根管治療還是種植修復？這是患者和醫(yī)生常常需要考慮的議題。本期《今日口腔》邀請陳志平教授談談如何在選擇治療方案的過程中，恪守治療原則，抗拒利益誘惑。

根管治療的六個優(yōu)勢

身為根管治療?？漆t(yī)師，常有患者到診咨詢，他（她）的患牙到底該作根管治療保留下來，還是就此放棄，把它拔掉后做種植。通常，基本原則當然是讓患者自己作最后決定。然而，我們醫(yī)師必須謹守專業(yè)，通過系列檢查后，客觀地為患者分析兩種選擇的優(yōu)缺點，評估或比較出不同治療在個體預后最大的差異所在，以供患者參考。

冠冕堂皇的話語背后，其實醫(yī)師或多或少總是會有點主觀地在引導患者作出選擇；而這正是多年來自己堅持要去了解、去懂得口腔種植，但卻從不為患者施行植牙的主因。樂于把自己當成整個口腔照護團隊于植牙手術前的協(xié)調(diào)員（coordinator），給予患牙最中肯的評析，讓患者獲取足夠的訊息，作出此刻最適合他（她）的決定。

而就專業(yè)而言，盡量給患牙一個留存的機會，透過根管治療的歷程，至少能夠為團隊創(chuàng)建以下六個優(yōu)勢。

第一，身為口腔醫(yī)師要努力去醫(yī)治、或救助一顆受損嚴重的患牙，這是本職，也是無法推卸的責任。通過盡力地留牙，可以為團隊樹立良好的口碑。

第二，多一道治療程序，給患者一個期待，并得以展現(xiàn)孝道（古語：身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也）。為患者過去疏于照顧的這顆牙齒，留下一個最后救贖的機會，通過治療及口腔健康教育，讓患者注意口腔保健的重要性，這對日后團隊所要提供的任何醫(yī)療服務，都有加分的作用。

第三，運用這顆完成根充的牙齒，搭配骨釘或矯正器材的介入，可以增加必要（或居戰(zhàn)略位置上）的牙槽骨厚實度，或者將之配戴上臨時義齒冠，可以用來測試和調(diào)整患者不當?shù)膽T性咀嚼咬合模式，作為其他后續(xù)治療的參考。

第四，即使最終還是留存不住該顆患牙，但是起碼通過治療，已經(jīng)大幅減少牙槽骨內(nèi)的感染，為將來植牙的位置，打造出更適宜的環(huán)境或基礎。

第五，通過治療和隨訪檢視期間精心細膩的醫(yī)患互動，確實掌握患者的口腔醫(yī)療認知情商指數(shù)，為日后可能進行的全口重建或其他口腔醫(yī)療計劃鋪路。

第六，將心比心，能為患者貼心的設想，在辛苦的根管治療歷程中，醫(yī)患彼此所建立的“ 革命友誼”，往往讓患者愿意在日后主動引薦更多的患者到診咨詢或接受治療。

種植牙手術的興起曾一度壓縮根管治療的選擇

“拔與留”的選擇

自1980年后，種植器材與相關醫(yī)療技術的興起，儼然成為近代口腔醫(yī)療照護的主流，加上口腔醫(yī)師難以去探索復雜多變的根管系統(tǒng)，以及無法全盤掌控或是沒能力預判患牙和根尖周病灶，當接受根管治療之后，到底是會改善還是會更加惡化。因而，在給予醫(yī)療建議時，總是會化繁為簡，告訴患者這顆患牙的預后難以期待，隨即以拔除牙齒作為治療的規(guī)劃，并進而斷言后續(xù)的植牙手術，將是患者唯一且是最好的選擇。

在那個年代，根管治療像是走進了窮途末路，逐漸地被邊緣化。但是，1990年以后，有著強化光源與影像放大雙重功能的口腔顯微手術鏡的運用，搭配超音波驅(qū)動的各型纖細器材的介入，讓根尖手術（Surgical Endodontics）或非手術性根管再治療（NonSurgical Endodontic Retreatment）變得可以被期待、或說更加得心應手。

