中醫(yī)治病講究“急則治標(biāo)，緩則治本”，治外感咳嗽，尤其能體會(huì)到這一點(diǎn)。夏老師從“宣、清、潤(rùn)”三法來(lái)談外感咳嗽的治療，另結(jié)合臨床見解講述夾內(nèi)傷之案例，文章條理清晰，可為臨床辨證用藥提供參考。

次第三法宣清潤(rùn)能識(shí)夾雜方應(yīng)機(jī)

咳嗽有外感與內(nèi)傷之分，而治療尤當(dāng)以前者為急務(wù)。因外感不治，延久必致內(nèi)傷，內(nèi)傷復(fù)外感，又會(huì)加重病情，故醫(yī)者決不能輕視之。余治外感咳嗽每注意三個(gè)環(huán)節(jié)：曰宣，曰清，曰潤(rùn)。茲略述之：

宣

宣即宣發(fā)、宣通、宣散之意。肺位最高，司呼吸，主一身之氣；又肺主宣發(fā)，外合皮毛。風(fēng)邪外襲，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣不宣，郁而不利，而為咳嗽、咯痰不爽、胸悶、惡風(fēng)寒、發(fā)熱、鼻塞流涕等癥。

治當(dāng)宣肺，其理有二：一是運(yùn)用輕苦微辛的藥物以宣通肺氣，而復(fù)肅降功能；二是采用具有疏解作用的藥物以祛風(fēng)發(fā)汗，宣通肌表之氣。宣肺的藥物，余最常用杏仁、桔梗、前胡三味。杏仁苦泄宣滯，降氣止咳，桔梗開提肺氣、祛痰，前胡既能下氣消痰，又能解散風(fēng)熱，三藥合用，與理恰合。若見風(fēng)寒加蘇葉、荊芥；風(fēng)熱加銀、翹、桑、菊；暑風(fēng)加苡仁、佩蘭、荷葉、青蒿。

凡取宣法，用藥當(dāng)靈動(dòng)輕清，最忌沉寒苦降或酸斂。陸定圃《冷廬醫(yī)話》說(shuō)：“用藥最忌夾雜，一方中有一二味即難見功。······陳姓病溫，壯熱無(wú)汗，七日不食，口渴、胸痞、咳嗽、頭痛、脈數(shù)右甚于左，杭醫(yī)定方用連翹、瓜蔞、牛蒡子、冬桑葉、苦杏仁、黑山梔、象貝、竹葉、蘆根，藥皆中病，惜多羚羊角、枳殼二味，服1劑，病不減，胸口悶，熱轉(zhuǎn)甚。求余診治。余為去羚羊角、枳殼，加淡豆豉、薄荷，服1劑，汗出遍體，即身涼能食。”陸氏確有慧眼也。

宣法并不拘泥于咳嗽初起，即使病程多日，只要癥見咳嗽不爽，胸悶，咽部紅或腫，鼻竅不利者，亦應(yīng)側(cè)重于宣。并觀其里熱程度之輕重，于宣肺中酌進(jìn)微苦清泄，如黑山梔、淡芩等，也有肺津耗傷而見上述癥狀者，宜于潤(rùn)肺方中佐入微辛宣肺，如大力子、桔梗等。如兼見舌苔黃白較厚的，用百部開肺最佳，前人有宣肺不任麻黃，可以百部代之。

清

清即清熱化痰理肺之意。外邪不解，入里化熱，煉液為痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，可見咳而易汗，或寐汗甚多，頗似盜汗；痰咯稠粘或黃濃，脈滑右手較甚，舌苔黃。由于氣熱內(nèi)蒸，迫津外出，故汗出。若判為表虛自汗或陰虛盜汗皆誤。徒以玉屏風(fēng)散固表益氣，反致邪固難去；當(dāng)歸六黃湯大苦大寒，投之則藥過(guò)病所。

