四環(huán)素牙嚴重影響美觀，臨床上長期以來應用各種方法進行漂白。Klusmier早在60年代末期就將10%的過氧化脲置于特制的托盤中，患者可在家自行漂白。1989年，Haywood等報道了活髓牙夜間漂白技術（nightguardvitalbleaching,NGVB），因其方便、有效、安全而深受醫(yī)患雙方的歡迎。

　　一、方法患者從牙醫(yī)得到特制的塑料托盤和漂白藥物，該藥物通常是含10%～16%過氧化脲的漂白液或漂白凝膠，也有的含6%或10%的過氧化氫。使用時將漂白藥物置于托盤的藥囊中，每晚戴用，次日清晨取出，連續(xù)2～5周，即是NGVB，也稱醫(yī)生指導下的家用漂白（dentist-prescribedhome-appliedbleaching）?；颊哌€可以直接從商店購得一套漂白藥物和用具，依說明自行操作，用法與NGVB基本相同，稱為OCT技術（over-the-countertechnique）］。過氧化脲較過氧化氫溫和，專家推薦使用高粘稠度的過氧化脲凝膠，因其可在口腔中保持較強的活性。

　　二、四環(huán)素牙著色機理四環(huán)素類藥物是廣譜抗生素，曾廣泛用于臨床。1950年，人們發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類藥物可使牙著色，并導致釉質發(fā)育不全。在牙齒發(fā)育的礦化期，四環(huán)素分子可與牙體組織內的鈣結合，形成極穩(wěn)定的螯合物，沉積于牙體組織中，使牙著色。由于羥基磷灰石晶體的表面積在牙本質中遠大于在釉質，因此著色主要發(fā)生在牙本質中。著色牙齒初呈黃色，在陽光照射下呈現(xiàn)黃色熒光，以后顏色逐漸加深。由于陽光的催化作用，切牙唇面首先變暗，而后在較長的時間內保持黃色］。不同種類的四環(huán)素類藥物可使牙齒染著不同顏色，例如去甲金霉素使牙齒呈黃色，金霉素使牙呈灰棕色，土霉素使牙齒呈淺黃色。

　　三、漂白機理

　　過氧化氫作為強氧化劑用于牙齒漂白已有100多年的歷史，過氧化脲分解后生成過氧化氫、脲、二氧化碳和氨等，其漂白活性成分是過氧化氫，10%的過氧化脲大致與3%的過氧化氫相當。漂白機理目前有兩種解釋：一種認為漂白劑使釉質表面脫礦，透光性減弱，從而遮住牙本質的顏色。掃描電鏡研究顯示，漂白劑可使釉質表面呈蜂窩狀結構，出現(xiàn)一定程度的脫鈣溶解和微孔。這種類似酸蝕樣的改變使釉質呈白堊色，降低了釉質的透明度，使著色的牙本質不反映出來或反映度降低。隨著釉質的再礦化，牙色又反映出來，因此，漂白一段時間后牙色復原。另一種解釋是氧化物小分子穿透釉質，與牙本質中的色系基團結合、反應，改變牙釉質和牙本質的顏色而達到漂白的目的。Haywood研究發(fā)現(xiàn)，過氧化脲可滲透釉質，不與漂白劑接觸的部位同樣可以變白，說明漂白劑在牙釉質和牙本質中有運動。有研究發(fā)現(xiàn)，漂白后對牙齒的光澤基本沒有影響，漂白的牙齒在1個月后可恢復光澤。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉質的再礦化，使之填平釉質表面的微孔，牙齒的光澤恢復更快。表明釉質的脫礦和再礦化并不是決定漂白后牙色改變的唯一因素，漂白劑在牙本質中也有作用。

　　四、效果

　　活髓牙夜間漂白技術對四環(huán)素牙的漂白效果肯定，但受眾多因素的影響，如牙齒著色的程度、年齡、用藥量、用藥時間、牙著色的部位及托盤的工藝等。研究發(fā)現(xiàn)，釉質無缺損、牙面有光澤、均勻一致的淺黃、灰黃色牙，20歲以下的患者及輕、中度四環(huán)素牙等效果較好。目前遠期療效觀察至漂白后3年左右，牙色復原多有發(fā)生，牙色復原主要與著色輕重有關，多發(fā)生在治療半年至1年內。再次漂白只需較短的時間即可顯效。深灰、藍和棕色的四環(huán)素牙以及切端和頸部反差大者效果較差，Haywood認為，四環(huán)素牙漂白只是使原來的牙色變淺而不是變白。托盤密封差，釉質薄，間斷戴用等也會影響漂白效果。

　　五、安全性

　　使用漂白劑后，有些患者可有牙齒敏感、牙齦激惹等癥狀。但繼續(xù)用藥或縮短用藥時間，治療結束時癥狀消失，這種副作用是短暫而可逆的。臨床實踐證明，漂白劑對牙齦和牙髓沒有損害，在牙醫(yī)指導下進行漂白是安全的。有報道使用OCT技術致使釉質溶解，認為這是患者用缺乏OCT技術指導和自控所致，應該慎重。Dahl和Cherry對大鼠攝入過氧化脲后的毒性做了研究，發(fā)現(xiàn)可引起胃潰瘍等急性反應，甚至可致死。兒童攝入27%～40%過氧化氫可引起死亡。患者進行漂白時不可避免地會吞入一些漂白劑，但藥物濃度和劑量都很有限，至今還沒有發(fā)現(xiàn)人類對上述藥物出現(xiàn)毒性反應的報道。

　　六、漂白劑對口腔的影響

　　漂白劑可使牙齦指數(shù)和菌斑指數(shù)降低，對牙周組織有益，可降低復合樹脂與釉質的粘結強度，故必須在漂白結束2周后才能進行樹脂與釉質的粘結，對玻璃離子和磷酸鋅粘固粉有侵蝕，而復合樹脂表面無明顯改變。

　　綜觀四環(huán)素牙的過氯化脲漂白，可以得出結論：在牙醫(yī)指導下進行漂白方便、安全、有效，且對牙周組織有益。10%的過氧化脲凝膠是輕、中度四環(huán)素牙的首選藥物。漂白機理和長期效果有待進一步研究和觀察。對重度四環(huán)素牙漂白后的貼面治療，應考慮間隔一段時間后進行，并需延長酸蝕時間。