頭位難產(chǎn)雖然比較常見，但臨產(chǎn)前很難識(shí)別，主要特征是產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長(zhǎng)，如果處理不及時(shí)或延誤診斷會(huì)導(dǎo)致母、兒損傷，嚴(yán)重者會(huì)留下后遺癥甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡。頭位難產(chǎn)與很多因素相關(guān)，如產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒體重、產(chǎn)程中的監(jiān)測(cè)、醫(yī)護(hù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)和識(shí)別能力等，但是尚無(wú)哪項(xiàng)單一因素能可靠地預(yù)測(cè)難產(chǎn)。

　　頭位難產(chǎn)顧名思義是指以頭為先露的難產(chǎn)。發(fā)生率報(bào)道不一，根據(jù)凌蘿達(dá)報(bào)道發(fā)生率占分娩總數(shù)的12%。經(jīng)典的因素有產(chǎn)力異常(宮縮乏力)、骨盆異常、胎兒(胎兒異常、胎位異常和巨大胎兒)，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)程異常。

　　導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生通常不是由單一因素引起，可能為幾個(gè)因素相互影響的結(jié)果，頭盆不稱是頭位難產(chǎn)的一個(gè)常用術(shù)語(yǔ)，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱，從而阻礙宮頸的擴(kuò)張和胎頭下降，造成難產(chǎn)。

　　頭盆不稱又分為絕對(duì)的和相對(duì)的頭盆不稱，絕對(duì)頭盆不稱少見，一般在臨產(chǎn)前可以做出判斷，相對(duì)的頭盆不稱通常是由于產(chǎn)力不足或骨盆異常導(dǎo)致胎頭位置異常如持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾、高直位、額位和顏面位等，常常伴隨產(chǎn)程異常。

　　1995年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)曾提議把產(chǎn)程異常分為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢指宮頸擴(kuò)張速率或胎頭下降速率緩慢(初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h;;初產(chǎn)婦先露下降應(yīng)為1cm/h;經(jīng)產(chǎn)婦2cm/h)。

　　1、頭位難產(chǎn)的識(shí)別

　　頭位難產(chǎn)的診斷比較困難，因?yàn)楸仨毾茸C實(shí)胎位是否正常、宮縮是否合適、胎兒體重等。骨盆大小的差異，組織厚薄軟硬的差別，宮頸的條件以及胎兒大小等因素都會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展，而骨盆大小上的微細(xì)差別臨床上很難辨別，胎兒體重也很難精確估計(jì)。

　　因此，頭位難產(chǎn)常常是相對(duì)的，需要產(chǎn)程進(jìn)展到一定程度才能做出診斷。采用預(yù)防或干預(yù)措施雖可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生，但很難事先就得出結(jié)論。

　　人們通常認(rèn)為分娩過程是自然的，但這很不現(xiàn)實(shí)。分娩就像一本沒有打開的書，內(nèi)容不可能事先知道，分娩也是最難診斷的情況之一，只能在事后判定哪個(gè)是正常分娩，哪個(gè)是異常分娩，而錯(cuò)誤的診斷常會(huì)導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)奶幚?，只有時(shí)刻提高警惕才能有助于處理產(chǎn)程中出現(xiàn)的緊急情況。

　　1.1產(chǎn)前危險(xiǎn)因素的識(shí)別

　　產(chǎn)前檢查過程中要注意有些因素可能會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)，需要提高警惕。如：身材矮小的孕婦;骨骼異常(如骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病);陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤;胎兒過大;子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多;年齡過小(青少年和青春期前妊娠);異常先露等。

　　1.2產(chǎn)程中的識(shí)別

　　產(chǎn)程中除了要考慮產(chǎn)次、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒(體重、胎位、發(fā)育常)外，還要考慮宮內(nèi)感染、孕婦情緒等，這些均會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展。此外，對(duì)產(chǎn)婦的焦慮情緒缺乏關(guān)注、缺乏護(hù)理支持;過早入院待產(chǎn);缺乏監(jiān)測(cè);持續(xù)胎心監(jiān)護(hù);限制走動(dòng);硬膜外麻醉等，都會(huì)對(duì)產(chǎn)程造成影響，引起頭位產(chǎn)。遇到產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，要綜合分析，針對(duì)原因給予處理。

