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一個風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的獨白:治療新理念與舊觀點的沖突

摘要:老東家中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科從90年代就開始提倡MTX皮下給藥了,而余醫(yī)生也深受影響,3年多前來到港大醫(yī)院之初就提交了很多研究文獻并申請了MTX皮下給藥用法。

   很多事情無巧不成書,今天先在中華風(fēng)濕公眾號上看到一篇關(guān)于甲氨蝶呤(MTX)皮下用藥優(yōu)于口服用藥的meta分析報道。

 
  老東家中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院免風(fēng)濕疫科從90年代就開始提倡MTX皮下給藥了,而余醫(yī)生也深受影響,3年多前來到港大醫(yī)院之初就提交了很多研究文獻并申請了MTX皮下給藥用法。
 
  然后,在我的病友會微信群有病友反饋,回去當?shù)蒯t(yī)院,醫(yī)生不給配藥,因為MTX針劑“副作用太大”。這是上周末楊岫巖教授在深圳出名醫(yī)門診時接診的一名外地病人,當天余醫(yī)生也陪同出診。
 
  同時,看到楊教授在朋友圈也感嘆了。【在風(fēng)濕免疫病誘導(dǎo)治療階段,甲氨蝶呤注射優(yōu)于口服,這是我們堅持了二十幾年的觀點,現(xiàn)在正在被西方的學(xué)者認識和證實??上В两駠鴥?nèi)大多數(shù)的風(fēng)濕免疫科專家還沒有認識到這一點,大多數(shù)三甲醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科還“不敢”注射甲氨蝶呤,實際上注射甲氨蝶呤是非常安全的,德國和美國都先后生產(chǎn)了“自注型的甲氨蝶呤針”和“甲氨蝶呤筆”,供病人帶回家自己注射。國外病人注射甲氨蝶呤在家里注射,我們的很多三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,竟然不敢在醫(yī)院注射甲氨蝶呤。(這段話有點帶刺,才能刺激國內(nèi)同行們關(guān)注和認識這個問題,讓我們的風(fēng)濕免疫病患者獲益。被這段話刺激到的同行請見諒?。?/div>
 
  其實,我倒是一點都不意外。甲氨蝶呤皮下注射的觀念如此,系統(tǒng)性紅斑狼瘡激素零用藥的觀念何嘗又不是如此呢?三年前我曾有一次在外面講課分享狼瘡臨床診療研究進展,講到狼瘡激素零用藥的理念。當時,現(xiàn)場就有比較尖銳的聲音批評我“胡說八道!”,當然,也有柔和婉轉(zhuǎn)一點的聲音說“這只是研究階段的東西,拿到臨床場合來說,不是那么合適”。自然,這種時刻,我會選擇“自我閉嘴”。
 
  當然,這么“前衛(wèi)”的思想自然不是我的原創(chuàng),此理念同樣傳承自我的老師楊岫巖教授。
 
  2014年國際狼瘡協(xié)作組提出了系統(tǒng)性紅斑狼瘡達標治療,其中一個重要理念就是提及了激素停藥的問題,此文發(fā)表于2014年國際風(fēng)濕界最知名的學(xué)術(shù)期刊ARD上。
 
  楊教授自然是余醫(yī)生心目中的男神、大師。但是,大師們的理念,往往是不謀而合的契合。2016年余醫(yī)生組織并盛大召開的粵港京風(fēng)濕免疫論壇上,我的另外一位男神CSLau教授也與我們分享了《系統(tǒng)性紅斑狼瘡達標治療:達什么標?》的精彩演講。誠然,關(guān)于狼瘡達標治療、激素停藥(楊教授和余醫(yī)生更偏好稱之為激素“零用藥”)等問題,我們還有許多細節(jié)性的東西需要探索,但這并不影響我們踐行正確的理念。
 
  循證醫(yī)學(xué)并不是單純的看指南,讀文獻,奉行大規(guī)模RCT結(jié)論。臨床上發(fā)現(xiàn)問題—提煉出有益于病人的想法—通過研究加以證實—將研究證實的結(jié)果真正應(yīng)用于臨床幫助病人,這樣其實才是一個循證醫(yī)學(xué)的閉環(huán)。
 
  當然,提出新的理念,并不是所有人都可以的,這需要勇氣,也需要底氣。正如我在朋友圈點評的“楊教授很多理念都在數(shù)年甚至十多年后才被一一證實。比如MTX皮下注射,比如生物制劑剛面世時他就提出了生物制劑減量問題,比如狼瘡治療激素零用藥,比如IgG4RD未被認識時對很多疑難疾病提出的非感染非腫瘤性炎癥思路~不勝枚舉。醫(yī)之大者,wordsfail~”
 
  前幾天,余醫(yī)生才剛被個別同行批評“太高調(diào)”。實際上,其實,我也不知所指,但是我堅持“有則改之,無則加勉”的原則,接受了。不過,如果指的是做科普這件事,估計我是改不了了。
 
  據(jù)醫(yī)學(xué)界編輯發(fā)來的報表,2016年3月至11月份,余醫(yī)生共在醫(yī)學(xué)界傳媒(包括主號、風(fēng)濕免疫頻道、內(nèi)分泌頻道、感染頻道、兒科頻道、護理頻道)共發(fā)表科普文章超過50篇,被包括丁香園痛風(fēng)醫(yī)生等30多個微信公眾號所轉(zhuǎn)發(fā)。做的事情,可能不被理解,但是只要寫的科普文章能幫助的哪怕只有一個病人,我覺得都是值得的。
 
  慶幸,這不是“日心說”提出的時代,意見不同,被罵一罵就好了,不用被“燒死”在羅馬鮮花廣場中(當然,此歷史有爭議,余醫(yī)生不研究歷史也不研究宗教,不深究)。
 
  甲氨蝶呤皮下注射的觀念、激素“零用藥“的觀念,余醫(yī)生不會大肆去宣傳甚至論戰(zhàn),一則人微言輕,二則沒有必要,Lastbutnotleast,這不是還有像楊岫巖教授這樣的醫(yī)學(xué)大師會去推這種理念嘛。嘿嘿,睿智如我。
 
  而我所需要做的,就是默默地將自己堅信正確的理念,在有理有據(jù)的情況下應(yīng)用于我的病人,激素“零用藥”的好,我的那些已經(jīng)“零用藥”了的病人,他們知道。
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