在過(guò)去的30年中，隨著骨整合方法被科學(xué)的實(shí)驗(yàn)和大量的臨床資料證實(shí)，越來(lái)越多的人選擇骨內(nèi)種植體來(lái)修復(fù)缺失的牙齒以及進(jìn)行口腔的重建。然而近年來(lái)隨著種植體的廣泛應(yīng)用，多種多樣的并發(fā)癥隨之而來(lái)。即使采取最嚴(yán)格的無(wú)菌原則，最佳的的手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)計(jì)劃和術(shù)后護(hù)理，仍出現(xiàn)了一些種植失敗的病例。種植體根尖周病變是種植手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。一些病例報(bào)告已經(jīng)表明，這種病變是早期骨內(nèi)種植體種植失敗的原因之一。

　　根據(jù)種植體根尖周病變的臨床癥狀（也可根據(jù)口內(nèi)x線片的透射影），種植體根尖周病變也被稱為“種植體根尖周炎”或“逆行性種植體周?chē)?，通常在種植體植入后短期內(nèi)發(fā)生。McAllister等在1992年第一次報(bào)告了種植體周?chē)?，隨后越來(lái)越多的學(xué)者也報(bào)道了該病。

　　近日，魯汶大學(xué)Temmerman等學(xué)者從“病因”、“診斷”、“患病率”、“治療”四個(gè)方面對(duì)種植體根尖周病變進(jìn)行綜述，目的在于更好的理解其病因?qū)W，從而為患者提供預(yù)防和治療策略。本文于2014年10月發(fā)表在Periodontol2000雜志上。

　　一、病因

　　不同的致病因素在種植體周?chē)椎陌l(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用。由于逆行性感染，種植體周?chē)壮０橛刑弁矗瑝和?，局部腫脹和/或出現(xiàn)瘺管等癥狀。臨床上可把種植體周?chē)∽兎譃閮尚图椿顒?dòng)型和靜止型。當(dāng)放射學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和/或病人癥狀不相符時(shí)，種植體根尖病變即處于靜止期。臨床無(wú)癥狀、根尖區(qū)x線透射影（通常由于植入短于預(yù)備長(zhǎng)度的種植體引起）通常被認(rèn)為是靜止型種植體根尖炎。當(dāng)植入的種植體緊鄰存在x線透射影的部位時(shí)，這也會(huì)導(dǎo)致靜止型的種植體根尖周病變。

　　靜止型根尖周病變也可由無(wú)菌性骨壞死引起，常見(jiàn)原因是種植窩預(yù)備過(guò)程中溫度過(guò)高。過(guò)熱是無(wú)菌性骨壞死的一個(gè)誘因，同時(shí)也會(huì)影響種植體的初期穩(wěn)定性。不可控的熱損傷可導(dǎo)致纖維組織長(zhǎng)入種植體—骨界面之間，影響種植體的預(yù)后。

　　引起活動(dòng)型的種植體根尖病變的病因很多，如植入過(guò)程中細(xì)菌污染；種植體穩(wěn)固前早期負(fù)載導(dǎo)致的微小骨折裂；植入位點(diǎn)早期存在感染（由細(xì)菌，病毒，炎癥細(xì)胞和/或殘余的囊腫或肉芽腫細(xì)胞引起）也能導(dǎo)致活動(dòng)型的種植體根尖病變。這些病變初期位于種植體的根尖區(qū)，后期可向種植體冠方發(fā)展，從而引起種植體周?chē)?。因此，?yīng)把種植體根尖病變與種植體周?chē)鬃鳛橐粋€(gè)整體來(lái)處理。