根管治療的發(fā)展

而當進入21世紀后，由于鎳鈦合金的根管銼針不斷地被研發(fā)改良、突破操作瓶頸，以及各種具組織兼容，或可促進其再生的生物材料不斷地問世，加上專對口腔組織檢視用的計算機斷層攝影（CBCT）逐漸普及，補救了傳統(tǒng)二維平面X線影像判讀的不足，在一次攝像后，可以3D重組，呈現(xiàn)出立體，并能隨意翻轉(zhuǎn)、放大想觀察部分的影像，讓口腔醫(yī)師完全清楚牙齒內(nèi)部根管系統(tǒng)的路線走向或病變所在，和各個根管的入口起點與出口終點，及其口徑大小與形態(tài)等等；使得施行根管治療后，患牙齒被成功留存的機會大，堪與植體手術的表現(xiàn)分庭抗禮，不相上下。

加上患者想要保留自然牙體的意識高漲，總希望能夠透過完善的根管治療，給患牙重新恢復原本該有的外形與功能，以保持自然牙列的完整，不致受到損傷。再者，口腔醫(yī)師專業(yè)的覺醒，善聽諤諤之言，同儕間彼此以更高標準的道德操守，和職業(yè)倫理規(guī)范來回應患者們的殷殷期盼，終究讓根管治療又再次被主流價值所肯定與接受，也讓成千上萬的患牙齒在被拔除前，又有了一次留存的生機。

“拔與留”的思考

植牙確實在21世紀改變了口腔醫(yī)療的生態(tài)，全球各地風起云涌地爭相學習各種相應的手術模式，知名期刊也不時都發(fā)表植牙和根管治療案例成功比例的相互比較；根管治療領域的專家學者們更在植牙興起前，就已為追隨者定下了所謂根管治療成功的嚴格規(guī)范，諸如：主觀上患者的患牙經(jīng)過治療后，從此不應再有任何自發(fā)性疼痛、悶脹感或不適；客觀上該牙術前原有的觸、扣診敏感或不適，應該要能緩解或消除；若患牙已有動搖，則要能改善；而X線片上原有的根尖周放射透射病灶，要能逐漸縮小，甚至要求能夠完全愈合復原，原已遭破壞而不見的牙槽骨板，要能夠再次呈現(xiàn)，即便術前尚未出現(xiàn)的相關牙槽骨破壞等客觀征候，于術后特定期間內(nèi)，也要能夠保持沒有變化。

若以上有任何一個評估要點不能符合期待，該根管治療就不能算是成功（success）。這么嚴格的自我要求，原本用意在提醒施術者于每一個治療環(huán)節(jié)，都需要謹慎以對。然而，這些規(guī)范要點，反倒使得有心想學習根管治療的年輕醫(yī)師望而生畏，不戰(zhàn)而退，轉(zhuǎn)而學習更簡單，只要能夠安穩(wěn)留存（survival）在口腔中，就算及格的治療術式—— 口腔種植術。

個人有幸曾在軍隊醫(yī)院服務，經(jīng)?？梢姂?zhàn)士同袍或早年參戰(zhàn)的榮民老伯，即使牙根已經(jīng)縱裂（vertical root fracture）了，仍然覺得該牙還能用，留存在口中不礙事，而不愿拔除；也看過不少患者已經(jīng)作過根管治療的牙齒，其根尖周還有或大或小的放射透射病灶，卻絲毫不會覺得不舒服或發(fā)覺有啥問題存在，因為他們認為在身體其他部位，總會有些病痛不適，只要進食咀嚼時，沒有特別的難受或不方便，就覺得可以過日子了，人生該往前邁進了，從來沒有想過當咬合碰觸時，稍微的敏感疼痛，或偶發(fā)性的牙齒悶脹、或齒齦腫痛，代表著牙齒有問題或有感染和炎癥。

因此如果只是要求讓牙齒留在口腔中（survival），不管它是否有相關病變潛伏、或感染正持續(xù)侵襲著，這根本毋須專業(yè)的牙醫(yī)師介入，就到處見得到這些案例。至于，到底該把診療的標準定在什么樣的高度，相信每一位牙醫(yī)師心中自有一把量尺。