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老年人不典型牙痛與三叉神經(jīng)痛誤診分析

2019-10-31 來源:醫(yī)脈通神經(jīng)科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:女性,60 歲。因右上后牙陣發(fā)性劇烈疼痛強烈要求拔牙。仔細(xì)檢查主訴牙耳銀汞充填物完整,根管治療完善。其鄰牙 5⊥遠(yuǎn)中鄰面頸部探痛 (+),叩痛 (+),冷熱刺激痛 (-),牙體完整未發(fā)現(xiàn)齲壞,牙敞正常無腫痛,癥狀體征不是典型牙髓炎和根尖周炎表現(xiàn)。

口腔頜面部疼痛原因復(fù)雜、涉及到多結(jié)構(gòu)和多組織,臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,為診斷帶來困難。尤其是老年人認(rèn)知能力降低,描述比較典型的疼痛可能存在偏差, 對不典型疼痛的感知和描述與實際情況差異可能更大,干擾醫(yī)生的臨床診斷思維活動?,F(xiàn)以兩例不典型三叉神經(jīng)痛和不典型牙髓痛患者的情況予以說明。

病例情況

病例1

男性,80 歲。因觸及左鼻翼外側(cè)或因左側(cè)口角區(qū)牙齒咬合引起短暫劇烈疼痛,被診斷為左側(cè)上頜三叉神經(jīng)痛。自覺口服卡馬西平可稍緩解。反復(fù)發(fā)作。逐漸加重持續(xù)時間延長可達(dá) 2min。

詢問病史以及表現(xiàn):半年前,左上牙齒咀嚼時,誘發(fā)同側(cè)上領(lǐng)區(qū)域以及相應(yīng)面部無法描述的劇烈疼痛,持續(xù) 30s 左右,多在白天進(jìn)食時,無溫度敏感、無酸甜刺激痛、無咬合痛。逐漸出現(xiàn)后進(jìn)食、刷牙、觸及左側(cè)鼻翼外側(cè)顏面、牽動口角時誘發(fā)疼痛。不能明確口服卡馬西平治療效果,懷疑可以有緩解。被診斷為左側(cè)上領(lǐng)枝三叉神經(jīng)痛。因癥狀加重,疼痛頻繁來診。目前患者持續(xù)時間延長可達(dá) 2~3min,說話、洗臉、剃胡須、局部撕咬食物、觸動左口角上方以及鼻翼外側(cè)觸發(fā)疼痛發(fā)作,夜間較輕,溫度刺激不敏感。

檢查:患者面容怠軟,不敢言笑等表情。懼怕口腔檢查。小心檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)牙齒均無冷熱刺激痛。壓迫左鼻翼外側(cè)、⊥3 叩診、口鏡牽扯口角誘發(fā)左側(cè)顏面持續(xù)幾分鐘、劇烈的,放散樣疼痛,不明確位置。似典型的三叉神經(jīng)痛。咬合檢查見左前側(cè)方運動時⊥3 與丅 4 間咬合高點,咬合運動時泣動度大于周圍牙齒,咬棉球時可觸發(fā)疼痛。曲面斷層以及左側(cè)上領(lǐng)牙片顯示但根尖區(qū)牙周結(jié)構(gòu)模糊,牙周間隙不明顯。余牙未見異常。

CT 進(jìn)一步檢查泣解剖長度 26mm。縱向切見距根尖 5~8.5mm 區(qū)域,胯側(cè)根表面凹形缺損達(dá)根管 (圖 1)。橫斷面見相應(yīng)區(qū)域由根管向聘側(cè)裂開 (圖 2)。為明確吸收區(qū)是否與根管貫通,給與⊥3 根管治療術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)⊥3 牙髓活力降低,未麻醉下可以開隨,但不能進(jìn)行拔髓等操作。麻醉拔髓后,電測牙齒長度短于牙齒解剖長度 4mm。與 CT 顯示吸收區(qū)基本吻合(圖3),證實吸收區(qū)達(dá)根管?;颊咭蜷L期疼痛對生活造成巨大影響堅決要求拔除該牙,拒絕其它治療。拔牙后左側(cè)疼痛癥狀消失。

病例 2

女性,60 歲。因右上后牙陣發(fā)性劇烈疼痛強烈要求拔牙。仔細(xì)檢查主訴牙耳銀汞充填物完整,根管治療完善。其鄰牙 5⊥遠(yuǎn)中鄰面頸部探痛 (+),叩痛 (+),冷熱刺激痛 (-),牙體完整未發(fā)現(xiàn)齲壞,牙敞正常無腫痛,癥狀體征不是典型牙髓炎和根尖周炎表現(xiàn)?;颊呙枋鐾雌饋硎且耐?,白天夜晚均痛,持續(xù)時間較長,具體疼痛性質(zhì)銳痛還是鈍痛描述不清,無明顯誘因亦無扳機點。牙片顯示 6,5⊥根部無根裂、根折、根吸收、髓石等。征得患者同意對 5⊥麻醉下進(jìn)行一次根管治療術(shù),復(fù)診時無任何不適,行永久充填。一周后患者同樣癥狀再次來求診,仍強烈要求拔除 6⊥。再仔細(xì)詢問病情時患者述說“有時疼痛會突然停止”,據(jù)此,高度懷疑三叉神經(jīng)痛。

建議神經(jīng)內(nèi)科就診排除三叉神經(jīng)痛。經(jīng)治醫(yī)生在其強烈要求下拔除了耳后疼痛仍未消失。再次神經(jīng)內(nèi)科會診,確診三叉神經(jīng)痛,手術(shù)治愈。

討論

三叉神經(jīng)痛典型癥狀體征

老年疼痛人群病因復(fù)雜,如果不能得到充分認(rèn)識和治療,將導(dǎo)致該人群嚴(yán)重的生理紊亂和社會混亂,恰當(dāng)?shù)脑u價疼痛是診斷和個體化治療計劃所必要條件。

多數(shù)三叉神經(jīng)痛發(fā)生于中老年人,女性尤多,影響正常的生活和工作。有人稱此痛為“天下第一痛”。典型的三叉神經(jīng)痛容易診斷,難以徹底治愈。但是不典型的三叉神經(jīng)痛和不典型性牙髓痛的鑒別比較困難需引起注意。

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