口腔頜面部疼痛原因復(fù)雜、涉及到多結(jié)構(gòu)和多組織,臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,為診斷帶來困難。尤其是老年人認(rèn)知能力降低,描述比較典型的疼痛可能存在偏差, 對不典型疼痛的感知和描述與實際情況差異可能更大,干擾醫(yī)生的臨床診斷思維活動?,F(xiàn)以兩例不典型三叉神經(jīng)痛和不典型牙髓痛患者的情況予以說明。
病例情況
病例1
男性,80 歲。因觸及左鼻翼外側(cè)或因左側(cè)口角區(qū)牙齒咬合引起短暫劇烈疼痛,被診斷為左側(cè)上頜三叉神經(jīng)痛。自覺口服卡馬西平可稍緩解。反復(fù)發(fā)作。逐漸加重持續(xù)時間延長可達(dá) 2min。
詢問病史以及表現(xiàn):半年前,左上牙齒咀嚼時,誘發(fā)同側(cè)上領(lǐng)區(qū)域以及相應(yīng)面部無法描述的劇烈疼痛,持續(xù) 30s 左右,多在白天進(jìn)食時,無溫度敏感、無酸甜刺激痛、無咬合痛。逐漸出現(xiàn)后進(jìn)食、刷牙、觸及左側(cè)鼻翼外側(cè)顏面、牽動口角時誘發(fā)疼痛。不能明確口服卡馬西平治療效果,懷疑可以有緩解。被診斷為左側(cè)上領(lǐng)枝三叉神經(jīng)痛。因癥狀加重,疼痛頻繁來診。目前患者持續(xù)時間延長可達(dá) 2~3min,說話、洗臉、剃胡須、局部撕咬食物、觸動左口角上方以及鼻翼外側(cè)觸發(fā)疼痛發(fā)作,夜間較輕,溫度刺激不敏感。
檢查:患者面容怠軟,不敢言笑等表情。懼怕口腔檢查。小心檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)牙齒均無冷熱刺激痛。壓迫左鼻翼外側(cè)、⊥3 叩診、口鏡牽扯口角誘發(fā)左側(cè)顏面持續(xù)幾分鐘、劇烈的,放散樣疼痛,不明確位置。似典型的三叉神經(jīng)痛。咬合檢查見左前側(cè)方運動時⊥3 與丅 4 間咬合高點,咬合運動時泣動度大于周圍牙齒,咬棉球時可觸發(fā)疼痛。曲面斷層以及左側(cè)上領(lǐng)牙片顯示但根尖區(qū)牙周結(jié)構(gòu)模糊,牙周間隙不明顯。余牙未見異常。
CT 進(jìn)一步檢查泣解剖長度 26mm。縱向切見距根尖 5~8.5mm 區(qū)域,胯側(cè)根表面凹形缺損達(dá)根管 (圖 1)。橫斷面見相應(yīng)區(qū)域由根管向聘側(cè)裂開 (圖 2)。為明確吸收區(qū)是否與根管貫通,給與⊥3 根管治療術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)⊥3 牙髓活力降低,未麻醉下可以開隨,但不能進(jìn)行拔髓等操作。麻醉拔髓后,電測牙齒長度短于牙齒解剖長度 4mm。與 CT 顯示吸收區(qū)基本吻合(圖3),證實吸收區(qū)達(dá)根管?;颊咭蜷L期疼痛對生活造成巨大影響堅決要求拔除該牙,拒絕其它治療。拔牙后左側(cè)疼痛癥狀消失。
病例 2
女性,60 歲。因右上后牙陣發(fā)性劇烈疼痛強烈要求拔牙。仔細(xì)檢查主訴牙耳銀汞充填物完整,根管治療完善。其鄰牙 5⊥遠(yuǎn)中鄰面頸部探痛 (+),叩痛 (+),冷熱刺激痛 (-),牙體完整未發(fā)現(xiàn)齲壞,牙敞正常無腫痛,癥狀體征不是典型牙髓炎和根尖周炎表現(xiàn)?;颊呙枋鐾雌饋硎且耐?,白天夜晚均痛,持續(xù)時間較長,具體疼痛性質(zhì)銳痛還是鈍痛描述不清,無明顯誘因亦無扳機點。牙片顯示 6,5⊥根部無根裂、根折、根吸收、髓石等。征得患者同意對 5⊥麻醉下進(jìn)行一次根管治療術(shù),復(fù)診時無任何不適,行永久充填。一周后患者同樣癥狀再次來求診,仍強烈要求拔除 6⊥。再仔細(xì)詢問病情時患者述說“有時疼痛會突然停止”,據(jù)此,高度懷疑三叉神經(jīng)痛。
建議神經(jīng)內(nèi)科就診排除三叉神經(jīng)痛。經(jīng)治醫(yī)生在其強烈要求下拔除了耳后疼痛仍未消失。再次神經(jīng)內(nèi)科會診,確診三叉神經(jīng)痛,手術(shù)治愈。
討論
三叉神經(jīng)痛典型癥狀體征
老年疼痛人群病因復(fù)雜,如果不能得到充分認(rèn)識和治療,將導(dǎo)致該人群嚴(yán)重的生理紊亂和社會混亂,恰當(dāng)?shù)脑u價疼痛是診斷和個體化治療計劃所必要條件。
多數(shù)三叉神經(jīng)痛發(fā)生于中老年人,女性尤多,影響正常的生活和工作。有人稱此痛為“天下第一痛”。典型的三叉神經(jīng)痛容易診斷,難以徹底治愈。但是不典型的三叉神經(jīng)痛和不典型性牙髓痛的鑒別比較困難需引起注意。
癲癇 部分性發(fā)作:復(fù)雜部分發(fā)作、簡單部分發(fā)作。原發(fā)或繼發(fā)性全身強直-痙攣發(fā)作?;旌闲桶l(fā)作??蓡为毣蚱渌贵@厥藥合并服用,對失神發(fā)作和肌陣孿發(fā)作無效。 三叉神經(jīng)痛 由于多發(fā)性硬化癥引起的三叉神經(jīng)痛 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛
健客價: ¥261.復(fù)雜部分性發(fā)作,亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價: ¥15祛風(fēng)止痛、舒筋活絡(luò)。用于風(fēng)邪阻絡(luò)型三叉神經(jīng)痛,坐骨神經(jīng)痛,風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。
