被稱為“精神分析之父”的弗洛伊德，是20世紀醫(yī)學史、心理學史上舉足輕重的人物，然而這位偉人在晚年卻備受口腔癌的折磨，并在極為惡劣的生活質(zhì)量下度過了他的余生。弗洛伊德61歲時，就發(fā)現(xiàn)他的口腔右上腭長了一個小腫物，當時他把這歸咎于戒煙和家人患癌自己受刺激而產(chǎn)生的神經(jīng)官能癥。由此，他又恢復了吸煙。6年后，口腔內(nèi)腫物越來越大，越來越粗糙，并開始無痛性出血，這時他才意識到問題的嚴重。去醫(yī)院檢查的結(jié)果是，他患了口腔癌。弗洛伊德不得不接受手術，可是癌細胞已經(jīng)擴散，口腔癌已發(fā)展到必須切除整個上頜骨的地步。因此，他只得一次又一次手術。當時的頜面整復技術只能大略遮蓋手術后留下的空洞，而無法恢復患者的進食、說話等功能，而且假牙戴上拿下都會刺激周圍組織產(chǎn)生劇烈疼痛，這位為人類作出杰出貢獻的一代偉人，在做了32次癌癥手術后，于83歲死于口腔癌。

　　后人認為，弗洛伊德當初上腭部的小腫物是口腔黏膜白斑?，F(xiàn)在已經(jīng)得知，這種病是最常見的口腔癌前病變之一。所謂癌前病變，是指機體組織的某些病變本身并不是癌，但經(jīng)過長期的各種刺激，可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。弗洛伊德在癌前病變階段不注意治療并恢復吸煙，加速了白斑的惡變，導致口腔癌的發(fā)生。這一原本可能防止的悲劇就這樣發(fā)生了。

　　口腔癌的病因

　　口腔癌的病因至今不明確，可能與下列因素有關。

　?。?）長期嗜好煙、酒：口腔癌患者大多有長期吸煙、飲酒史，而不吸煙又不飲酒者口腔癌少見。印度Trivandrum癌腫中心1982年治療234例頰粘膜癌，其中98%有嚼煙葉及煙塊史。世界上某些地區(qū)，如斯里蘭卡、印度、緬甸、馬來西亞等地的居民，有嚼檳榔或“那斯”的習慣。咀嚼檳榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底細胞分裂活動增加，使口腔癌發(fā)病率上升。美國Keller資料顯示吸煙不飲酒或酗酒不吸煙者口腔癌發(fā)病率分別是既不吸煙也不飲酒的2.43倍和2.33倍，而有煙、酒嗜好者的發(fā)病率是不吸煙也不飲酒者的15.5倍。酒本身并未證明有致癌性，但有促癌作用。酒精可能作為致癌物的溶劑，促進致癌物進入口腔粘膜。

　　（2）口腔衛(wèi)生差：口腔衛(wèi)生習慣差，為細菌或霉菌在口腔內(nèi)滋生、敏殖創(chuàng)造了條件，從而有利于亞硝胺及其前體的形成。加之口腔炎，一些細胞處于增生狀態(tài)，對致癌物更敏感，如此種種原因可能促進口腔癌發(fā)生。

　?。?）異物長期刺激：牙齒根或銳利的牙尖、不合適的假牙長期刺激口腔粘膜，產(chǎn)生慢性潰瘍乃至癌變。

　?。?）營養(yǎng)不良：有人認為與缺乏維生素A有關，因為維生素A有維持上皮正常結(jié)構和機能的作用，維生素A缺乏可引起口腔粘膜上皮增厚、角化過度而與口腔癌的發(fā)生有關。人口統(tǒng)計學研究顯示攝入維生素A低的國家口腔癌發(fā)病率高。維生素C缺乏尚無資料證明與口腔癌有關。也有認為與微量元素攝入不足有關，如食物含鐵量低?？偟鞍缀蛣游锏鞍讛z取量不足可能與口腔癌有關。鋅是動物組織生長不可缺少的元素，鋅缺乏可能導致粘膜上皮損傷，為口腔癌的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件。

