口腔結(jié)核在臨床上較為少見，約占結(jié)核病人的0.05%～5%?？谇火つそY(jié)核主要繼發(fā)于肺部結(jié)核，當(dāng)患者口腔黏膜破損或擦傷時，結(jié)核桿菌可接種于黏膜而發(fā)生口腔黏膜結(jié)核?？谇唤Y(jié)核的病損無典型特征，與很多口腔黏膜疾病難以鑒別，其診斷主要通過活檢確診。

　　在臨床上，口腔結(jié)核主要表現(xiàn)為結(jié)核性潰瘍，為增生性腫塊，表面凹凸不平，呈顆粒狀突起，局灶性壞死，膿性分泌物滲出，質(zhì)硬，易出血?？谇唤Y(jié)核的基本病理改變?yōu)榻Y(jié)締組織中形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中心干酪樣壞死，周圍上皮樣細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞，結(jié)節(jié)外層大量淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞。

　　結(jié)核的治療非常棘手，雖然目前有專門抗結(jié)核桿菌的藥物，但是結(jié)核的治療是一個漫長的過程?？谇唤Y(jié)核的治療尤為困難，對于存在其他系統(tǒng)性結(jié)核的患者，全身性的抗結(jié)核治療可能無法徹底消除口腔結(jié)核，配合一些局部治療可能是有效的手段。

　　臨床資料

　　患者，男，33歲，舌尖部大面積潰瘍，融合成片，捫診有壓痛、潰瘍基底部質(zhì)硬，左下頜下淋巴結(jié)腫大。診斷為”皰疹性口炎”。給予“頭孢氨芐分散片、阿昔洛韋、腫痛安膠囊”口服，局部給予“利多卡因和西帕依固齦液混合含漱、雙氧水沖洗、碘甘油涂布”。

　　2日后復(fù)診，自覺癥狀加重，唾液粘稠量多，舌體活動受限，進食疼痛。檢查見左舌尖約2.0cm×1.0cm潰瘍面，凹凸不平，表面淡黃色假膜，大量分泌物滲出，邊緣不規(guī)則，周圍充血，菌狀乳頭充血水腫，舌苔厚重，捫診舌尖部質(zhì)硬，左頜下淋巴結(jié)腫大。

　　血常規(guī)：中性粒細(xì)胞8.1×109/L，余未見異常?？紤]不排除感染或變態(tài)反應(yīng)。給予“地塞米松注射液l：50稀釋含漱，2%碳酸氫鈉溶液含漱”，同時給予“頭孢替安、替硝唑、維生素C、地塞米松（10mg）”靜脈滴注4天無明顯好轉(zhuǎn)。

　　1日后復(fù)診，胸片提示為活動性肺結(jié)核．建議舌部潰瘍活檢?；顧z診斷為”口腔舌部結(jié)核”。建議患者于結(jié)核科全身抗結(jié)核治療，舌部行局部封閉?；颊哂诮Y(jié)核科住院治療，拒絕行舌部局部封閉。

　　2月后復(fù)診，患者訴行全身抗結(jié)核治療后，口腔舌部潰瘍無好轉(zhuǎn)，并逐漸加重。檢查見舌前1/3約2.2cm×1.0cm潰瘍面，黃白色假膜，表面凹凸不平，部分肉芽組織增生，左舌緣前份部分組織凹陷，捫診質(zhì)硬，左頜下淋巴結(jié)腫大。第一療程予”鏈霉素局部封閉，0.5g，隔日1次”，注射1周，間歇1周，潰瘍明顯減小，檢查見右舌尖部約1.3mm×0.7mm潰瘍面，周圍組織蒼白，桑葚狀（圖2）。第二療程給予”鏈霉素局部封閉，0.5g，隔日1次”，注射l周，間歇l周，潰瘍基本愈合，捫診左舌尖質(zhì)韌。第三療程給予”鏈霉素局部封閉，0.2g，4日1次”，注射2次后患者舌部潰瘍愈合，未再復(fù)診。

