封牙髓失活劑后致口腔上頜竇漏

1.主訴病史

一般情況：患者，女性，46歲

主訴：因右上后牙疼痛后導(dǎo)致拔除，拔牙創(chuàng)不愈合并且出現(xiàn)鼻腔漏水7天就診。

2.查體輔查

患者因右上后牙疼痛到當(dāng)?shù)厮饺嗽\所就醫(yī)，當(dāng)時(shí)診斷為“牙髓炎”，給予開髓后封牙髓失活劑-三氧化二砷。封藥后第2天，患者出現(xiàn)右上后牙處劇烈疼痛，向同側(cè)面部放散，周圍牙齦腫脹。立即到診所復(fù)診，此時(shí)牙齒已出現(xiàn)松動(dòng)嚴(yán)重，周圍牙齦變黑。

診所醫(yī)師告知患者，牙齒已不能保留，故給予拔除，周圍壞死牙齦給予刮除，并囑口服消炎藥。后患者喝水時(shí)出現(xiàn)鼻腔漏水，拔牙創(chuàng)腫脹疼痛嚴(yán)重，故前來我院就診。

體檢：右上第一磨牙牙槽窩空虛，牙槽骨暴露，周圍牙齦發(fā)白，探之無出血，用力擤鼻時(shí)從牙槽窩處漏氣。

3.診斷處理

診斷：封牙髓失活劑后致口腔上頜竇瘺

處理：局麻下搔刮牙槽窩，去除死骨和壞死牙齦，用雙氧水反復(fù)沖洗，直至有新鮮血液，輕探上頜竇底穿孔處，直徑2mm，最后用碘仿紗條填塞牙槽窩，囑不要用力擤鼻。5d復(fù)診1次，清理牙槽窩，更換碘仿紗條。3個(gè)月后牙槽窩完全愈合，口腔上頜竇瘺自行封閉，未行手術(shù)。

4.討論

本例患者是因?yàn)閷⑺枨凰璧状┩c(diǎn)誤認(rèn)為開髓點(diǎn)而封藥，又因?yàn)樯项M第一磨牙根尖距離上頜竇底最近，三氧化二砷的毒性較大，其毒性作用沒有自限性，直接導(dǎo)致牙槽骨及上頜竇底骨質(zhì)破壞而形成口腔上頜竇痿。

失活劑的種類

失活劑分為兩種，有砷的和無砷的。下面進(jìn)行分析。

有砷

三氧化二砷失活劑

形態(tài)：為灰黑糊狀。

適應(yīng)癥：用于成人牙髓失活

用法：取約粟米大小一點(diǎn)，置于露髓處，嚴(yán)密封閉，前牙、乳牙或根尖未形成的牙齒禁用。

注意：最多24-48小時(shí)即可使牙髓失活，故應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)取出，以防繼續(xù)破壞深部組織，產(chǎn)生藥物性根尖周炎，甚至引起牙周組織壞死等。窩洞一定要嚴(yán)密封閉，防止藥物不慎溢出破壞牙齦組織和牙槽骨、牙周膜。

操作步驟

1.清除齲洞內(nèi)食物殘?jiān)蛙浕辣举|(zhì)，在近髓處以挖匙或銳利球鉆使牙髓暴露。注意動(dòng)作輕快，避免造成劇烈疼痛。封牙髓失活材料之前，不必徹底除去腐質(zhì)，可以待牙髓失活后再除去。

2.隔離唾液。擦干齲洞，置適量失活劑(一般如小球鉆大小)于穿髓孔處，使其緊貼于暴露的牙髓組織，不可加壓，以免失活過程中發(fā)生劇痛，封牙髓失活劑時(shí)如出血多，可用浸有酚或腎上腺素的小棉球壓入窩洞中片刻，止血后再放入牙髓失活劑。

