認(rèn)識(shí)牙周支持組織

牙周支持組織(Attachment apparatus)包括：牙骨質(zhì)、牙槽骨、和牙周纖維韌帶，它們是使牙根可以穩(wěn)定維系在齒槽骨中的重要結(jié)構(gòu)；在生物體中，牙周支持組織可以持續(xù)不斷地更新再生。然而，牙周支持組織一旦受到感染侵襲或咬合損傷后，若沒(méi)有經(jīng)過(guò)適度修復(fù)，那么根尖周旁的病灶就會(huì)成形，并逐漸擴(kuò)展，牙齒因而動(dòng)搖、無(wú)法承擔(dān)咀嚼咬合力，終至脫落。

就組織胚胎發(fā)育的微觀(guān)視角看來(lái)，牙周支持組織和牙髓組織系出同源，同屬間充質(zhì)細(xì)胞層演化而來(lái)，彼此之間有許多相似與相互連通之處。然而，它們之間最大的不同是，牙髓組織受到牙本質(zhì)層的包圍，當(dāng)牙根發(fā)育完成后，牙髓組織的血液循環(huán)就會(huì)逐漸衰減成為末梢循環(huán)。

一旦缺少了豐沛的側(cè)支循環(huán)供養(yǎng)，面對(duì)外來(lái)刺激所引發(fā)的炎性反應(yīng)，即使已將感染源、致病菌大幅清除后，也無(wú)法自我修補(bǔ)復(fù)原；反倒因復(fù)雜的根管系統(tǒng)通道，方便致病原藏匿其間，即使經(jīng)由系統(tǒng)性給藥輔助，免疫細(xì)胞和藥物也無(wú)法透過(guò)血液循環(huán)供給，進(jìn)到根管通道中發(fā)揮功效。

反觀(guān)牙根外圍的結(jié)締組織，因?yàn)楦庵芘杂兄S沛的血液循環(huán)支持，若生物體自身的免疫機(jī)制沒(méi)有功能障礙等缺失，只要稍將侵襲其間的致病菌、感染源清除后，根尖周邊組織就會(huì)啟動(dòng)自我復(fù)原愈合機(jī)制，進(jìn)行損傷修補(bǔ)；必要時(shí)，若再加以投藥，強(qiáng)化免疫細(xì)胞，更能包圍限縮殘留其間的致病原發(fā)展，最后將之完全吞噬清除；這就有如將病痛牙齒拔除后，只要稍加刮除已受感染或壞死的組織，齒槽骨終究會(huì)自我修補(bǔ)愈合一樣。

而口腔醫(yī)師的關(guān)鍵角色，應(yīng)該要著重在如何經(jīng)由正確診斷并施行治療，來(lái)將根尖周旁的病灶消除，以成功地穩(wěn)住該顆病痛牙齒，使其回復(fù)到基本的健康狀態(tài)，并得以繼續(xù)承擔(dān)咀嚼受力。

患者的牙周狀態(tài)，是執(zhí)行根管治療前后必須關(guān)注的重點(diǎn)

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分工細(xì)膩，而根管治療以及牙周治療，常是成就各個(gè)專(zhuān)科工作的基石，若說(shuō)這兩大專(zhuān)科的診療，是決定患牙是否得以保存的要角，絲毫也不以為過(guò)。施德醫(yī)師（Dr. Schilder）在教學(xué)時(shí)，常說(shuō)任何病痛牙齒都可以經(jīng)由根管治療，成功地被保存下來(lái)，(無(wú)論是否以手術(shù)性模式介入)，只要該顆治療牙的“牙周條件”是健康的、或者是給予適當(dāng)治療后，它的“牙周條件”可以維持在臨床上可被接受的健康狀態(tài)，就可以成功達(dá)到留存病痛牙齒的目標(biāo)。因?yàn)椋┑箩t(yī)師認(rèn)為：維系一顆牙齒存活的要件，并非端賴(lài)牙髓組織的活力，而是更依存于該牙四周的附連組織健全與否。

