口腔修復醫(yī)師遇到影像問題

　　曾有一位大爺來到我的診室，要求拆除其口內7顆金屬牙冠。細問之下才知道患者因卒中須進行磁共振成像（MRI）檢查，諸多三甲醫(yī)院均要求其拆除金屬牙冠，否則不予檢查。

假牙</a>到底能不能做磁共振檢查？" src="http://img.jianke.com/article/201511/20151116114349963.jpg" />

　　此病例引起了我的深思：金屬類修復體對MRI的影響到底有多大？如何指導患者合理選擇金屬類修復體？

　　諸多口腔醫(yī)師對上述問題的回答往往很模糊，如某些金屬修復體對MRI影響很大，某些金屬修復體影響很小。但這個結論大多是在師長或者同事中間耳聽口傳而來，大多醫(yī)師并沒有科學、清醒、深刻的認識。

　　所以，回到開始的問題上：基于諸多科學研究，各類金屬修復體對MRI影響到底多大？

　　MRI的原理

　　通過查閱文獻，我了解到下面兩點基礎知識。

　　MRI成像原理是什么？

　　MRI是一種生物磁自旋成像技術，利用人體中遍布全身的氫原子在外加的強磁場內受到射頻脈沖的激發(fā)，產生核磁共振現(xiàn)象，經過空間編碼技術，用探測器檢測并接受以電磁形式放出的核磁共振信號，輸入計算機，經過數(shù)據處理轉換，最后將人體各組織的形態(tài)形成圖像，以作診斷。

　　金屬為什么會影響MRI檢查結果？

　　在磁學領域，金屬材料可分為鐵磁質、順磁質、抗磁質3種?？谇豢瞥Ｓ媒饘偈前喾N成分的合金，其中鐵、鈷、鎳等屬于鐵磁質，在磁場中容易被磁化，且磁化后使原磁場大大加強；錳、鋁、鉻、鉑等屬于順磁質，在磁場中較易被磁化，磁化后使原磁場略加強；銅、鉛、汞等屬于抗磁質，不易被磁化，并且能減弱原磁場強度。

　　在MRI檢查中，金屬產生偽影的大小與金屬材料的磁化率及磁場強度相關，磁化率越大、磁場強度越高，產生的偽影越大。偽影不僅使金屬所在處局部解剖結構變形或消失，還會沿頻率編碼方向擴散到遠處，嚴重影響被檢查部位及鄰近組織觀察。

　　不同口腔金屬材料對MRI影響的區(qū)別

　　文獻研究中常使用的金屬包括鎳鉻合金、鈷鉻合金、低鈦合金、純鈦、金合金、金鈀合金、銀鈀合金等成分如表所示。大量研究得出近乎一致性的結論。

　　金合金、金鈀合金、銀鈀合金對MRI影響甚微，與全瓷材料、丙烯酸樹脂極為相似，表現(xiàn)為修復體影像邊緣光滑、無變形、無偽影；純鈦金屬對MRI影響較小，接近于全瓷材料；但有的研究卻發(fā)現(xiàn)純鈦在核磁共振場中也產生偽影，但偽影涉及的掃描層數(shù)較少；低鈦合金（鈦合金）對MRI影響較大，介于純鈦和鎳鉻合金之間，中度偽影；鎳鉻合金、鈷鉻合金對MRI影響很大，鈷鉻合金更甚；表現(xiàn)為重度偽影、圖像扭曲變形（圖1、圖2）。

　　不難看出，對MRI影響，全瓷材料、樹脂材料＜金合金等貴金屬＜純鈦＜低鈦合金＜鎳鉻合金＜鈷鉻合金。有研究發(fā)現(xiàn)鈷鉻合金橋偽影大小與修復體長軸一致，影響范圍為固定橋近遠中徑2倍，頰舌徑的4倍；相同外形金屬修復體厚度增加，偽影增加。單個金屬樁核偽影可波及到上頜竇、牙槽骨、舌體、舌下腺等組織器官，但對眼底、眼內容物、腦組織和頸椎成像基本無影響。

　　另外，研究還發(fā)現(xiàn)金屬修復體偽影大小與MRI檢查序列有關，在梯度回波（GRE）序列中偽影很大，修復體結構不能分辨；在自旋回波（SE）序列中偽影降低；快速自旋回波（TSE）序列中偽影進一步降低。研究發(fā)現(xiàn)使用Propeller擴散加權成像序列可消除或減輕金屬修復體偽影，可達臨床診斷要求。因此，放射醫(yī)師對口內有金屬修復體患者進行MRI檢查時，應選用合理的序列以降低修復體偽影。

　　總結

　　建議口腔醫(yī)師進行口腔冠、橋固定修復時，優(yōu)先考慮全瓷冠橋修復；不得不使用金屬冠橋時，則優(yōu)先考慮貴金屬（金合金、金鈀合金、銀鈀合金等）；其次選擇純鈦，再次選擇含鈦合金，最后選擇鎳鉻合金、鈷鉻合金。金屬修復體，即使貴金屬合金，仍要以單冠為宜，避免大量單冠或多單位固定橋修復。

　　放射科醫(yī)師意見

　　經常會遇到患者因為有假牙來咨詢我們能否進行MRI檢查的問題。我們通常會詢問患者的假牙是不是活動可摘除的，如果是的話，我們會囑咐患者摘除假牙后進行頭頸部MRI檢查?；颊咭步^大多數(shù)都能配合。

　　對于固定的烤瓷牙，我們一般不會強迫患者將其拆掉。這是基于幾點考慮：首先，有些烤瓷牙內金屬所帶來的偽影會影響圖像質量，進而影響診斷，這是烤瓷牙有可能影響MRI檢查進行的關鍵。傳統(tǒng)的鎳鉻合金、鈷鉻合金等偽影較重，會造成圖像信號大面積信號丟失、不同物質交界面區(qū)域結構扭曲等，影響觀察和診斷。隨著合金技術進步，貴金屬等材料偽影輕微，或僅在觀察口腔內結構時產生干擾，多數(shù)情況不影響診斷。再者，國內外研究顯示，不同MRI成像序列對金屬磁敏感性也有所不同，一般梯度回波序列偽影最重、其次自旋回波序列、最輕的是快速自旋回波序列。不同的場強偽影也會不同，1.5T的磁敏感偽影較3T弱。因此，可通過調整合適的掃描序列和技術參數(shù)來降低烤瓷牙偽影對圖像質量的影響。最后，就檢查部位，以顱腦MRI檢查為例，多數(shù)情況下即使口內偽影較重，腦實質內成像不受太大影響，這種情況下不影響診斷也無需拆除固定牙。對于要用MRI觀察口腔內的病變，如果沒有其他影像檢查方法替代，而且調整掃描序列和掃描參數(shù)不成功的情況下，患者需要摘除假牙，但這種情況我遇到的不多。