3.用氧化鋅丁香油粘固劑暫封窩洞，封粘固劑時(shí)，要注意不能推動(dòng)牙髓失活劑。

4.I型牙髓失活劑使用時(shí)間為24~48小時(shí)，II型牙髓失活材料使用時(shí)間為7~14天，到時(shí)必須取出。

注意事項(xiàng)：

1.使用牙髓失活材料可能會(huì)發(fā)生疼痛，事先應(yīng)告知患者，如患者發(fā)生劇烈疼痛，必須立即就診，應(yīng)去除暫封物，使髓腔內(nèi)壓力緩解，并將浸有丁香酚的棉球放入窩洞中，以減輕疼痛，隨后重新置入牙髓失活材料，并將小棉球覆蓋作為緩沖，以暫封物封閉窩洞，注意不要施加壓力，若重封藥后仍出現(xiàn)劇痛，則立即除去暫封物，最好在局部麻醉下徹底去除牙髓。

2.預(yù)防失活劑滲漏的方法是：處理近牙齦處的窩洞，封牙髓失活材料前應(yīng)特別注意干燥窩洞，位于牙齦下的窩洞可采用分層封材料的方法，即先用小棉球覆蓋穿髓孔，在齦壁處緊貼牙齦封一層氧化鋅丁香酚粘固劑，然后取出穿髓孔處的小棉球，改換為牙髓失活劑，再用氧化鋅丁香油粘固劑密封(如果覺得不安全失活劑上可封兩層丁香油粘固粉，上層調(diào)拌時(shí)加入一點(diǎn)碘仿因碘可直接作用于砷劑而使后者失去毒性)。

3.如果牙齦乳頭出血多又不易止血，可先在齲洞內(nèi)放入樟腦酚的棉球第二天再封失活劑。

無砷

梅卡失活劑

產(chǎn)品說明：

1.它不含砷、無毒不會(huì)對(duì)人體造成傷害。

2.它的失活作用安全而沒有疼痛，7-14天可以完全麻醉神經(jīng)，而不是殺死神經(jīng)，使醫(yī)生在拔髓時(shí)病人不會(huì)感覺到疼痛。

3.顏色為藍(lán)色，容易辨認(rèn)和清潔，氣味芳香，病人比較容易接受。

4.適合用于任何人群，特別是小孩子的急性牙髓炎，涂上去5分鐘即可止痛。

用法：取米粒大小放在根管口，放上小棉球，然后封上暫封膏即可。

在臨床上在對(duì)于活髓牙需要去髓時(shí)，一般進(jìn)行麻醉下去髓，可如果麻醉效果不佳，則先開髓，封失活劑，過幾天后待牙髓完全失活后再進(jìn)行后繼治療，這樣可以減輕患者的痛苦。梅卡失活劑緩慢釋放甲醛，滲入牙髓，使血管神經(jīng)末梢麻痹，血管擴(kuò)張充血，形成血栓，牙髓壞死。同時(shí)有脫水作用，使牙髓呈干髓化，有利于牙髓被完整拔除，藥物滲透較徹底。

適應(yīng)癥：乳牙失活、恒牙失活。

臨床證明：

封有砷失活劑過程中可能會(huì)發(fā)生封藥疼痛，根尖處失活不充分，牙髓也不易完整拔除。無砷失活劑的失活作用安全而沒有疼痛，藥物滲透較徹底牙髓易完整拔除,所以有條件的診所最好使用進(jìn)口的無砷失活劑。

我們能得到什么教訓(xùn)

通過上述實(shí)屬罕見的臨床案例，告誡我們臨床醫(yī)師，進(jìn)行牙體治療時(shí)一定要視野清楚，熟悉牙體解剖，特別在封牙髓失活劑時(shí)一定要謹(jǐn)慎，以避免此類事故的發(fā)生。

