頭痛是內(nèi)科門診患者常見的就診原因，病因和分類復(fù)雜，不易明確診斷。近十年來，隨著國人食譜改變，社會壓力加大，精神心理問題增多，頭痛患者就診人數(shù)連年遞增。

　　世界衛(wèi)生組織把嚴重的頭痛列為最致殘的前10種疾病之一，在女性則更是列于前5位[1]。

　　女性偏頭痛與生殖系統(tǒng)發(fā)育變化有著密切關(guān)系，根據(jù)研究可確定在初潮、月經(jīng)期、妊娠、絕經(jīng)期及應(yīng)用口服避孕藥時。在這些特殊的生理階段，女性體內(nèi)性激素水平改變引起偏頭痛的發(fā)病或性質(zhì)改變[2]。

　　一、月經(jīng)性偏頭痛

　　月經(jīng)性偏頭痛多為無先兆偏頭痛，發(fā)作通常持續(xù)時間較長，可達4～5天，與月經(jīng)持續(xù)時間相當(dāng)。

　　與月經(jīng)有關(guān)的偏頭痛可以發(fā)生在經(jīng)期之前、經(jīng)期之后或月經(jīng)期間。不少月經(jīng)性偏頭痛患者在排卵期加重，在非經(jīng)期的其他時間也常有偏頭痛發(fā)作。月經(jīng)性偏頭痛可分為單純性月經(jīng)性無先兆偏頭痛和月經(jīng)相關(guān)性無先兆偏頭痛。

　　月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作的治療與一般的偏頭痛發(fā)作的治療相同。對于嚴重的月經(jīng)性偏頭痛，常需要較強止痛藥物。類固醇激素的效果較好。曲普坦類藥物也對中止月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作有明顯的效果。肌肉注射或鼻噴DHE對一些患者有效。若上述治療無效且癥狀嚴重，可考慮同時使用哌替啶和止吐藥物。

　　月經(jīng)性偏頭痛的預(yù)防性治療包括短期預(yù)防性治療及持續(xù)性預(yù)防性治療。前者僅于頭痛易發(fā)作期用藥，時間短，更易為患者接受。有短期預(yù)防性治療證據(jù)的藥物包括NSAIDs、曲普坦類、鎂劑及激素替代治療。

　　二、性激素與頭痛

　　生育期婦女頭痛形式的變化與體內(nèi)的性激素水平的變化有關(guān)。與月經(jīng)相關(guān)的偏頭痛發(fā)作發(fā)生于體內(nèi)雌激素和黃體酮水平降低的時期，此時補充雌激素可防止經(jīng)期偏頭痛發(fā)作，而補充孕激素則無此作用[3]。

　　體內(nèi)雌激素水平降低的其他情況，如排卵、生產(chǎn)、停用避孕藥物早期等，常發(fā)生頭痛或頭痛加重。妊娠期由于雌激素水平升高，頭痛多緩解。目前認為，雌激素可直接影響神經(jīng)細胞的形態(tài)和功能，從而引起頭痛。

　　形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)性激素受體的分布與偏頭痛發(fā)作的神經(jīng)遞質(zhì)受體分布的關(guān)系密切。50%~80%腦橋和延髓中兒茶酚胺受體分布的部位中存在雌二醇受體，藍斑也有較豐富的雌二醇受體。

　　性激素對神經(jīng)的形態(tài)學(xué)有影響，成年人腦內(nèi)神經(jīng)突觸的數(shù)量隨體內(nèi)性激素水平周期性變化而發(fā)生相應(yīng)的變化。

　　雌激素可以增加神經(jīng)細胞細胞體和樹突上小棘的密度以及新生突觸的形成。雌激素水平的提高還可以提高痛閾[4]，后者隨著前者的改變而發(fā)生相應(yīng)的變化。

　　在偏頭痛或緊張性頭痛期間，外周血清素水平降低。而外周血清素水平與雌激素水平相一致，雌激素水平升高時。研究已證實排卵期、經(jīng)期和產(chǎn)褥期外周血清素水平降低，頭痛加重。