　　在種植體植入過(guò)程中，種植體根尖接觸到一個(gè)活動(dòng)牙齒和/或植入位置的鄰牙處于活動(dòng)性的牙髓病變期，種植體植入后可能愈合不良，甚至脫落。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為種植位點(diǎn)的天然牙（或鄰牙）的牙髓病變是最可能引發(fā)種植體根尖周病變的原因。Lefever等學(xué)者對(duì)種植位點(diǎn)牙齒和鄰牙拔除前的牙髓和根尖周健康狀況進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，如果種植位點(diǎn)拔除的牙沒(méi)有根尖周病變，也沒(méi)有接受過(guò)牙髓治療，種植體根尖周病變的發(fā)生率是2.1%。

　　但是如果種植位點(diǎn)的在拔除時(shí)已接受過(guò)牙髓治療或者有根尖周病變，種植體根尖周病變的發(fā)生率則升高，分別是8.2%和13.6%。對(duì)于那些沒(méi)有牙髓病變而被拔除的牙齒來(lái)說(shuō)，鄰牙的狀況對(duì)種植體的預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。Lefever等發(fā)現(xiàn)：相對(duì)于正常鄰牙，如果鄰牙有根尖周病變，種植體出現(xiàn)根尖周病變的比例上升到了25%。

　　目前即刻種植已成為一種修復(fù)拔除牙齒有價(jià)值的治療策略。對(duì)于有根尖病變的牙拔除后如果進(jìn)行即刻種植，為獲得良好的愈合，最可靠方法是徹底的清除病變組織，術(shù)后建議局部和全身應(yīng)用抗生素輔助治療。但目前關(guān)于感染位點(diǎn)的即刻種植仍然存在爭(zhēng)議。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微生物因素在活動(dòng)型種植體根尖周?chē)装l(fā)病機(jī)制中起著重要作用，然而有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)依然非常稀少?？偟膩?lái)說(shuō)，學(xué)者們普遍認(rèn)為很多因素導(dǎo)致了活動(dòng)型種植體根尖周病變的發(fā)生，其具體的發(fā)病機(jī)理依然處在爭(zhēng)論當(dāng)中。

　　二、診斷

　　目前我們主要依據(jù)臨床和影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)診斷種植體根尖周病變。前文提到種植體根尖周病變分為兩型：靜止型和活動(dòng)型。靜止型種植體根尖周病變無(wú)臨床癥狀，放射學(xué)發(fā)現(xiàn)種植體根尖周?chē)鷛線透射影可以作為一個(gè)特征。這類(lèi)病變一般不需要特殊的治療。但是如果種植體根尖周x線透射區(qū)的范圍變大，則提示病變已經(jīng)處于活動(dòng)期，此時(shí)就需要進(jìn)一步的治療。活動(dòng)型的種植體根尖周病變常常（但不是必然）伴有臨床癥狀。

　　臨床可表現(xiàn)為：持續(xù)的劇烈疼痛（即使在鎮(zhèn)痛治療后依然持續(xù)），炎癥，叩診反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)瘺管以及波動(dòng)感。如果出現(xiàn)疼痛后，由于種植體與骨之間直接接觸，所以疼痛程度不會(huì)因叩診而增加。膿液會(huì)出現(xiàn)在種植體與骨之間，但是由于沒(méi)有壓力，暫時(shí)不會(huì)出現(xiàn)瘺管。但是以上這些癥狀臨床上并不常見(jiàn)。Penarrocha-Diago等學(xué)者將種植體根尖周病變的發(fā)展分為三個(gè)階段：

　　第一階段急性非化膿性種植體根尖周病變：臨床表現(xiàn)為急性炎癥，可檢出滲出液，臨床表現(xiàn)為局部急性持續(xù)性的自發(fā)痛，叩診不會(huì)引起疼痛加劇，黏膜腫脹，有時(shí)出現(xiàn)疼痛。種植體叩診產(chǎn)生典型的鼓音。影像學(xué)表現(xiàn)為種植體根尖處骨密度無(wú)明顯變化。