如果要使用失活法，需特別注意：

①清楚地了解所用失活劑藥物的毒性，了解該封藥的時(shí)間，嚴(yán)格掌握用量和封藥時(shí)間；

②封藥前，要去凈洞內(nèi)腐壞組織，洞緣必須是健康組織，保證藥物不會(huì)滲漏到牙齦組織上；

③不要與其他制劑混用，如不可與甲醛甲酚聯(lián)合應(yīng)用；

④髓室底可能有副根管直達(dá)根分叉下方的牙槽骨頂，注意不要將失活劑直接放在髓室底上方；

⑤使用可靠的暫封材料，保證失活劑不泄露，不脫落；

⑥要行使告知義務(wù)，并在病歷上做明確的記錄，要求患者按時(shí)復(fù)診。

牙髓失活法是放棄還是保存

高學(xué)軍

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

希望臨床醫(yī)生提高局麻技術(shù)，創(chuàng)造條件，逐漸放棄使用失活劑。

牙髓失活法簡(jiǎn)便易用，曾經(jīng)很受國(guó)內(nèi)外牙科醫(yī)生歡迎。但由于失活劑，特別是砷劑具有極強(qiáng)的細(xì)胞毒性且作用不可自限，使用不當(dāng)可造成不可逆轉(zhuǎn)的組織損傷，甚至更大范圍的頜骨損傷，現(xiàn)已為國(guó)際主流牙科界所淘汰。我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療規(guī)范沒有不允許使用失活劑的規(guī)定。我國(guó)的口腔醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)發(fā)展不均衡，目前許多單位和醫(yī)生仍在使用失活法，有可以理解的理由，例如失活法的方便、利于使用，又如臨床患者數(shù)量過多、麻醉用品缺乏等。但是，無論如何，醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有失活劑的固有問題。除砷劑外，失活劑多數(shù)是含有多聚甲醛類的制劑，雖較砷劑安全，但仍存在許多問題，如果毒性超出髓腔范圍，可引發(fā)對(duì)牙槽骨和牙周組織的損傷，導(dǎo)致牙髓感染向深部擴(kuò)散、封藥后疼痛等。

建議臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，提高局部麻醉技術(shù)水平，減少對(duì)失活劑的使用，直至廢棄使用。創(chuàng)造條件，完全放棄使用失活劑和失活法，要靠醫(yī)生過硬的局部麻醉技術(shù)和優(yōu)秀的麻醉制劑，也要靠合理的醫(yī)療管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)調(diào)就診人次，可能妨礙醫(yī)療水平的提高，不利于一些行之有效的方法和技術(shù)的開展和普及。

侯本祥

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院

鑒于失活藥物的潛在性危害，在臨床治療中應(yīng)慎用牙髓失活法。

在牙體牙髓病的臨床治療中，國(guó)內(nèi)外醫(yī)生現(xiàn)多使用局部麻醉法進(jìn)行疼痛控制，例如局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉等，這些均屬于無痛技術(shù)，無痛技術(shù)涉及的器械有無痛注射針、口腔局部無痛麻醉儀器等，這些技術(shù)和器械不僅應(yīng)用于牙體牙髓病的治療，也用于口腔頜面外科、口腔修復(fù)的治療等。而失活劑多含有多聚甲醛、金屬砷、三氧化二砷等毒性物質(zhì)，砷劑具有細(xì)胞毒性，作用不能自限，臨床操作不當(dāng)，不慎泄露則擴(kuò)散較快，輕者引起化學(xué)性根尖周炎、破壞牙周組織等，若泄漏于頜骨，可造成頜骨壞死，給患者帶來痛苦。

鑒于失活藥物對(duì)人體存在上述潛在性的危害，國(guó)內(nèi)外很多地方反對(duì)或禁用此種藥物，因此，在臨床治療中應(yīng)慎用牙髓失活法。

臨床醫(yī)生討論

@李飛-第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院

現(xiàn)在我以為市面上不賣快速失活劑了，很久沒見到過了。不過確實(shí)也應(yīng)該淘汰了，口腔材料的發(fā)展應(yīng)該往安全方便的方向發(fā)展。