　　總之，雌激素影響著痛覺感受及與頭痛有關(guān)的神經(jīng)化學(xué)活動，引起婦女頭痛的臨床變化。

　　三、避孕藥物與頭痛

　　服用避孕藥物的婦女偏頭痛的患病率比未服用避孕藥物的婦女高10倍[5]。偏頭痛患者若服用避孕藥物，偏頭痛發(fā)作頻率比未服用者高出18%~50%。

　　停用避孕藥物后偏頭痛頻度和頭痛程度降低，但這種緩解常在停藥1年以后發(fā)生。還有一些患者服用避孕藥物后頭痛無明顯變化或頭痛緩解[6]。服用含有雌激素的避孕藥物加重頭痛情況較為常見，此與體內(nèi)雌激素水平波動大有關(guān)。

　　四、妊娠期和哺乳期的頭痛

　　妊娠期頭痛通常有所緩解，48%的婦女偏頭痛減輕[7]，28%的婦女緊張性頭痛減輕。但有文獻報道，一些妊娠期婦女在孕期頭3個月內(nèi)有持續(xù)性頭痛，此后偏頭痛或緊張性頭痛常無明顯緩解。39%~58%的婦女在圍生期頭痛加重，其中70%需服用止痛藥物。

　　部分頭痛患者在妊娠期加重，還有少數(shù)患者在妊娠期開始發(fā)生偏頭痛。對于妊娠期發(fā)生嚴重頭痛的患者，首先要排除器質(zhì)性病變的可能。妊娠期偏頭痛或慢性每日頭痛的治療包括非藥物治療，如局部冷敷、放松療法，以及應(yīng)用小劑量藥物，一般僅采用止痛治療，而盡可能不做預(yù)防性治療。

　　對乙酰氨基酚是妊娠斯頭痛的主要止痛藥物。用藥還應(yīng)當(dāng)配合放松練習(xí)、冰塊冷敷，以及在光線較暗的房間內(nèi)休息等。也可應(yīng)用小劑量的布洛芬、萘普生。

　　有學(xué)者對嚴重頭痛者使用麻醉類藥物，如哌替啶、可待因、嗎啡等，但一般不主張經(jīng)常反復(fù)使用。對嚴重難治性頭痛，也可使用小劑量潑尼松。一般不主張使用麥角胺和曲普坦類藥物。對有明顯惡心、嘔吐癥狀者，可應(yīng)用止吐藥物，如維生素B6、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪。茶苯海明也可應(yīng)用，且相對安全。

　　預(yù)防性治療僅適用于妊娠期頭痛程度非常重、發(fā)作頻繁的患者。根據(jù)伴發(fā)癥狀可選用性5-羥色胺再吸收抑制劑、β-受體阻滯劑等，也可應(yīng)用鈣通道阻滯劑。妊娠期使用β-受體阻斷劑較為安全，但有文獻報道β-受體阻斷劑會引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

　　妊娠期頭痛的防治基本原則是盡量不服用藥物；若需用藥，也應(yīng)在妊娠的頭3個月和分娩前3周內(nèi)避免應(yīng)用藥物；用藥前應(yīng)當(dāng)讓患者充分了解藥物的不良反應(yīng)以及可能對胎兒的不良影響。

　　在哺乳期也盡量避免服用藥物。若確需用藥，可先試用小劑量對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥物，一般不主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、抗組胺類藥物以及麥角胺和曲普坦類藥物。必要時可選用止吐藥物丙氯拉嗪。對頭痛發(fā)作頻繁且嚴重者，可考慮應(yīng)顔通道阻滯劑、β-受體阻斷劑，謹慎使用抗抑郁藥物。

　　五、圍絕經(jīng)期的頭痛

　　在圍絕經(jīng)期，有些患者頭痛的程度和頻度增加，也有一些患者的頭痛緩解，而有些患者的頭痛形式并無明顯的變化。在應(yīng)用雌激素治療絕經(jīng)后綜合征時，會引起頭痛的緩解或加重[8]。

　　對于引起癥狀加重的患者可通過減少雌激素用量來降低雌激素下降梯度的數(shù)值，還可通過周期性用藥改為每日用藥以消除體內(nèi)雌激素的周期性變化進行治療。

　　如以上方法均無效，還可改變雌激素的劑型進行治療，具體順序是從結(jié)合雌激素、純雌二醇、合成雌激素到雌酮。另外，加用小劑量的雄激素對癥狀緩解也有一定作用[9]。