健客價: ¥5祛風(fēng)止痛、舒筋活絡(luò)。用于風(fēng)邪阻絡(luò)型三叉神經(jīng)痛,坐骨神經(jīng)痛,風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。
健客價: ¥3.9適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、單純部分性發(fā)作和癲癎持續(xù)狀態(tài),三叉神經(jīng)痛等。
健客價: ¥13苯妥英鈉片,適應(yīng)癥為適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時心臟傳
健客價: ¥10.51.復(fù)雜部分性發(fā)作,亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合用。4.中樞
健客價: ¥15祛風(fēng)止痛,舒筋活絡(luò),用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。
健客價: ¥5主要用于巨幼紅細(xì)胞性貧血,營養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹,也可用于營養(yǎng)性疾患以及放射線和藥物引起的白細(xì)胞減少癥的輔助治療。
健客價: ¥9.41.復(fù)雜部分性發(fā)作,亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價: ¥15用于神衰、神衰綜合征及血管神經(jīng)性頭痛等癥(如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、枕骨大神經(jīng)痛等)。
健客價: ¥16止痛殺菌,防蛀。用于風(fēng)火牙痛,牙齦紅腫,蟲蛀牙痛及一切神經(jīng)牙痛。
健客價: ¥8.7清熱解毒,疏風(fēng)止痛。用于風(fēng)火牙痛,癥見:牙痛陣作,遇風(fēng)即發(fā),受熱加重,甚則齒痛連及頭部面部;或伴有牙齦腫脹,患處紅、腫、熱、痛,得涼痛減;或伴有口渴喜涼飲,便干溲黃,舌紅或舌尖紅,苔薄黃或苔白少津,脈浮數(shù)或脈弦。急性牙髓炎、急性根尖周炎見上述癥狀者。
健客價: ¥17.5通經(jīng)活絡(luò),活血止痛。用于坐骨神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛等。
健客價: ¥4.8祛風(fēng)止痛,舒筋活絡(luò)。用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。
健客價: ¥8.5通經(jīng)活絡(luò),活血止痛。用于坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛等。
健客價: ¥5祛風(fēng)止痛,舒筋活絡(luò)。用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。
健客價: ¥4.5通經(jīng)活絡(luò),活血止痛。用于坐骨神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛等。
健客價: ¥5.8苗醫(yī):蒙崗比,勒勒果里品。中醫(yī):活血散瘀,消腫止痛。用于牙齦炎、齲齒引起的牙痛或牙齦腫痛。
健客價: ¥20.51. 復(fù)雜部分性發(fā)作(亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癎)、全身強直-陣孿性發(fā)作、上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作;對典型或不典型失神發(fā)作、肌陣孿或失神張力發(fā)作無效。 2. 三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作,亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥。也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化、糖尿病性周圍性神經(jīng)痛、患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛。 3. 預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥;對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的
健客價: ¥20祛風(fēng)止痛,舒筋活絡(luò)。用于風(fēng)邪阻絡(luò)型三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)性頭痛、風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。
健客價: ¥25適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時心臟傳導(dǎo)障礙等。本品也適用
健客價: ¥10.91.復(fù)雜部分性發(fā)作,亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價: ¥17.5用于治療舞蹈癥、抽動-穢語綜合征及老年性精神運動障礙。亦可用于頑固性頭痛、痛性痙攣、坐骨神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)疼痛及乙醇中毒等。
健客價: ¥25.7