　　2、頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)和結(jié)局

　　主要表現(xiàn)為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張很慢，超過一定的時(shí)間沒有進(jìn)展。有時(shí)宮頸完全擴(kuò)張，但胎頭沒有下降，產(chǎn)程不能以最低速率即每小時(shí)1cm的進(jìn)度進(jìn)行，盡管有強(qiáng)烈的宮縮，但產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。

　　2.1臨床經(jīng)過

　　子宮收縮力異常，以繼發(fā)性宮縮乏力為常見，起初為宮縮逐漸變?nèi)?，最后子宮收縮停止。表現(xiàn)為潛伏期進(jìn)展慢，臨產(chǎn)后8h未能進(jìn)入活躍期，甚至潛伏期延長(zhǎng)，宮頸擴(kuò)張延緩或停滯，使得活躍期停滯或延長(zhǎng)。有的在宮口開全后，胎頭下降延緩或阻滯，造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，嚴(yán)重者子宮體變軟、下段拉長(zhǎng)，形成縮復(fù)環(huán)，甚至子宮破裂。

　　子宮破裂后，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動(dòng)過速，口渴，意識(shí)淡漠等表現(xiàn)。有時(shí)臨床醫(yī)師未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)存在，而鼓勵(lì)婦女向下用力，會(huì)造成外陰水腫、膀胱水腫、血尿等。

　　2.2產(chǎn)程延長(zhǎng)的結(jié)局

　　頭位難產(chǎn)主要表現(xiàn)是產(chǎn)程異常，無(wú)論是潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯或活躍期延長(zhǎng)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)還是胎頭下降延緩或停滯，如果處理不及時(shí)，都會(huì)使得手術(shù)產(chǎn)率增多，產(chǎn)婦感染機(jī)會(huì)增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率升高。嚴(yán)重者導(dǎo)致產(chǎn)褥期敗血癥，膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺，腎功能衰竭，貧血。

　　一旦發(fā)生子宮破裂需行修補(bǔ)或子宮切除術(shù)，甚至造成產(chǎn)婦死亡。胎兒則會(huì)出現(xiàn)胎兒窘迫，產(chǎn)傷，新生兒肺炎，缺血缺氧性腦病，顱內(nèi)出血，敗血癥，甚至死亡。

　　3、頭位難產(chǎn)的處理

　　產(chǎn)程出現(xiàn)異常，積極處理是預(yù)防難產(chǎn)的有效方法，如何判斷產(chǎn)程進(jìn)展是否正常，正確使用產(chǎn)程圖是關(guān)鍵。有些難產(chǎn)可能是觀察時(shí)限不夠，如果醫(yī)護(hù)人員能夠更耐心觀察和處理產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，而不是急于干預(yù)，往往能夠順利分娩。

　　3.1正確使用產(chǎn)程圖

　　產(chǎn)程圖是以一種簡(jiǎn)單的圖線顯示形式，記錄了產(chǎn)程的三個(gè)主要特點(diǎn)：胎兒情況、產(chǎn)程進(jìn)展和母親情況。由于產(chǎn)程的計(jì)算是從臨產(chǎn)開始，故產(chǎn)程圖上的“0”點(diǎn)是產(chǎn)程開始的時(shí)間(即規(guī)律宮縮出現(xiàn)的時(shí)間)。

　　正常情況下，臨產(chǎn)8h應(yīng)該進(jìn)入活躍期(即從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到宮口開3cm)，如果臨產(chǎn)已經(jīng)8h，還沒有進(jìn)入活躍期(即宮口未開到3cm)，要考慮有難產(chǎn)的危險(xiǎn)，應(yīng)該及時(shí)分析處理。進(jìn)入活躍期后，2h宮口沒有進(jìn)展或進(jìn)展速度每小時(shí)小于1.2cm，或?qū)m口有擴(kuò)大，但胎頭下降不足1cm，也要考慮存在頭位難產(chǎn)的可能性。