@邢曉濤-濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院

失活劑導(dǎo)致的骨髓炎可能性比較大。因此失活劑的實(shí)用一定要注意時(shí)間。

鄒姣姣回復(fù)邢曉濤：之前有快失活和慢失活，實(shí)用的時(shí)間是不一樣的。

高春娜回復(fù)邢曉濤：砷劑危害比較大，確實(shí)應(yīng)該淘汰，市面上很多多聚甲醛甲酚類失活，還是相對(duì)比較安全的。

高春娜回復(fù)邢曉濤：封藥時(shí)間，還有封藥密閉性都很重要。

邢曉濤回復(fù)高春娜：外面小門診，有時(shí)候你都不知道他們用什么藥

高春娜回復(fù)邢曉濤：是的，有時(shí)補(bǔ)牙的東西都沒見過。

@凡巧(^_^)

這種失活劑毒性太大，很少見到了。近這種重要解剖結(jié)構(gòu)的地方要多注意，上頜第一磨牙距上頜竇近，封藥后還要反復(fù)叮囑病人復(fù)診。

高春娜回復(fù)凡巧(^_^)：可能本身牙根和上頜竇關(guān)系就很密切，才導(dǎo)致這種情況的發(fā)生。

@鄒姣姣-濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院

用的失活劑有問題吧，沒有保證復(fù)診時(shí)間，藥物外滲。

@田進(jìn)海海原縣人民醫(yī)院

我們基層醫(yī)院還在用，這個(gè)病例很典型，值得我們以后謹(jǐn)慎！

高春娜回復(fù)田進(jìn)海：很多比較安全的失活劑，還是建議更換。

@姜圣洋-聊城市第二人民醫(yī)院

封藥的時(shí)間嚴(yán)格，封藥的量更嚴(yán)格。按時(shí)復(fù)診很重要。做好溝通，講明問題的重要性及嚴(yán)重性。對(duì)于不能按時(shí)復(fù)診或時(shí)間觀念不強(qiáng)的人，盡量應(yīng)用慢失活高春娜回復(fù)姜圣洋：封失活這個(gè)強(qiáng)調(diào)按時(shí)間復(fù)診，我們強(qiáng)調(diào)他的危害性?；静∪硕紩?huì)來的。

@裴玉成-寧晉縣醫(yī)院

牙髓失活劑，盡量選擇無砷類牙髓失活劑制劑。也要注意操作規(guī)范，嚴(yán)格控制定期復(fù)診時(shí)間。

@葉曉明-攀枝花鋼鐵（集團(tuán)）公司職工總醫(yī)院

類似于江湖游醫(yī)‘離骨散’的副作用，一定是髓底大穿孔未查清，用快失As2O3去失活；該慘痛總結(jié)此教訓(xùn)。

@吳倩-四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

這種情況還是比較危險(xiǎn)的因?yàn)槭Щ顒┩ǔ６加斜容^大的毒性所以一般封藥的時(shí)間不宜過長(zhǎng)但是像這種導(dǎo)致了上頜竇的問題的情況還是不太常見學(xué)習(xí)到了劉瀟瀟-北京豐臺(tái)醫(yī)院失活劑毒性大，出現(xiàn)這種情況很危險(xiǎn)，但是這種情況實(shí)屬罕見，沒有遇到過，希望不要遇到！

@王鵬-四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

很精彩的病例分享，在未查明患牙情況的前提下用失活劑完成口腔上頜竇穿通比較可惜，這也要求我們臨床醫(yī)生在充分檢查的前提下再行處理，病例中通過更換碘仿紗條的方法待漏口封閉，時(shí)間長(zhǎng)但創(chuàng)傷相對(duì)來講小一些，可以嘗試，感謝分享。

@郭曉賀-第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院

此例病例的討論部分很精彩牙髓失活劑都是有毒性的所以要慎重使用一般大點(diǎn)的口腔醫(yī)院都已經(jīng)淘汰了底穿當(dāng)成開髓口確實(shí)是很低級(jí)別的失誤所以選擇口腔醫(yī)生很重要

@張文菲-第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院

感謝分享~牙髓失活劑確實(shí)容易有組織損傷性發(fā)生，這提示我們?cè)诜馑帟r(shí)要小心其放置位置，認(rèn)清牙體結(jié)構(gòu)

@王春磊-榮成市第二人民醫(yī)院

建議局麻下開髓，牙髓摘除，急癥CP開放引流。失活劑淘汰吧。