　　（5）粘膜白斑與紅斑：口腔粘膜白斑與增生性紅斑常是一種癌前期病變。Silveman等報道257例口腔粘膜白斑病，平均追蹤7.2年，45例經(jīng)活檢證實為鱗癌（17.5%），經(jīng)以往報道的0.13%~6%高。因此不論口腔粘膜白斑病病程多長及其良性表現(xiàn)，均需長期隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)癌變。據(jù)國內(nèi)口腔粘膜白斑防治科研協(xié)作組1980年普查報道，中國人白斑患病率為10.47%。雖白斑癌變者甚少約為3%~5%，但舌是白斑的好發(fā)部位，白斑癌變的舌癌在舌癌中可占1.6%~23%。Silverman等還指出癌前變除粘膜白斑病外，增生性紅斑更危險，其惡變幾達白斑病人的4倍。有作者認為紅斑實際上已是早期癌，其紅色是腫瘤血管生成及機體對腫瘤發(fā)生免疫反應的結(jié)果。Kramer等報道舌和口底白斑病人，平均隨4.3年，癌變占15%，且紅白斑變比白斑的高5倍。對紅白斑病變?nèi)』顧z應盡可能從紅斑區(qū)取材，此區(qū)陽性率較高。

　　口腔癌的臨床表現(xiàn)

　　除皮膚癌外，與其他部位的癌相比，口腔癌應更易早期發(fā)現(xiàn)，但事實上并非如此。以口腔癌中最常見的舌癌為例，根據(jù)近年來國內(nèi)一些較多病例的報道來看，Ⅰ期病人僅占10.9%~25.4%?？谇话┲?0%以上為鱗形細胞癌，其次為來源于小唾腺的腺癌。頰、硬腭和口底粘膜下小唾液腺分布較多，這些部位的腺癌所占比例亦稍高。黑素瘤、肉瘤和淋巴瘤也可少見于口腔，轉(zhuǎn)移性癌亦少見。

　?。?）舌癌：除舌尖腹面粘膜下有少數(shù)腺體聚集外，其他舌體粘膜下無腺體，因此舌體癌中95%以上為鱗形細胞癌，而唾液腺來源的腺癌少見。舌根則不同，其粘膜下生分布著腺體，因此舌根癌中唾腺癌的比例可高達30%以上。舌根粘膜有許多結(jié)節(jié)狀淋巴組織，稱舌扁桃體，屬咽淋巴環(huán)一部分，故發(fā)生淋巴瘤亦不少見。

　　（2）頰粘膜癌：頰粘膜下腺體豐富，但分布不均。若以第1磨牙前緣為界將頰粘膜分成前后兩半，則前半頰粘膜下的腺體分布稀疏，而后半頰粘膜下，特別是磨牙后三角頰粘膜下有豐富密集的腺體，甚至在頰肌及頰肌淺面亦有腺體。因此頰粘膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌體癌高，腺癌可占頰部惡性腫瘤的19%。不同國家及不同地區(qū)頰粘膜鱗癌發(fā)病情況也不同。在歐美占口腔癌的第5位，約占10%；在我國北方及西南則各占口腔癌的第3位及第2位。國內(nèi)資料，頰鱗癌的發(fā)病年齡比舌鱗癌約晚10年，但比西方國家早10-20年；男性發(fā)病率高于女性，男女之比2：1。

　　（3）牙齦癌：牙齦無粘膜下層，亦無腺體，故牙齦癌幾乎均為鱗形細胞癌。在下頜磨牙后區(qū)發(fā)生的小唾液腺腫瘤往往來自磨牙后區(qū)粘膜下腺體，不屬于牙齦。發(fā)生在牙槽粘膜上的鱗形細胞癌則屬于牙齦癌。牙齦癌發(fā)病年齡較舌癌及頰癌晚，中位年齡在50余歲。國外患者年齡更大，約60余歲。男性患牙齦癌較女性多。