　　3.2使用產(chǎn)程圖的臨床意義

　　使用產(chǎn)程圖能夠判斷產(chǎn)程是否正常，如有異常發(fā)生在何處?潛伏期還是活躍期;宮頸口擴(kuò)張異常，還是胎頭下降異常;下降延緩還是停滯。了解宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況、胎兒情況和母親的情況。正確的觀察和記錄，以便正確解釋病情和處理，最終獲得一個(gè)良好的母兒結(jié)局。

　　應(yīng)用產(chǎn)程圖使醫(yī)生注意力集中在需要處理的問題上或及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)異常產(chǎn)婦到能夠提供干預(yù)處理的醫(yī)院。產(chǎn)程中通過定期檢查，繪制產(chǎn)程圖，把正常進(jìn)展和異常進(jìn)展的產(chǎn)程區(qū)別開來(lái)，對(duì)需要的產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，提高了針對(duì)性。處理及時(shí)，可以減少產(chǎn)程延長(zhǎng)，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展不滿意者有利于分析原因。

　　3.3產(chǎn)程異常的處理

　　潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口開大3cm，正常情況下平均每2—3h擴(kuò)張1cm，約需8h，最大時(shí)限16h，超過16h為潛伏期延長(zhǎng)。如遇潛伏期異常，其處理原則是使用鎮(zhèn)靜劑和宮縮劑，以及人工破膜術(shù)等。如仍無(wú)進(jìn)展，則需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　如果在基層醫(yī)院，對(duì)潛伏期住院的產(chǎn)婦應(yīng)4h重復(fù)評(píng)價(jià)一次，沒有進(jìn)展，分析原因，從產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三方面著手。8h還沒有進(jìn)展，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。如果合并胎膜早破或有感染跡象或產(chǎn)婦存在高危因素，直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

　　在縣級(jí)以上醫(yī)院的住院產(chǎn)婦，每4h重復(fù)評(píng)價(jià)，沒有進(jìn)展，可行人工破膜術(shù)(如存在HIV/AIDS感染，因?yàn)槿斯て颇た稍黾硬《?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/yuer/' target='_blank'>母嬰傳播的機(jī)會(huì)，所以，不建議采用此方法加速產(chǎn)程)，除外頭盆不稱后可小劑量點(diǎn)滴縮宮素加速產(chǎn)程進(jìn)展。

　　活躍期停滯或延長(zhǎng)的處理原則：首先進(jìn)行陰道檢查，排除異常先露和頭盆不稱(如胎頭下降失敗，變形增加等)，以及胎兒窘迫，如果存在這些因素，則行剖宮產(chǎn)。

　　如無(wú)頭盆不稱，對(duì)不能耐受產(chǎn)時(shí)疼痛者可先采取鎮(zhèn)痛措施，同時(shí)，可行人工破膜，然后點(diǎn)滴縮宮素，從小劑量、低濃度開始，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展者則行剖宮產(chǎn)。對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程處理要更加謹(jǐn)慎，避免盲目使用縮宮素，因會(huì)造成子宮破裂。如果懷疑頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　對(duì)胎頭下降緩慢，胎頭位置異常者，產(chǎn)婦會(huì)自覺肛門墜脹及排便感，并過早使用腹壓，要警惕這些產(chǎn)婦難產(chǎn)的危險(xiǎn)。對(duì)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯者，應(yīng)及時(shí)行陰道檢查，先露在坐骨棘下3cm或更低，胎頭位置不正者可手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，等待自然分娩或陰道助產(chǎn)。

　　胎頭位置高，助產(chǎn)困難者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對(duì)先露位置較高，旋轉(zhuǎn)困難，又存在宮縮乏力，除外頭盆不稱后，可慎用縮官素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，如無(wú)進(jìn)展，則需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎兒耳朵，估計(jì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)存在困難，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)，并注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。

　　4、近年國(guó)外對(duì)產(chǎn)程的研究進(jìn)展

　　產(chǎn)程的處理與剖宮產(chǎn)率明顯相關(guān)，難產(chǎn)是剖宮產(chǎn)的常見手術(shù)指征之一，占初次剖宮產(chǎn)的1/3左右。為防止難產(chǎn)與隨之而來(lái)的剖宮產(chǎn)，醫(yī)護(hù)人員需要更耐心地處理產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，什么樣的產(chǎn)程屬于異常產(chǎn)程?依據(jù)是什么?

