(一)藥物治療

       二十世紀(jì)50年代初，氯丙嗪引入精神科臨床，此后數(shù)十年又有多種抗精神病藥被用來(lái)治療精神分裂癥，使精神分裂癥的預(yù)后大為改觀。

　　抗精神病藥物按作用機(jī)制可分為經(jīng)典藥物與非經(jīng)典藥物兩類。經(jīng)典藥物又稱神經(jīng)阻滯劑，主要通過(guò)阻斷D2受體起到抗幻覺(jué)妄想的作用，按臨床特點(diǎn)分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類。前者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用明顯，對(duì)心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較大；后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺(jué)妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。

　　近年來(lái)問(wèn)世的非經(jīng)典抗精神病藥物通過(guò)平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不但對(duì)幻覺(jué)妄想等陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平等。

　　精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”。一旦明確診斷應(yīng)及早開(kāi)始用藥。藥物應(yīng)達(dá)到治療劑量，一般急性期治療為期2個(gè)月。有些患者、家屬甚至醫(yī)生過(guò)分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)往往采取低劑量用藥，癥狀長(zhǎng)期得不到控制，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。治療應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸加量，高劑量時(shí)密切注意不良反應(yīng)，門診病人用藥劑量通常低于住院病人，一般情況下不能突然停藥。

　　維持治療對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個(gè)體化，一般為急性治療期劑量的1/2～2/3。美國(guó)精神分裂癥結(jié)局研究組的研究結(jié)論是，經(jīng)典抗精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日(以氯丙嗪折算)，否則預(yù)防復(fù)發(fā)的效果會(huì)降低。非經(jīng)典抗精神病藥物維持劑量比急性期治療量適當(dāng)減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。

　　不管是急性期還是維持治療，原則上單一用藥，作用機(jī)制相似的藥物原則上不宜合用。對(duì)于出現(xiàn)抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥，有錐體外系反應(yīng)可合用鹽酸苯海索(安坦)。

　　(二)心理治療

　　心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強(qiáng)治療的依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)患者與社會(huì)的接觸。

　　行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問(wèn)題，有助于宣泄不良情緒，簡(jiǎn)化交流方式。

　　(三)心理與社會(huì)康復(fù)

　　僅僅讓病人消除精神癥狀是不夠的。臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達(dá)到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。理想狀態(tài)是，病人恢復(fù)了由于疾病所致的精力與體力下降，達(dá)到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系，這樣才算達(dá)到全面的社會(huì)康復(fù)。

　　對(duì)臨床痊愈的病人，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)和從事力所能及的工作。對(duì)慢性精神分裂癥有退縮表現(xiàn)的患者，可進(jìn)行日常生活能力、人際交往技能的訓(xùn)練和職業(yè)勞動(dòng)訓(xùn)練，使患者盡可能保留一部分社會(huì)生活功能，減輕殘疾程度。

　　應(yīng)對(duì)病人的親屬進(jìn)行健康教育，讓其了解有關(guān)精神分裂癥的基本知識(shí)，以期增加對(duì)患者的理解、支持，減少可能為患者帶來(lái)的壓力如過(guò)多的指責(zé)、過(guò)高的期望。

　　應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公眾普及精神衛(wèi)生知識(shí)，使社會(huì)對(duì)精神病患者多一些寬容和關(guān)懷，少一些歧視和孤立。

　　Box7-2精神分裂癥的早期干預(yù)與全病程管理

　　越來(lái)越多的證據(jù)表明，首次發(fā)作時(shí)患者處于精神病期的長(zhǎng)短、臨床療效與遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系密切。處于精神病狀態(tài)的患者，腦中多巴胺系統(tǒng)和谷氨酰胺系統(tǒng)亢進(jìn)，會(huì)對(duì)大腦神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，最終導(dǎo)致神經(jīng)元功能的喪失甚至細(xì)胞本身的凋亡。大量神經(jīng)元的功能衰退或者丟失，是慢性患者表現(xiàn)出社會(huì)功能喪失和精神功能缺損的主要原因。因此，精神科臨床工作者目前十分看重對(duì)首次發(fā)作的精神分裂癥的治療。

　　精神分裂癥的早期干預(yù)一般指在病人出現(xiàn)精神病性癥狀后立即予以干預(yù)。在藥物治療方面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低起始劑量，緩慢加量(startlowandgoslow)的原則，因在此階段的病人對(duì)治療效果與副作用均較敏感。多數(shù)研究者建議，應(yīng)選用新一代的抗精神痛藥物。

　　首發(fā)精神病的干預(yù)絕不僅限于急性期治療階段，也不僅限于醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬在門診或病房的短暫接觸。然而遺憾的是，這正是我國(guó)絕大多數(shù)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療現(xiàn)狀。這里提出了“全程干預(yù)”的概念，包含了兩方面的含義：在縱向上保持精神衛(wèi)生工作者與患者和家屬的聯(lián)系；在橫向上聯(lián)絡(luò)相應(yīng)機(jī)構(gòu)、部門、人員為患者及其家庭提供多方位的支持。為了實(shí)施“全程干預(yù)”，精神衛(wèi)生工作者需要做出觀念上的轉(zhuǎn)變，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也要相應(yīng)做出管理上的調(diào)整。精神衛(wèi)生工作者不單要對(duì)患者的精神病癥狀的治療負(fù)責(zé)，更要對(duì)糾正心理功能缺陷、減少精神殘疾、促進(jìn)社會(huì)整合、維持精神狀態(tài)穩(wěn)定積極努力。精神科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)成為全程干預(yù)工作的領(lǐng)導(dǎo)者，但必須有精神科護(hù)士、心理學(xué)家、社會(huì)工作者、職業(yè)治療師或承擔(dān)相應(yīng)職能的人參加。精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)打破條塊分割，使病人在各部門如門診、住院部、康復(fù)基地等之間的游移更為順暢。同時(shí)，鼓勵(lì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立或強(qiáng)化與初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)及綜合醫(yī)院的聯(lián)系，為病人提供更為便捷的健康服務(wù)。