口腔醫(yī)學的知識都是在實踐中總結，并在總結中不斷發(fā)展。

今天就為大家盤點根管治療的技術要點及失敗后的再治療，希望能夠幫到大家。

一、根尖預備的技術要點

此步驟須在術野隔離的狀態(tài)下完成，目的是去除感染并為后續(xù)根管充填做準備，包括髓腔進入和初預備、定位根管口、根管疏通、確定工作長度、根管清理成形及根管沖洗等多項技術。

1、髓腔進入和初預備

應根據(jù)患牙的解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開髓洞形，盡可能保存正常的牙體組織。

超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口的修復性牙本質(zhì)或其他鈣化物。

手術顯微鏡及光學放大設備可提供更好的放大和照明效果，有助于鑒別不同的組織、準確操作、減少損傷。

2、根管疏通與確定工作長度

在根管預備的全過程中，根管內(nèi)均應充盈根管沖洗液，推薦使用次氯酸鈉溶液。通暢根管，以獲得適宜的根管走向、粗細及通暢度。

3、使用根尖定位儀確定工作長度

當使用根尖定位儀不能確定工作長度或有疑問時，均應加拍插有診斷絲的根尖 X線片予以確定。確定的工作長度是根管預備、沖洗和充填時的主要參照。

4、根管上段開敞與去除殘髓

定位根管口后，先行開敞根管上段有助于細小器械及沖洗液抵達根尖三分之一區(qū)域，并有助于清除殘余牙髓。

5、根管清理、成形與沖洗

根管成形需遵循工作長度，保持根管通暢及根管原有的走向與錐度，防止碎屑和沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械時，應遵循器械的相關使用規(guī)則。

6、超聲沖洗

專用超聲波器械有助于提高根管預備后的根管沖洗效果，推薦在完成感染根管預備后采用超聲沖洗。

7、冠方封閉

在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對髓腔進行暫時充填。對于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復合樹脂材料。

8、根管預備后的處理

可在根管預備后即刻進行根管充填，也可根據(jù)病情采用診間封藥觀察，待臨床情況適宜再行根管充填。

9、器械分離的處理

由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲勞等不確定因素，偶爾可發(fā)生器械分離并遺留于根管內(nèi)的情況。

為防止器械分離，治療前需做好器械的維護和檢查，并在治療中規(guī)范使用。

對于是否取出分離后遺留于根管中的器械，應根據(jù)臨床的具體情況、權衡利弊后確定。

決定不取出時，應將根管的剩余部分充填，并將相關情況記錄于病歷中。

10、鈣化根管預備時請注意

① NaOCl的大量沖洗。

② 根管銼緩慢進入根管。

③ 每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼。

④ 達到工作長度時，應照X線確定。

⑤ 勿使用強酸強堿輔助預備。

⑥ 使用EDTA糊劑或液體輔助預備。

⑦ 超聲波輔助預備。

⑧ 充分擴大根管口和已擴通的根管部分。

⑨ 可以使用鎳鈦根管口擴大器打通根管口。

二、根管充填的技術要點

目前的根管充填技術有側(cè)方加壓充填技術、垂直加壓技術、熱牙膠充填技術、混合充填技術及固核充填技術等。

一般認為熱牙膠垂直加壓充填效果最好。

1、根管充填的時機

根據(jù)臨床情況，可選擇根管預備后即刻根管充填，也可擇期再進行根管充填。

對于有炎性滲出或有臨床癥狀的根尖周炎病例，應在癥狀緩解、感染控制顯效后再行根管充填。

2、根管充填的基本目標

使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形后的根管腔隙，杜絕滲漏，達到控制感染、促進根尖封閉和根尖病變愈合的目的。

3、根管充填的主體材料

目前臨床主要應用的材料是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等的混合物），與封閉劑配合使用。