阻斷所有可能的病因，才能完全愈合復(fù)原

根尖周旁病灶的形成，或說(shuō)導(dǎo)致牙周支持組織受傷的原因，有以下3個(gè)可能的途徑：

源自牙周或來(lái)自牙齦溝的侵犯

如果根尖周旁的病灶，單純是因牙結(jié)石的沉積，造成牙周支持組織的損傷，如牙周纖維韌帶的松弛或斷裂、牙槽骨或牙骨質(zhì)層的吸收，致使牙齦組織發(fā)炎、腫脹、易出血，或牙齒動(dòng)搖度加大，無(wú)法承擔(dān)咀嚼受力等等，只要沒(méi)有引起繼發(fā)性的牙髓組織感染或病變，那么只要單純地施行牙周治療，把牙結(jié)石刮除干凈，就可緩解癥狀并恢復(fù)健康。

源自牙髓組織的病變或根管系統(tǒng)的感染

如果牙髓組織因?yàn)辇x蝕；或因窩洞制備、填補(bǔ)時(shí)過(guò)度的物理、化學(xué)性刺激；或因齒冠創(chuàng)傷、斷裂、或過(guò)度咬合碰撞所造成的傷害、或牙髓暴露等，進(jìn)而導(dǎo)致牙齒的腫脹疼痛不適，那絕對(duì)就必須施行根管治療，才能清除感染、緩解該牙的腫脹、疼痛與不適。

如果口腔醫(yī)師能夠確定根尖周旁的病灶，這是因?yàn)檠浪杞M織壞死后，毒性物質(zhì)、或致病原，經(jīng)由任何根管口散布出去所造成，亦即所謂的牙髓源性病變；那么只要單純地把根管治療確實(shí)做好，即做好對(duì)復(fù)雜根管系統(tǒng)的感染控制，并有效防堵住任何可能來(lái)自冠部或根尖的微滲漏，就可以緩解疼痛癥狀，并恢復(fù)根尖周旁的健康。

但難免也會(huì)有些病例，其病變主要起源于根管內(nèi)部感染的擴(kuò)散，進(jìn)而造成繼發(fā)性牙周支持組織的病灶，但因病程已經(jīng)拖延過(guò)久，導(dǎo)致病菌著床于牙周支持組織既深且廣，或因感染到特殊難纏的致病菌種、或該顆患牙本身牙根形態(tài)（因有彎曲或深的凹溝等）特異或病灶發(fā)生在多牙根的分叉區(qū)域。

甚至，若不幸地該根尖周旁病灶，同時(shí)又和牙周問(wèn)題并合存在，（意即兩個(gè)雖獨(dú)自發(fā)生的病變?cè)搭^），因病灶擴(kuò)展，最終形成內(nèi)外交錯(cuò)的情況，此時(shí)施行治療的準(zhǔn)則在于“攘外必先安內(nèi)”，亦即先做好牙根內(nèi)部的感控（根管治療），接著再去處理牙根外部的治療，如齦下刮治(deep scaling)、根面平整(root planning)、或牙周翻瓣手術(shù)（flap surgery）等，一定得要雙管齊下，才能保得住該顆患牙，讓根尖周旁的病灶愈合復(fù)原完全，此后牙齒不再動(dòng)搖、進(jìn)而能夠承擔(dān)咀嚼咬合受力。

源自過(guò)度或傷害性的咬合創(chuàng)傷(Occlusal Vector)

患者自身因應(yīng)來(lái)自周遭政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、環(huán)境、家庭、事業(yè)、學(xué)業(yè)或生活變動(dòng)，所積累的心理與情緒壓力，在無(wú)意識(shí)或知覺(jué)的情況下，反復(fù)出現(xiàn)牙關(guān)緊咬或磨牙動(dòng)作；或因齒列不整、具多數(shù)缺牙空位、或有不良咀嚼習(xí)慣，如喜好啃食堅(jiān)果類(lèi)、帶有嚼勁之食品，久而久之對(duì)病痛牙位所形成的創(chuàng)傷性咬合碰觸，同樣也會(huì)引發(fā)類(lèi)似根尖周旁病灶。

經(jīng)過(guò)相當(dāng)時(shí)間，若這不正常的咬合碰撞，進(jìn)而對(duì)牙髓或牙周支持組織造成傷害，那么依序也得施行根管以及牙周治療，來(lái)緩解疼痛與不適。然而，口腔醫(yī)師必須能夠經(jīng)由診察，并找出所有可能誘發(fā)這顆病痛牙位「創(chuàng)傷性咬合」的背景因素，且能一一將之去除，才有可能畢其功于一役，讓根尖周旁的病灶完全愈合復(fù)原。