另外，汗多者宣肺藥亦當(dāng)慎用，防耗散肺氣肺陰。余臨證每選葦莖湯去桃仁，加南沙參、知母、貝母、黃芩，用之平穩(wěn)有效。葦莖湯原治肺癰，方中蘆根甘寒，善清肺胃之熱。

張錫純氏說(shuō)：“其性涼，能清肺熱，中空能理肺氣，而又味甘多液，更善清養(yǎng)肺陰。”冬瓜子甘寒清熱滑痰，苡仁上清肺熱，下理脾濕，正是清肺家滾熱之妙方。知母配貝母，名二母散，原治肺癆有熱，取知母滋腎清肺，貝母化痰瀉肺，但這里是取知母清肺胃之氣熱。南沙參潤(rùn)肺而化痰熱，黃芩善清上焦，為余所喜用。氣熱甚、口渴，加天花粉；咳逆甚、胸悶，加枇杷葉、桑皮。

潤(rùn)

肺為嬌臟，喜清潤(rùn)，凡邪去大半，而咳嗽不止者或體虛久咳者，宜采用性質(zhì)和潤(rùn)之品。若肺津耗傷，內(nèi)熱干咳，口干少食，便艱，舌光者，宜甘涼濡潤(rùn)，如葉氏養(yǎng)胃湯，甚則喻氏清燥救肺湯。

還有一種久咳，痰吐色白不多，胸悶氣逆而舌苔黃白，捫之難去，質(zhì)地稍糙者，多為肺失清潤(rùn)，氣逆不下，余震滯留氣道之故。此時(shí)甘涼則助痰，溫燥則助熱，當(dāng)以溫潤(rùn)下氣法，如百部、紫菀、款冬花、炙蘇子、杏仁、枳殼、二陳湯等。

《本草正義》謂紫菀“柔潤(rùn)有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通窒滯”，款冬花常與紫菀為伍，蜜炙之后更為柔潤(rùn)；百部潤(rùn)而止咳，蘇子潤(rùn)而下氣，《本經(jīng)逢原》說(shuō)：“諸香皆燥，惟蘇子獨(dú)潤(rùn)······性能下氣，故胸膈不利者宜之······為除喘定嗽，消痰順氣的良劑。”

夾雜內(nèi)傷

對(duì)于一般外感咳嗽來(lái)說(shuō)，治療時(shí)掌握上述三個(gè)環(huán)節(jié)并不困難。但臨證如遇臟氣偏盛偏衰之人，其外感咳嗽每次雜內(nèi)傷病機(jī)，應(yīng)當(dāng)加以識(shí)別。

1、夾氣火

凡素陰虛肝旺，或情志久郁化火者，其咳嗽多兼氣火為患。證見嗆咳痰少，胸悶氣逆，咽喉不利，咳而面紅，或心中嘈雜，或咯血鮮紅，脈多弦勁。

氣火源于肝，其病理特性為善升逆，善劫陰動(dòng)血。氣火犯肺，清肅之令不行，胸中清曠之區(qū)遂為混沌，故胸悶氣逆，咽喉不利；氣火灼傷營(yíng)絡(luò)，故咯血鮮紅咳而面紅，嘈雜，脈弦勁，乃為氣火拂動(dòng)之象。其治法可分二類：

一是泄火寧肺，如舌紅苔黃，脈弦勁者，重用苦寒清火，藥如川連、知母、黑梔、丹皮，胸脅脹痛加沉香、枳殼。黃連雖長(zhǎng)于療中焦?jié)駸?，然亦能平臟器之實(shí)火，《韓氏醫(yī)通》說(shuō)：“火分之病，黃連為主。”肝經(jīng)之氣火鴟張者，非黃連之苦不能泄降，配知母寒潤(rùn)，燥性亦減，余經(jīng)常使用，未見黃連有苦燥之弊。且知母性沉降，治夜咳、劇咳甚佳。