4、根管封閉劑

與牙膠配合使用，封閉牙本質(zhì)小管和微細根管腔隙，增加材料與根管的密封性。

新型根管封閉材料應具有促進根尖周正常組織生長的作用。

5、技術要點

① 充填前需對根管進行充分的沖洗并拭干。

② 選擇合適的主尖并試尖。

③ 封閉劑的量不應過多。

④ 采用冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。

⑤ 充填完成后，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。

6、充填的質(zhì)控標準

① 充填物距根尖小于等于2mm。

② 充填致密，連續(xù)，錐度合適。

③ 充填完畢燙牙膠尖根管口下2～3mm，小號充填器冷加壓。

④ 對于欠充患者需重新預備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時根尖手術治療。

目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預后差于欠充。

7、髓腔封閉與暫時充填

從根管充填后到患牙永久修復前，應嚴密封閉髓腔，防止根管的再感染。

缺損僅限開髓洞形并且是短時間（如1-2周）封藥時，可使用氧化鋅水門汀類材料。

缺損較大或需較長觀察期時，則應使用玻璃離子水門汀類或復合樹脂類材料。

8、牙體修復

根管治療完成后，應盡早安排牙體修復。及時的牙體修復不僅對于恢復牙齒的功能美觀是必要的，而且對于防止來自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。

根管治療后的牙體修復包括復合樹脂直接粘接修復、嵌體修復、全冠修復和樁核冠修復等。

修復時應考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。對于后牙的修復，應考慮牙合力和功能的需求，采取覆蓋牙尖的修復方法，避免牙齒劈裂。

注意防止修復時再次打開髓腔對根管的再度感染。

無論采用哪種修復方法，均應盡可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性，以防止來自冠部的感染物質(zhì)向根尖方遷移。

過早或過大負載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合。對于此類病例，應適當延長觀察期、推遲永久牙體修復。

骨病變愈合的效果一般可在3個月后的X線片上初步顯示。

三、根管失敗后的再治療

1、取出折斷器械

傳統(tǒng)的折斷器械取出方法包括以下3種：

① 物理方法：Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS顯微套管系統(tǒng)（instrument removal system)、超聲取出法。

超聲儀器在根管折斷器械或異物的取出方面具有其他方法不可替代的優(yōu)點，是取出根管折斷器械或異物最有效的方法，大部分折斷于根管內(nèi)的器械可以通過超聲技術在根管顯微鏡的輔助下取出。

② 化學方法：電解法、Wass法；

③ 手術方法，充填法、逆向去除法、根尖切除術等。

2、修補穿孔

穿孔是病理性或醫(yī)源性因素造成的根管系統(tǒng)與根周組織之間的異常通道。

髓室底或側(cè)壁在治療中意外穿孔均可使用MTA進行修補，效果較好。

3、疼痛的處理和預防

慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓壞死的患者通常無自發(fā)性疼痛，或者疼痛輕微。

為避免在治療過程中造成急性根尖周炎發(fā)作，在治療時應嚴格遵守操作程序。

包括：處理感染根管時，應嚴格遵守無菌操作的原則；使用藥物預防和治療，還可采用超聲波、激光及微波預防等；根管制備程序采用冠根方向預備，先將上中段腐敗殘留物清除，逐步向根方預備，避免將感染物推出根尖孔等。

4、根管治療后的不適和隱痛

一些患者在根管治療后仍有持續(xù)性疼痛，造成這種情況一般都是兩種原因。

一是因為在牙根周圍仍存在細菌感染，如根分歧下方、根尖肉芽腫內(nèi)、根面有細菌生物膜等。另一原因是存在微滲漏。

臨床上使用的第5代粘接劑（Excite）和第6代粘接系統(tǒng)具有去蛋白作用，可以阻止微滲漏的發(fā)生。因根管遺漏造成的術后隱痛也不罕見。

根管治療是牙體牙髓的學科重點，也是很多修復的基礎。在根管治療中，大家有哪些建議和小技巧呢？歡迎大家在留言評論處分享討論。