病情況及其嚴(yán)重程度的測(cè)量和描述。對(duì)特定時(shí)間、特定人群、特定地區(qū)口腔黏膜癌前病變疾病負(fù)擔(dān)作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和再評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)“高危人群”，并通過(guò)對(duì)此“高危人群”的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)促使癌變的“環(huán)境高危因素”，依此可以有針對(duì)性地制訂口腔癌前病變防治策略。

　　二是要重視口腔黏膜癌前病變及其癌變組織“資料庫(kù)”的建立和利用。

　　通過(guò)“資料庫(kù)”可以作回顧性研究，發(fā)現(xiàn)與癌變高度相關(guān)的生物指標(biāo)，用以病理診斷的輔助，建立起針對(duì)“機(jī)體易感性”的“高危、低危”判斷體系。

　　有了這些研究成果，就可以從“外因”和“內(nèi)因”兩方面聚焦，區(qū)分“高危”和“低危”人群。

　　癌前病變治療原則：“無(wú)伐天和”

　　中醫(yī)觀點(diǎn)可指導(dǎo)癌前病變治療

　　對(duì)于腫瘤我們究竟應(yīng)該采取何種治療原則呢？據(jù)有關(guān)報(bào)道，惡性腫瘤不恰當(dāng)?shù)剡^(guò)度放化療、過(guò)度手術(shù)有可能會(huì)反致患者生存期縮短。癌前病變雖然與腫瘤不完全相同，但也面臨著同樣的問(wèn)題。

　　我們的祖先在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就曾提出了“無(wú)伐天和”的觀點(diǎn)（《素問(wèn)·五常政大論》曰：“必先歲氣，無(wú)伐天和”）。“無(wú)伐天和”就是指在疾病的調(diào)養(yǎng)與治療中，不要克伐損害人體本身的自然生化狀態(tài)，以免造成“邪氣愈盛、正氣愈虛”的后果。

　　正因如此，某著名中醫(yī)藥大師曾經(jīng)總結(jié)：“我這一生，看好不少癌癥，也看砸了不少癌癥，過(guò)了九十歲才豁然頓悟――要和癌癥“和諧共處”。另一位著名肝病專家同樣認(rèn)為，在肝癌的治療中，尤其須提防“過(guò)度治療”，并主張對(duì)于肝癌，應(yīng)“消滅”與“改造”并舉。而其中的“改造”方法之一就是運(yùn)用中醫(yī)中藥對(duì)肝癌進(jìn)行治療。

　　目前尚無(wú)確切防止口腔黏膜癌前病變的有效方法

　　回顧口腔黏膜病的診治發(fā)展史，歷代學(xué)者嘗試了包括藥物、理療、手術(shù)，甚至基因治療等多種方法在內(nèi)的治療措施應(yīng)對(duì)口腔黏膜癌前病變。然而，在采用循證醫(yī)學(xué)方法判斷已發(fā)表的有關(guān)口腔黏膜癌前病變治療方法的有效性、安全性和可行性后，結(jié)果證明目前尚無(wú)確切防止癌變的有效方法。

　　相關(guān)研究表明，西醫(yī)藥物對(duì)緩解口腔黏膜癌前病變病情有效，也是最能被患者接受的一種治療措施，但在長(zhǎng)期使用該類藥物后，患者的疾病復(fù)發(fā)和副作用較為常見(jiàn)。外科手術(shù)、激光、冷凍治療的療效目前尚無(wú)確切結(jié)論。由于目前對(duì)口腔癌前病變的治療方法并不能完全消除其惡性轉(zhuǎn)變的危險(xiǎn)性，因此，區(qū)分口腔癌前病變患者的“高危”和“低危”，避免過(guò)度治療，以及采用終生、定期隨訪尤為重要。

　　癌化學(xué)預(yù)防或?yàn)闇p少癌癥發(fā)生最可行的方法

　　基于對(duì)“始發(fā)――促癌――演進(jìn)”的癌癥發(fā)生多價(jià)段認(rèn)識(shí)，以控制“始發(fā)――促癌”為目的的癌化學(xué)預(yù)防已成為癌防治的基本策略之一。癌化學(xué)預(yù)防利用藥物或食物成分阻斷癌變的發(fā)生及癌前病變的進(jìn)展或使其逆轉(zhuǎn)，以控制、減少惡性腫瘤的發(fā)生（圖）。從理論上講，該類手段應(yīng)當(dāng)是減少癌癥發(fā)生最可行的方法。口腔的癌前病變患者是口腔癌化學(xué)預(yù)防的靶向人群。

　　目前，研究者已經(jīng)篩選了多種口腔癌的化學(xué)預(yù)防藥物，有的已經(jīng)進(jìn)入了Ⅳ期臨床試驗(yàn)，有的已經(jīng)在臨床上廣泛使用并取得了較好的臨床療效，如增生平，復(fù)方絞股藍(lán)膠囊、β-胡蘿卜素等。

　　鑒于化學(xué)預(yù)防藥物有“高效，無(wú)毒，口服，價(jià)廉和作用機(jī)制明確”的特殊要求，我國(guó)的中藥具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。潛心研究努力開(kāi)發(fā)口腔癌化學(xué)預(yù)防中藥藥物應(yīng)成為提高口腔黏膜癌前病變?cè)\療質(zhì)量的主攻方向之一。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）