　?。?）硬腭癌：腭中線及腭粘膜外緣區(qū)無粘膜下層，粘膜與硬腭骨膜緊密相連，而腭中線兩側(cè)有粘膜下層。以兩側(cè)第1磨牙相連線為界，腭前部含脂肪，后部含豐富的腺體，故硬腭癌中除鱗形細胞癌外，還有較高比例的唾液腺來源的癌腫。硬腭癌發(fā)病年齡與牙齦癌相似，但比舌及頰癌稍晚；中位年齡在50歲以后，比國外的年輕。腭唾液腺癌的發(fā)病年齡與口腔他處小唾液腺的癌腫相仿，約比鱗癌早5-10年?；加搽癜ú还苁趋[癌還是唾液腺癌）的男性比女性多。

　?。?）口底癌：舌系帶止點兩側(cè)，下頜切牙后面的前口底粘膜下有許多小唾液腺稱切牙腺，兩側(cè)口底粘膜下有舌下腺，因此口底除鱗形細胞癌外，還有不少唾液腺來源的癌。口底鱗癌在西方國家發(fā)病率較高，僅次于舌癌，占口腔癌中的第2位。但口底鱗癌在我國少見。

　　口腔癌的手術治療

　　手術切除和放射治療（放療）仍是治療口腔癌的兩種最有效方法，兩者綜合應用常優(yōu)于單獨應用?；瘜W治療（化療）目前仍屬輔助治療，用于手術前或與放療配合應用。選擇手術抑放療，除決定于病情外，還取決于經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與技術以及醫(yī)院的條件設備。應客觀地估計病人情況采用多學科會診的方法來決定治療方案。口腔癌治療的成敗在很大程度上決定于第1次治療是否正確。

　　具備以下條件可采用手術治療：①無遠處轉(zhuǎn)移；能在安全邊界內(nèi)切除原發(fā)灶與頸轉(zhuǎn)移灶；②病變屬放療效果差者；③手術切除引起的口腔功能損傷不大，或雖大但通過重建或贗復能使其得到相當程度的補償并取得病人的同意。

　　通?？谇话┎∪顺醮尉驮\時極少伴有遠處轉(zhuǎn)移。如疑有遠處轉(zhuǎn)移，特別是原發(fā)癌較小時，應首先排除第2個原發(fā)癌。口腔腺樣囊性癌可較早發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但此癌病程長，原發(fā)灶尚可切除者仍可考慮手術。

　　估計手術可完整切除原始腫瘤與頸轉(zhuǎn)移灶外，還可切除其周圍一定量的正常組織而不危及重要組織如頸內(nèi)動脈、頸總動脈、腦組織等，即可考慮手術切除。CT雖有助于估計癌瘤侵犯范圍，但仍可在術時發(fā)現(xiàn)其侵犯范圍比原先估計的要大。這種情況在術前應充分考慮。手術野殘留肉眼可見的癌組織即使很少，亦將使手術治療失敗或大大降低治療效果。術前估計能完整切除癌瘤但可能安全邊界不夠，經(jīng)過術前放療和/或化療后癌瘤有縮小亦可考慮手術，亦可先手術后放療。有下列情況時放療效果差：①口腔腺上皮來源的癌、疣狀鱗癌、鱗癌中心壞死缺氧者對放療不敏感或雖敏感但放療后仍會有殘癌。②癌侵犯或緊貼骨質(zhì)，如牙齦癌、硬腭癌或舌、頰粘膜、口底等處癌侵犯上、下頜骨時。骨組織易受放射線損傷，勉強達到放療根治量常導致骨壞互以致還要進一步手術。③已有明確頸轉(zhuǎn)移灶?？谇话┑念i轉(zhuǎn)移灶難以用放療根治，故宜手術。即使小的原發(fā)癌可用放療控制，但從放療開始到結(jié)束約需2個月左右才能作頸部手術，此時頸轉(zhuǎn)移灶可能發(fā)展到難以手術，因此還是作原發(fā)灶與頸轉(zhuǎn)移灶的聯(lián)合根冶術為妥。除非原發(fā)癌已較晚，否則可考慮作原發(fā)與頸轉(zhuǎn)移灶的術前放療后再手術。