　　第二階段急性化膿性種植體根尖周病變：種植體根尖周?chē)霈F(xiàn)膿液。膿液排出過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致周?chē)俏铡．?dāng)排膿通道形成后，即到達(dá)病變的下一階段。臨床癥狀與非化膿階段相似。此時(shí)放射檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)種植體根尖周出現(xiàn)x線透射影。

　　第三階段化膿—瘺管種植體根尖病變：當(dāng)種植體與骨在冠方建立穩(wěn)定結(jié)合后，瘺管將從種植體根尖區(qū)穿透骨皮質(zhì)向頰部發(fā)展。如果種植體與骨在冠方未穩(wěn)定結(jié)合，病變將導(dǎo)致種植體冠部骨吸收，最終將導(dǎo)致種植體脫落。此階段臨床表現(xiàn)不一，影像檢查提示種植體周?chē)俏铡?/p>

　　應(yīng)該特別注意的是，二維的口內(nèi)根尖片并不能準(zhǔn)確反映骨內(nèi)缺損的實(shí)際范圍。只有當(dāng)種植體與骨的接觸區(qū)被破壞后，這些骨內(nèi)的缺損才能被確定。因此二維的根尖片并不能發(fā)現(xiàn)所有的根尖周病變，這就限制了種植體根尖周?chē)∽兊脑\斷。錐形束CT可以用來(lái)克服這個(gè)缺點(diǎn)。

　　三、患病率

　　幸運(yùn)的是種植體根尖周病變的患病率是相當(dāng)?shù)偷?。Quirynen等對(duì)539顆種植體的回顧性研究顯示，上頜種植體根尖周病變的發(fā)生率是1.6%，而下頜相對(duì)較高約為2.7%。Lefever等研究發(fā)現(xiàn)，如果種植位點(diǎn)的牙在拔除時(shí)已接受過(guò)牙髓治療或者有根尖周病變，種植體根尖周病變的發(fā)生率相對(duì)升高，分別是8.2%和13.6%。對(duì)于沒(méi)有牙髓病變被拔除的牙齒來(lái)說(shuō)，鄰牙的狀況對(duì)種植體的預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生影響。Lefever等研究發(fā)現(xiàn)：如果鄰牙有根尖周病變，種植體出現(xiàn)了根尖周病變的比例上升到了25%。

　　四、治療

　　Penarrocha-Diago和Zhou等人認(rèn)為種植體根尖病變?cè)缙谡_的診斷是防止種植失敗的前提。由于種植體根尖周病變有眾多的致病因素，因此對(duì)于其治療方法，大家并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。一些病例報(bào)道對(duì)種植體根尖周病變的非手術(shù)治療進(jìn)行了討論，當(dāng)患者臨床癥狀逐漸減輕后，服用阿莫西林聯(lián)合克拉維酸、潑尼松龍以及甲芬那酸進(jìn)行治療，隨訪兩年種植體仍能保持穩(wěn)固。

　　然而另一些學(xué)者則報(bào)告指出對(duì)于活動(dòng)型的種植體根尖周病變，抗生素效果不佳。因此先前的研究中種植體根尖周病變的愈合是通過(guò)藥物的干預(yù)，還是這些病變進(jìn)入了靜止期？這一問(wèn)題目前還未得到解決。

　　相對(duì)于非手術(shù)治療，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為種植體的根尖區(qū)應(yīng)該手術(shù)暴露，但是對(duì)于病變區(qū)手術(shù)暴露后該如何進(jìn)一步治療仍然存在爭(zhēng)議。Zhou等采用手術(shù)方法成功治愈了六例種植體根尖周病變患者。首先采用骨環(huán)切術(shù)和刮除術(shù)切除病變組織，隨后用大量生理鹽水和氯己定沖洗病變區(qū)，后期應(yīng)用四環(huán)素糊劑治療骨缺損。對(duì)于種植體表面沖洗劑目前常用生理鹽水、氯己定溶液和四環(huán)素糊劑，但是效果尚不確定。