二是潤(rùn)肺平肝，肺津灼傷，肝經(jīng)氣火不靖，伴見頭痛、寐則驚惕、口干、苔薄白或舌紅少苔者，當(dāng)選用黛蛤散、旋覆花、杏仁、瓜蔞、枳売、桑皮、白蒺藜及南沙參、川石斛、石決明、丹皮等。氣火咳嗽，用藥避免升提辛香之藥，桔梗尤忌。

2、夾痰飲

素有痰飲之人復(fù)感風(fēng)寒，除風(fēng)寒表證外，每多伴胸脘作悶，痰多而稀，苔白滑等證，可于溫宣方中加二陳湯、川樸。

豪飲之體雖火郁在內(nèi)，其舌苔未必黃燥，口干也不甚明顯。正如《濕熱病篇》所謂“痰飲之體，雖熱勢(shì)鴟張，而苔仍厚滑。”當(dāng)細(xì)審其脈，或弦細(xì)有力，或浮盛而滑。

其次，痰吐雖多，質(zhì)稠而咯之不爽，不若寒飲之清稀如水、如唾，沃之即出。痰飲之體外感，最易纏綿難愈，善后之治又當(dāng)兼顧健脾燥濕，如香砂六君之類每可應(yīng)用。

3、夾腎虛

腎氣素虧之質(zhì)，偶一不慎，寒邪直中虛處，則邪機(jī)深伏不易外達(dá)，可見畏寒發(fā)熱，渴喜熱飲，咳嗽音啞，咽痛，面色淡紅，腰痛如折，苔白厚膩，脈沉緊等?？赏堵楦郊?xì)辛湯，從太陽(yáng)少陰兩經(jīng)治。待陽(yáng)氣一振，內(nèi)伏之邪托而外達(dá)，得微汗而肌表漸松，肺氣亦可宣暢。

若素體腎精虧損，虛陽(yáng)易浮者，復(fù)受外邪干擾，常可見不發(fā)熱而脈數(shù)，但按之無(wú)力；心中懊惱或胸內(nèi)躁熱；頭暈耳鳴，夜寐多夢(mèng)或失寐；咳而晚汗；腹有動(dòng)氣筑筑；腰酸；舌尖部雖紅，而根苔黃白。臨證見此等證，雖伴肺衛(wèi)癥狀，也不宜用荊、防、桔梗、前胡等辛散宣肺藥，用之反使虛陽(yáng)不靖，心中煩擾不安。治療可用桂枝加龍骨牡蠣湯加玄精石、石決明、丹皮、茯神。

玄精石一味，不特滋陰降火，更有納氣之功。待沖逆平，虛陽(yáng)靖，咳嗽氣逆自然復(fù)。若上述諸證兼見小便黃混，遺精，下腹部脹滿，咽紅者，為腎虛沖逆而相火內(nèi)動(dòng)，當(dāng)合滋腎丸。以肉桂溫腎陽(yáng)，展氣化，引火歸源；知柏堅(jiān)陰瀉火，除腎中邪熱，從而協(xié)調(diào)腎中陰陽(yáng)。治腎虛之用桂，當(dāng)注意用量。桂枝以苔薄舌紅者用2g，苔厚者可用至3g，多用恐有辛散的副作用。肉桂則當(dāng)以肉質(zhì)厚而多油者為佳。

總的來(lái)說(shuō)，宣是針對(duì)肺氣郁閉而言的，重在郁字；清是針對(duì)肺熱而言的，重在熱字；而潤(rùn)則是從肺為嬌臟的生理特性——喜潤(rùn)惡燥推闡而來(lái)的，對(duì)體虛與久咳患者，宜注意此法。

至于夾氣火、夾痰飲、夾腎虛的治療，不重在宣肺，而重在寧肺，所以宣肺止咳藥，不能妄投。大凡咳嗽，多少兼有痰，不論何證，都可酌情選用一些理肺化痰之品，如橘紅、貝母、瓜蔞皮、郁金等。