　　放射治療

　　放射治療無論是單用或與外科手術綜合應用，在口腔癌治療中均起重要作用。對早期病變采用外照射配合間質(zhì)插植治療可獲得手術切除同樣的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，使患者生存質(zhì)量提高。對中、晚期病變尤其是出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，單純放療療效較差。理想的治療方案選擇需經(jīng)放射科與外科醫(yī)生互相配合，根據(jù)病變的解剖部位、浸潤范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及病人全身情況等制定綜合治療方案。

　　外放射治療

　　適用于因各種原因不能接受間質(zhì)或手術綜合治療者，以及治療后局部復發(fā)或病變廣泛行姑息治療者。

　　術前放療

　　目的是控制原發(fā)灶或頸部淋巴結(jié)的亞臨床病灶，減少手術時的播散機會，同時使腫瘤體積縮小，使原來不能手術的腫瘤病灶變?yōu)榭梢允中g，從而提高了手術切除率，減少了局部復發(fā)率。

　　術后放療

　　適用于手術后癌腫殘留或病理檢查提示切緣有癌組織或切緣離腫瘤組織邊緣小于0.5cm的病例。術后傷口愈合即可進行放療。

　　化學治療

　　頭頸部癌多數(shù)為鱗癌，對化療敏感性較低。在頭頸部癌治療中很少單獨應用化療，常與放療或手術治療綜合應用，以殺滅亞臨床癌細胞；或與放療合用，以增加放射敏感性；也用于頭頸部晚期或復發(fā)性癌的姑息治療。臨床資料報道，用于頭頸部癌的化療藥物主要有甲氨喋呤（MTX）、博來霉素（BLM）、順氯氨鉑（DDP）和5-氟尿嘧啶（5-FU）。單一用藥療效差，多藥聯(lián)用或與放射、手術配合治療效較好。

　　口腔癌癌的預防

　　對口腔癌的主要預防措施有：（1）消除或減少致癌因素：如及早處理病牙，尤其是殘根、殘冠、錯位芽以及磨牙銳利的尖，去除不良修復體和不良的局部或全口義齒；同時注意口腔衛(wèi)生，不吃過燙和有刺激的食物，保證適宜的營養(yǎng)，戒除煙、酒等不良習慣，以免口腔黏膜經(jīng)常損傷和刺激而誘發(fā)癌腫。

　?。?）及時處理癌前病損：最常見的癌前病損有白斑、紅斑和扁平苔蘚。即口腔黏膜出現(xiàn)白色、紅色(或無色)的小斑塊狀或線條狀病變，表面粗糙成糜爛。此外，口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍、黑色素性病損，以及任何新生物都應盡早請口腔科大夫檢查，及時得到處理。以免發(fā)生癌變。

　　此外，良好的口腔衛(wèi)生習慣，保持健康的精神狀態(tài)及體育鍛煉，對預防口腔癌也是必不可少的。

　　預后與展望

　　口腔癌總的5年生存率為50%-70%。這差別主要是由于受治病例中，早晚期各占比例不同所致，Ⅰ期5年生存率可高達90%以上，而Ⅳ期的僅10%左右。因此提高口腔癌病人長期生存率的關鍵是加強宣教，提高人們對早期口腔癌的認識，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

　　口腔癌治療失敗的主要原因是原發(fā)灶的局部復發(fā)，可高達失敗病例的50%~83%。這與醫(yī)院的設備以及經(jīng)治醫(yī)生的經(jīng)驗技術密切相關。如手術病例的復發(fā)就與手術能否做到徹底切除相關。國外有學者從398例口腔癌手術結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)①：切緣陽性病例局部復發(fā)率為切緣陰性病列的2倍；②隨著分期的增大，手術切緣陽性的比例亦增高，可從T1的21%上升到T4的55%；③對切緣陽性病例補加術后放療有降低局部復發(fā)率的趨勢，但其局部復發(fā)率仍高于手術切緣陰性術后不補加放療的病例。因此手術前及手術中正確估計病灶范圍與深度，做到切除徹底，并且掌握能保證甚至促進切除徹底性的修復技術都是很關鍵的。