　　目前國(guó)內(nèi)對(duì)產(chǎn)程的處理依據(jù)是1955年Friedman制定的產(chǎn)程曲線圖，初產(chǎn)婦潛伏期為8.6h，上限20.6h，活躍期4.9h，上限11.7h，潛伏期與活躍期分界在3～4cm之間，50年來(lái)一直延用至今。

　　活躍期是指宮口擴(kuò)張3cm以上至宮口開全，分為加速期、最大加速期和減速期。正常情況下活躍期進(jìn)展約需4h，最大時(shí)限8h。而這些年來(lái)初產(chǎn)婦的平均分娩年齡不斷在增大、孕前體重指數(shù)和孕期體重增長(zhǎng)也在增加、新生兒平均出生體重與以前相比也有所增加，上述因素均會(huì)對(duì)產(chǎn)程的進(jìn)展以及恰當(dāng)處理存在一定的影響。

　　4.1國(guó)外產(chǎn)程變化的研究

　　威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)第23版中提到產(chǎn)程的變化：潛伏期延長(zhǎng)了，活躍期加速在宮口4～5cm以后。2002年Zhang等對(duì)足月、單胎、頭位、自然臨產(chǎn)、正常出生體重的1162例初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：宮口從4cm到10cm需要5.5h，且無(wú)減速期。近期他們的兩個(gè)大樣本研究，分別是1959-1966年26838例和2002-2008年62415例產(chǎn)婦，選擇的也是單胎、足月活嬰、自然臨產(chǎn)、頭先露、陰道分娩、結(jié)局正常者，結(jié)果表明：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大6cm之前，進(jìn)展相似。

　　初產(chǎn)婦宮口開大6cm之前，進(jìn)展較慢者仍能陰道分娩，且妊娠結(jié)局正常。官口開大6cm之后，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦進(jìn)展快，經(jīng)產(chǎn)婦的活躍期從宮口擴(kuò)張到5cm開始，初產(chǎn)婦的活躍期在5.5cm以后，經(jīng)產(chǎn)婦的潛伏期與活躍期之間的區(qū)別較初產(chǎn)婦明顯，其進(jìn)入活躍期曲線更陡峭，初產(chǎn)婦無(wú)明顯活躍期分界線。這些均與國(guó)內(nèi)使用的產(chǎn)程異常概念不同，對(duì)頭位難產(chǎn)處理的影響值得關(guān)注。

　　4.2難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的關(guān)系

　　剖宮產(chǎn)指征復(fù)雜，可以是單因素，也可以是多因素混在一起，且與孕婦的年齡、體重指數(shù)(BMI)、胎兒大小、產(chǎn)程的觀察，和及時(shí)準(zhǔn)確的判斷密切相關(guān)，難產(chǎn)僅是其中之一。

　　目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)程異常處理的主要階段是在活躍期：即進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2h以上，診斷為活躍期停滯。超過8h，診斷為活躍期延長(zhǎng)。如果改變國(guó)內(nèi)的產(chǎn)程異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，借鑒國(guó)外的研究結(jié)果，對(duì)母兒有何影響需要進(jìn)行研究。

　　如果母、兒狀態(tài)良好，像國(guó)外研究的那樣以宮口開大6cm作為活躍期的開始，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張?jiān)?cm之前，4h無(wú)進(jìn)展可能仍正常，那么以2h為界診斷產(chǎn)程停滯可能太短，在宮口擴(kuò)張6cm之前允許觀察的時(shí)間長(zhǎng)一些，是否增加陰道分娩的機(jī)會(huì)，降低初次剖宮產(chǎn)率值得探討。