　　討論

　　口腔結(jié)核的發(fā)病率比較低，主要繼發(fā)于肺結(jié)核患者，發(fā)生于機體抵抗力低下及存在口腔黏膜破損的患者中，但是口腔結(jié)核在肺結(jié)核患者中也不多見。由于這些原因，口腔結(jié)核在臨床上很容易被忽略?？谇唤Y(jié)核特別是在剛發(fā)病時無典型表現(xiàn)，常常出現(xiàn)誤診誤治的情況?？谇唤Y(jié)核常表現(xiàn)為結(jié)核性潰瘍，可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，常見于舌部。潰瘍表淺，外形不規(guī)則，基底有膿性滲出物，除去滲出后可見暗紅色桑葚樣肉芽腫，潰瘍邊緣呈鼠嚙狀。患者可出現(xiàn)不同程度的疼痛，潰瘍也可出現(xiàn)硬結(jié)現(xiàn)象。

　　本例口腔結(jié)核患者發(fā)病后1周于我院就診，前2次均未得到明確的診斷，主要原因有以下兩個方面：一是患者無全身結(jié)核表現(xiàn)，雖然有發(fā)熱癥狀，但患者自服消炎藥后發(fā)熱得到迅速控制，患者亦無咳痰、咯血、盜汗等癥狀。二是患者舌部潰瘍主要表現(xiàn)為急性炎癥，與皰疹性口炎、變態(tài)反應(yīng)性口炎難以鑒別。

　　口腔結(jié)核的診斷存在一些難點，早期診斷存在困難，為了避免出現(xiàn)誤診誤治的情況，應(yīng)注意以下3個方面：一是對于長期不愈的潰瘍，對常規(guī)抗炎治療不敏感甚至治療過程中逐漸加重的患者，要警惕存在口腔結(jié)核的可能。二是對于一些癥狀不典型，無法明確診斷的口腔潰瘍患者，用藥時要注意療程，每種藥物使用時間不能過長，應(yīng)密切觀察用藥效果，對于用藥效果不理想的患者應(yīng)排查口腔結(jié)核的可能性。三是合理應(yīng)用活檢，雖然活檢是一個有創(chuàng)的檢查，但對于一些無法確診、治療效果不佳的患者可考慮活檢，早期明確診斷，以免耽誤治療時機。

　　本例口腔結(jié)核患者在首次就診雖未明確診斷，但制定了合理的治療計劃，在用藥過程中每次復(fù)診不超過4天，雖然前兩次就診未得到明確的診斷，但是在密切觀察下，發(fā)現(xiàn)用藥效果不佳后，立即停藥，排查全身結(jié)核，在患者確診為肺部結(jié)核后，口腔潰瘍立即采取活檢，最后明確了診斷。結(jié)核的治療是一個漫長的過程，療程較長。

　　一些繼發(fā)于肺結(jié)核的口腔結(jié)核患者，在常規(guī)的全身抗結(jié)核治療后，口腔結(jié)核仍然未得到良好的控制。這可能是由于系統(tǒng)抗結(jié)核治療口腔結(jié)核病變組織內(nèi)難以達到有效的藥物濃度。采用鏈霉素或異煙肼局部封閉可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，提高抗結(jié)核治療的療效。

　　本例結(jié)核患者經(jīng)過兩個月的全身抗結(jié)核治療后，口腔結(jié)核病損并未得到控制，結(jié)核性潰瘍反而加重。在剛發(fā)病時舌尖部潰瘍，充血、滲出明顯，而經(jīng)過兩個月的全身抗結(jié)核治療后，潰瘍無好轉(zhuǎn)，同時還出現(xiàn)舌體變形，左舌前份明顯凹陷。用鏈霉素局部封閉治療l周后潰瘍好轉(zhuǎn)，間歇l周，再用鏈霉素局部封閉治療1周后潰瘍?nèi)?/p>

　　由此可見，局部封閉對于口腔結(jié)核的治療極其重要。雖然全身的抗結(jié)核治療對于結(jié)核患者必不可少，但是對于繼發(fā)口腔結(jié)核的患者，局部封閉可以提高口腔結(jié)核治療的療效，甚至對于全身抗結(jié)核治療效果不明顯的口腔結(jié)核患者，抗結(jié)核藥物局部封閉是一個好方法。